“以藥養(yǎng)醫(yī)”的因與果

美國藥品銷售利益分配是“以藥養(yǎng)研”模式,，而中國經(jīng)由醫(yī)藥代表，將藥品利潤通過回扣方式轉(zhuǎn)移給醫(yī)生,，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的分配模式,。

美國模式：以藥養(yǎng)研

2016年美國大選之際，美國Mylan公司生產(chǎn)的腎上腺素注射器EpiPen的價格暴漲事件引發(fā)美國國內(nèi)民眾激烈反彈,。雖然比EpiPen價格高昂的藥品比比皆是,，但向來不支持政府插手藥品價格事務(wù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家們?nèi)哉J為EpiPen是個特例：因其公司Mylan并沒有為之投入相應(yīng)的研發(fā)費用,，而是由于早年購買了專利并缺乏市場競爭導(dǎo)致高定價，是一個政府應(yīng)當干預(yù)的壟斷問題,。

其中潛在的邏輯是：專利藥物因其高額的研發(fā)費用導(dǎo)致的高額定價是合理的,，而通用名藥物（也稱非專利藥物）因為不存在研發(fā)費用問題不能享有高定價的權(quán)利。因此,，EpiPen事件的討論焦點一度聚焦于其專利期限與是否應(yīng)當被劃歸為通用名藥物的議題,。

同樣是對高昂藥價的反應(yīng)，中國的焦點在于社會對醫(yī)生收受藥品回扣的異議,。不同的反應(yīng)凸顯兩國迥異的藥品流通過程中的利益分配格局：美國的藥品流通環(huán)節(jié)較為簡單,，制藥企業(yè)獲得藥品銷售收入的70%以上（NACDA， 2004）,，批發(fā)商與零售業(yè)分享剩余銷售收入,，而中國的藥品流通模式被比喻為“橄欖球”型，途經(jīng)多層代理商,、批發(fā)商到醫(yī)院與藥店,，制藥企業(yè)與消費者獲得利益最少。

由此可見,，美國的藥品銷售利益分配是“以藥養(yǎng)研”的模式,，而中國經(jīng)由醫(yī)藥代表的作用，將藥品利潤通過回扣的方式轉(zhuǎn)移給醫(yī)生,，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的分配模式,。“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直被認為是中國醫(yī)療衛(wèi)生市場化的苦果之一，本文將從供求兩方面淺析該現(xiàn)象的成因與其對制藥業(yè)發(fā)展的危害,。

中國模式：回扣供給

產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理,、低水平重復(fù)建設(shè)的問題普遍存在于我國的制造業(yè)，也是我國制藥工業(yè)的弊病之一,。雖然新建的制藥企業(yè)連年增多,，醫(yī)藥工業(yè)的總產(chǎn)值也逐年上漲，但整個行業(yè)的盈利能力卻沒有隨之增長,。

以化學(xué)原料藥工業(yè)為例,，2004、2005,、2006年全國的企業(yè)數(shù)量分別為822個,、922個、1077個,，對應(yīng)的現(xiàn)價工業(yè)總產(chǎn)值分別為8709566萬元,、11627720萬元、13481435萬元，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,，但銷售利潤率卻分別為21.60%,、20.64%、18.33%,，呈現(xiàn)逐年下降的趨勢,。

大量產(chǎn)品趨同的企業(yè)與較低的盈利能力使得制藥業(yè)供求失衡，進而誘發(fā)市場惡性競爭,，制藥企業(yè)通過給予醫(yī)生回扣的方式推廣藥品銷售,。改革開放之初，首批進入中國大陸的制藥企業(yè)引入醫(yī)藥代表制度,，通過為醫(yī)生提供學(xué)術(shù)服務(wù)的方式進行品牌推廣,。經(jīng)過十年"文革"，當時的很多醫(yī)療從業(yè)人員并不具備足夠的臨床醫(yī)學(xué)知識,，中國的醫(yī)療水平在長期封閉的環(huán)境中與國際主流醫(yī)院相距甚遠,。

最早的一批醫(yī)藥代表在品牌推廣的過程中推進了中國醫(yī)療知識的更新與傳播。然而在1990年代末,，大量本土藥企進入市場,，醫(yī)藥代表制度發(fā)生了根本變化。與外資藥企不同,，本土藥企生產(chǎn)的藥物和醫(yī)療器械多是仿制國外的產(chǎn)品,，自主研發(fā)能力的缺乏導(dǎo)致本土藥企在品牌推廣中很難憑借學(xué)術(shù)基礎(chǔ)獲得醫(yī)生的認可，本土藥企的醫(yī)藥代表開始通過給予醫(yī)院和醫(yī)生現(xiàn)金提成的方式推廣藥品,。

外資藥企在這種競爭壓力之下也逐漸改變了原有的推廣制度,，也開始使用現(xiàn)金提成推廣藥品銷售，給予醫(yī)院和醫(yī)生現(xiàn)金提成已成為目前制藥業(yè)市場營銷的普遍規(guī)則,。

回扣需求：醫(yī)生待遇低

改革開放之后,，中國的醫(yī)療制度改革以市場化為導(dǎo)向，公立醫(yī)院從政府獲得的財政補貼有限,，日常經(jīng)營自負盈虧,。另一方面，政府通過醫(yī)療行政定價機制在公立醫(yī)院人為地實行遠低于市場價格的醫(yī)療服務(wù)價格,。

雖然按照中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制,，公立醫(yī)院的政策性虧損可以通過財政撥款獲得補償，但在實際操作中由于地方政府財政預(yù)算中醫(yī)療衛(wèi)生投入普遍偏低并在一些地區(qū)有持續(xù)下降趨勢,，大多數(shù)公立醫(yī)院也要為政策性虧損自謀出路,。在缺乏財政補助與低廉的行政定價之下，國家規(guī)定醫(yī)院可以通過藥品銷售獲得不超過15%的提成獲得補償性收入,，形成了醫(yī)院收取藥品銷售現(xiàn)金提成的需求,。

在這種醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生的工資性收入與其職業(yè)風(fēng)險極為不稱,。醫(yī)療行業(yè)是風(fēng)險度較高的行業(yè),，但醫(yī)生的收入遠不如同級別其他行業(yè)的工資水平。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的2015年城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員分行業(yè)年平均工資數(shù)據(jù)顯示,，衛(wèi)生和社會工作就業(yè)人員年平均工資排名第7位,，遠低于金融、軟件,、科研,、能源生產(chǎn)供應(yīng)等行業(yè)的工資水平。

在這種情況下,，醫(yī)生可以利用“醫(yī)療服務(wù)”和“藥品”為互補品的便利,，使用“處方”與藥品打包銷售，從而獲得醫(yī)藥代表給予的藥品銷售現(xiàn)金提成,。因此,，高藥價問題可以被看做是對行政規(guī)定的過低的醫(yī)療服務(wù)收費的一種變相補償。

回扣惡果：制藥業(yè)利益分配低

制藥業(yè)是技術(shù)密集型產(chǎn)業(yè),，是制造業(yè)中對研發(fā)能力與投入要求最高的行業(yè)之一,。新藥的研發(fā)需要長期、大量的資金與人力資源的投入,，并且單位投入產(chǎn)出周期長,，需要制藥企業(yè)強大的盈利能力支撐研發(fā)投入。中國自改革開放以來,，本土的制藥企業(yè)多采用模仿創(chuàng)新的發(fā)展模式,，生產(chǎn)的大多是同質(zhì)化嚴重、市場供給過剩的低端藥品,，市場的惡性競爭導(dǎo)致其盈利能力偏低,，缺乏研發(fā)投入的資金支持。

2010年中國的研發(fā)投入僅占制藥業(yè)總產(chǎn)值的1.7%,，英,、美、日三國均在15%以上,，印度和巴西也分別有6.7%和4.5%,，發(fā)達國家企業(yè)制藥業(yè)研發(fā)投入占銷售額15%~25%，而中國的制藥企業(yè)大多不足5%（郭春麗,，2013）,。這樣的投入力度難以研發(fā)出有市場競爭力的專利藥，只能依靠仿制藥薄利多銷以供生存,。在這樣的利益分配格局中,，本土制藥企業(yè)的發(fā)展淪入一個難以突破的惡性循環(huán)。

（作者系華南理工大學(xué)公共政策研究院（微信ID：IPP-REVIEW）研究助理，經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載）