|
《病機(jī)匯論·陸序》：“醫(yī)者道慣三才,，必明乎先天后天之理，陰陽(yáng)變化,，與夫賦稟清濁,，人事進(jìn)退，古今強(qiáng)弱,，分?jǐn)?shù)九土高下燥濕之異,，而后可以究其變，而不窮于法,。若僅襲師說(shuō),，睹形似求去病也遠(yuǎn)矣！……治病之道,，不知方者固非,，執(zhí)古方者亦非,，其機(jī)至神，不可執(zhí)直,，與禪機(jī)相合,，以圓通無(wú)礙為妙諦?！瞬豢梢詿o(wú)學(xué),，尤不可以無(wú)悟也。夫理非學(xué)不精,，機(jī)非悟不活,，唯博極群書，融會(huì)貫通,，如蜜之成,，包諸所有，亦復(fù)真諸所有,，隨機(jī)印合,，神妙莫測(cè)，如是而后為真學(xué),，如是而后化為神,。” 中醫(yī)學(xué)理論以活生生的人為客觀,，建立在多維時(shí)空動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)性的生命基礎(chǔ)之上,，把生命看成是天地氣交的生命，把人看成是天人相應(yīng)的人,，辨證論治是中醫(yī)理論運(yùn)用到實(shí)踐中去的基本途徑,，同樣以活生生的人為實(shí)際對(duì)象，以動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)性的多維時(shí)空為客觀基礎(chǔ),。辨證論治面對(duì)的是活生生的人,，每一個(gè)人都有著自己的生命特殊性，“隨證治之”的臨床決策,，存在因人制宜的隨機(jī)性,。如婦女多生氣，肝易郁也,，故勿忘肝氣之條達(dá),，當(dāng)疏肝則需疏肝；女子以血為本,，血脈容易失和,，故要注意血脈之虛實(shí)，或活之、或補(bǔ)之,。老人易滯,，經(jīng)絡(luò)血脈不暢，故補(bǔ)勿忘其通,；小兒易積,，神氣稚弱，易寒易熱,，故和神氣,、消積滯，寒溫要適可而止,。電腦手機(jī)控者,，督脈、太陽(yáng)經(jīng)氣易傷,，或風(fēng)入而阻滯,，或精虧而腎弱，脊柱病也,，故當(dāng)通陽(yáng)氣以疏風(fēng),，溫督補(bǔ)精以強(qiáng)脊。好飲酒者,，濕熱積于肝脾,，元?dú)庖滋摚食凉駸岙?dāng)佐益氣,；好喝飲料者,，痰濁內(nèi)生于肌腠，而成肥胖,，皆阻滯經(jīng)絡(luò)血脈,，故化痰濕應(yīng)佐活絡(luò)。 辨證論治沒(méi)有一成不變的證候標(biāo)準(zhǔn),，也沒(méi)有一成不變的治法方藥。舉個(gè)例子吧,。有段時(shí)間流傳很火的一句話：“早吃生姜如參湯,，晚吃生姜似砒霜”，理論上頭頭是道,，但在每一個(gè)活生生的人,，就不一定正確了?；钌娜说捏w質(zhì)稟賦有寒熱之偏,，疾病有陰陽(yáng)之分，脫離活生生的人，孤立地根據(jù)生姜的性能,，機(jī)械地按早晚而分為“參湯”和“砒霜”,，是很不科學(xué)的。生姜調(diào)料幾乎家家在用,，若作為保健和治病,，那就因人而異、因病而異了,，絕不能把用早晚時(shí)間絕對(duì)化,。如果把早晚的時(shí)間，作為吃姜的標(biāo)準(zhǔn),，那么,，冬天無(wú)論早晚是不是都“吃生姜似砒霜”呢？因應(yīng)自然時(shí)空的生長(zhǎng)收藏的生命活動(dòng),，春天猶如一天的早上,，陽(yáng)氣生發(fā)，冬天猶如同一天的晚上,，陽(yáng)氣潛藏,，把時(shí)間絕對(duì)化，冬天也就不能吃姜了,。 《霍亂論》：“凡一病有一病之宜忌,，先議病后議藥，中病即是良藥,。故投之而當(dāng),，硝黃即是補(bǔ)藥；投而不當(dāng),，參朮即是毒藥”,。病機(jī)不同、體質(zhì)不同,，生姜宜忌不同,。該不該吃姜，不是時(shí)間決定的,，而是活生生的人的陰陽(yáng)寒熱的體質(zhì)和病機(jī)決定的,。體寒之軀，性寒之證,，只要用之得當(dāng),，無(wú)論早晚、冬夏,，吃姜都如“參湯”,，若熱性之軀，性熱之證，無(wú)論早晚,、春秋,，吃姜都是“砒霜”。從具體的人出發(fā),，以體質(zhì)和證候病機(jī)為依據(jù),，該吃姜?jiǎng)t吃姜，不該吃姜?jiǎng)t不吃姜,，這就是圓機(jī)活法,。不論體質(zhì)之寒熱，不分證候病機(jī)之陰陽(yáng),，以為早吃生姜就如參湯,，晚吃生姜就似砒霜，就可能不是養(yǎng)生治病,，而是傷生害命了,。 中醫(yī)數(shù)千年，有無(wú)數(shù)行之有效的處方,，為什么許多疾病的療效還是不盡人意,？方藥是死的，而人是活的,，用死方治活人的病,，沒(méi)有圓機(jī)活法療效很差。圓機(jī)活法本質(zhì)上就是一個(gè)用的問(wèn)題,，把用的問(wèn)題解決了,，臨床療效才能提高。辨證論治用方,，不按照癥狀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)號(hào)入座,，而是根據(jù)“觀其脈證，知犯何逆”的臨床證候“隨證治之”,。方藥是治病的工具,，在技術(shù)高超的人手里，可有事半功倍之效,，在不懂辨證論治的人手里,，效果就很差，還可能發(fā)生表里虛實(shí)之相反,，傷害無(wú)辜后患無(wú)窮,。 辨證論治的臨床模式,，強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是,，從理論到臨床，要以就診病人的生命客觀為依據(jù)，以“辨癥求機(jī)”形成的證候病機(jī)為目標(biāo),。圓機(jī)活法不是無(wú)原則,、無(wú)規(guī)范地隨心所欲，醫(yī)生的臨床思維必須服從病機(jī)邏輯規(guī)范,，在中醫(yī)藥理論框架內(nèi),，遵循理、法,、方,、藥、護(hù)的病機(jī)對(duì)應(yīng)原則,，該吃姜,，無(wú)論早晚都是“參湯”，不該吃,，無(wú)論早晚都是“砒霜”,。姜是“參湯”還是“砒霜”，取決于體質(zhì)稟賦,，取決于證候病機(jī)性質(zhì),，關(guān)鍵在“適”與“不適”。 臨床的證候病機(jī),，與就診病人所在的自然環(huán)境,、文化環(huán)境及其生活習(xí)慣有關(guān)。生活環(huán)境是多樣的,，自然環(huán)境是變化的,，飲食起居是不同的，只有根據(jù)就診病人的生命實(shí)際來(lái)決定治法方藥,，才合乎多維聯(lián)系的自然客觀,。運(yùn)用過(guò)去的方藥治療今天的疾病，不管是經(jīng)方還是時(shí)方,，或自己的經(jīng)驗(yàn)方,，都必須遵循“隨證治之”原則，該用原方就用原方,，該加減就加減,，皆以病機(jī)為準(zhǔn)繩。 圓機(jī)活法是中醫(yī)藥理論規(guī)范下的圓機(jī)活法,，是以證候病機(jī)為對(duì)應(yīng)的圓機(jī)活法,，不是隨心所欲的圓機(jī)活法！以病邪之內(nèi)外,，氣血之寒熱,，病勢(shì)之傳變等病機(jī)為目標(biāo),，四氣五味、升降浮沉等方藥性味為指南,，隨臨床證候病機(jī)性質(zhì)立法,、處方、用藥,，就是圓機(jī)活法,。癥狀不是“隨證治之”的目標(biāo)，“病”也不是“隨證治之”的目標(biāo),，只有“證”才是“隨證治之”的目標(biāo),。“證”有表里寒熱,、氣血虛實(shí),，藥有寒熱溫涼、升降浮沉,，方藥之性味對(duì)應(yīng)證候之病機(jī),，是圓機(jī)活法的臨床原則。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有藥物氣味病機(jī)效應(yīng)的基本規(guī)范：“陰味出下竅,，陽(yáng)氣出上竅,。味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng),。氣厚者為陽(yáng),，薄為陽(yáng)之陰。味厚則泄,，薄則通,。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱,。壯火之氣衰,，少火之氣壯。壯火食氣,，氣食少火,。壯火散氣，少火生氣,。氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng),，酸苦涌泄為陰?！毙廖抖嗌⒍嗌?，苦味多寒多沉，甘味多補(bǔ)多緩,，酸味多收多斂,，咸味多滋多降,。在這里舉例談?wù)劮剿幣c病機(jī)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。 羌活,、獨(dú)活、防風(fēng)散肌表風(fēng)寒,，銀花,、連翹、薄荷疏上焦風(fēng)熱,；胃中積滯,，焦麥芽、焦山楂,、焦神曲消之,；積在腸，大黃,、檳榔,、枳實(shí)下之。氣虛者黨參,、黃芪補(bǔ)之,，氣郁者制香附、烏藥行之,，血虛加當(dāng)歸,、白芍養(yǎng)之，血瘀用紅花,、桃仁活之,。肝郁用柴胡、青皮,，脾郁用木香,、菖蒲，腎郁用澤瀉,、豬苓,，肺郁用麻黃、杏仁,，心郁用丹參,、檀香。風(fēng)痰用制南星,、白附子,，濕痰用半夏、蒼術(shù),，燥痰用川貝,、天花粉,，熱痰用青黛、海蛤殼,。病在下者,，久病則莫忘其升，如癃閉用桔梗提壺揭蓋,；病在上者,，久病莫忘其降，如膀胱咳而用春澤湯（豬苓,，白術(shù),，澤瀉，桂枝,，人參,，茯苓）。 通經(jīng)絡(luò)以豨簽草,、威靈仙,，活血脈用紅花、雞血藤,。柴胡,、升麻、桔梗升也,，枳實(shí),、沉香、檳榔降也,。羌活,、獨(dú)活、麻黃走表,，熟地,、山藥、白術(shù)守中,，宣肺宜麻黃,、杏仁，納氣用五味子,、山茱萸,。火逆氣逆者當(dāng)降當(dāng)泄,，黃柏,、大黃、沉香,；氣陷不升者當(dāng)升當(dāng)補(bǔ),，黃芪,、升麻、柴胡,。養(yǎng)肝益脾勿忘疏泄,，則逍遙散之君柴胡；養(yǎng)陰復(fù)脈不忘心陽(yáng),，故炙甘草湯佐桂枝,。養(yǎng)脾陰者當(dāng)佐去濕之藥，故參苓白術(shù)散用薏苡仁,；補(bǔ)腎陰者當(dāng)助藏納之味，故六味地黃丸之用山茱萸,。當(dāng)泄才泄,，地黃丸用丹皮、澤瀉,、茯苓,，防止留邪為患；當(dāng)藏勿泄,，如左歸飲,、右歸飲，以奏補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)之功,。外感者,，氣虛不補(bǔ)恐邪內(nèi)陷而成留邪之患，故敗毒散之用人參,；內(nèi)傷者,，氣滯不行恐虛者難復(fù)，故歸脾湯之用木香,。 再如降胃氣莫如枳實(shí),、大黃，通心陽(yáng)莫如桂枝,、薤白,，宣肺氣莫如麻黃、桔梗,，疏肝氣莫如柴胡,、香附。通血絡(luò)以穿山甲,，行肌表以羌活,，通經(jīng)絡(luò)以威靈仙，通督脈以獨(dú)活,，達(dá)四肢用桂枝,，上頭目以白芷,，引藥下行者牛膝，載藥上行者桔梗,。風(fēng)藥多升浮,，滋膩多沉降，辛味多升,，苦味多降,，甘味多補(bǔ)，酸味多收,。氣虛者溫補(bǔ)防其熱燥,，血虛者滋養(yǎng)避免寒凝，精虧者滋補(bǔ)宜沉,，但勿傷脾胃之運(yùn)化,，液枯者清潤(rùn)當(dāng)養(yǎng)，但勿礙經(jīng)隧之通暢……,，“隨證治之”諸多變化,，無(wú)不遵循中醫(yī)藥理論的原則，循規(guī)蹈矩而又靈活對(duì)應(yīng),。 病有其常,，也有其變。一般病機(jī)規(guī)律易知,，特殊病機(jī)情況難辨,，但原則就是一個(gè)，只要證候病機(jī)需要,，有汗用麻黃汗才能止,，如陽(yáng)虛肺寒，麻黃配附子寒散陽(yáng)復(fù)則汗止,；腹瀉用大黃瀉才能愈,，如積滯在腸，大黃配檳榔積去腸寧則瀉愈,；若風(fēng)寒在表營(yíng)血虧虛,，無(wú)汗不能發(fā)汗，發(fā)汗則生變,，養(yǎng)營(yíng)血自能得汗,；火熱上沖口鼻出血，單單止血無(wú)功,，泄火降氣則血自止,。故見(jiàn)咳休止咳，發(fā)燒莫退燒，方貴對(duì)“證”,，藥貴活用,，何愁立竿見(jiàn)影之效。 上醫(yī)醫(yī)命,，中醫(yī)醫(yī)病,，下醫(yī)醫(yī)癥！《醫(yī)學(xué)源流論·治病不必顧忌論》：“如怯弱之人,，本無(wú)攻伐之理,，若或傷寒而邪入陽(yáng)明，則仍用硝黃下藥,，邪去而精氣自復(fù),；如或懷妊之婦。忽患癥瘕,，必用桃仁,、大黃以下其瘕，瘀去而胎自安,；或老年及久病之人,，或宜發(fā)散,，或宜攻伐,，皆不可因其血?dú)庵ィ嬗醚a(bǔ)益,；如傷寒之后,，食復(fù)、女勞復(fù),，仲景皆治其食,，清其火，并不因病后而用溫補(bǔ),?！北孀C論治的人性靈魂，就是尊重活生生的人的生命,，以恢復(fù)因應(yīng)協(xié)調(diào)性的生命之和為根本,，重建病人的自然順應(yīng)性和社會(huì)適應(yīng)性。中醫(yī)經(jīng)典理論和中藥氣味功效,，是圓機(jī)活法的理論基礎(chǔ),，不知中藥之四氣五味不能為醫(yī)，不了解經(jīng)典理論之天人相應(yīng)不能為醫(yī),。 中醫(yī)不能像西醫(yī)那樣醫(yī)藥分家,，分家不利于中醫(yī)臨床發(fā)展。《醫(yī)學(xué)源流論·卷上·醫(yī)必備藥論》：“古之醫(yī)者,，所用之藥皆自備,。……自宋以后,，漸有寫方不備藥之醫(yī),，其藥皆取之肆中，今則舉世皆然,。夫賣藥者,，不知醫(yī)，猶之可也,；乃行醫(yī)者,，竟不知藥，則藥之是非真?zhèn)?，全然不同,，醫(yī)者與藥不相謀，方即不誤,，而藥之誤多矣,。”中醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的第一站應(yīng)該是中藥房,，識(shí)飲片,、知炮制，對(duì)中藥氣,、味有比較實(shí)在的了解之后,，再跟師學(xué)習(xí)臨床辨證論治。獨(dú)立臨床的醫(yī)生,，應(yīng)時(shí)常到藥房去轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn),，看看藥材，嘗嘗飲片,，熟悉熟悉中藥材品質(zhì)的實(shí)際狀況?，F(xiàn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，為了效益而不顧質(zhì)量的情況時(shí)有發(fā)生,，要是對(duì)飲片質(zhì)量沒(méi)有一個(gè)基本的了解,，不道地的用量小了無(wú)效，道地的用量大了有害,。中醫(yī)對(duì)于中藥,，就像士兵對(duì)于武器，不知武器的狀況,，如何治病逐寇,！ 圓機(jī)活法的基本特征,，就是方無(wú)死方，法無(wú)定法,，法因“證”而立,，藥因人而施。有人把《傷寒論》的處方神圣化,，不僅藥不能加減,，量也絕對(duì)不能變。不可否認(rèn),，確有以《傷寒論》原方治病效果非凡者,，但太過(guò)絕對(duì)，恐怕有失仲景之旨,。不說(shuō)《傷寒論》原方本有加減,，如小青龍湯、小柴胡湯,、四逆散等,，就是學(xué)習(xí)《傷寒論》原條文，也應(yīng)該知道辨證論治的基本原則,，是“見(jiàn)病知源”而“隨證治之”,，不能墨守成方。歷代總有將《傷寒論》方絕對(duì)化的觀點(diǎn),，就是今天有人講到《傷寒論》處方,，也過(guò)度地強(qiáng)調(diào)立規(guī)矩、定準(zhǔn)繩的一面,，而忽視了“隨證治之”的圓機(jī)活法,。 學(xué)習(xí)《傷寒論》在于學(xué)辨證論治的病機(jī)法度,，掌握“觀其脈證,，知犯何逆，隨證治之”的內(nèi)在精神,，修煉辨證論治的邏輯思維,。辨癥而求病機(jī)，因病機(jī)而立法,，因法而組方,，這才是《傷寒論》的精神實(shí)質(zhì)。為了克服固守古方而治今病帶來(lái)的弊端,，明代李中梓《醫(yī)宗必讀》專門論述“古今元?dú)獠煌?，說(shuō)：“古人有言，‘用古方療今病,，譬之拆舊料改新房,，不再經(jīng)匠氏之手，其可用乎？’是有察于古今元?dú)庵煌??！斓爻蹰_(kāi)，氣化密濃,，則受氣常強(qiáng),；及其久也，氣化漸薄,，則受氣常弱,。故東漢之世，仲景處方,，轍以兩計(jì),；宋元而后，東垣,、丹溪不過(guò)錢計(jì)而已,。豈非深明造化，與時(shí)皆行者歟,？今去朱李之世,，又五百年，元?dú)廪D(zhuǎn)薄,，乃必然之理,，所以抵擋承氣，日就減削,，補(bǔ)中歸脾,，日就增多。臨證施治,，多事調(diào)養(yǎng),，專防攻伐；多事溫補(bǔ),，痛戒寒涼,，此今時(shí)治法之變通也?！彼J(rèn)為中醫(yī)是“與時(shí)皆行”的醫(yī)學(xué),，臨床必須根據(jù)具體的情況來(lái)確定治法方藥。 圓機(jī)活法不僅體現(xiàn)在“辨癥求機(jī)”和處方用藥上,，還體現(xiàn)在中藥煎服上,。由于證候標(biāo)準(zhǔn)、證候規(guī)范的機(jī)械,、僵化之風(fēng),，加上煎藥機(jī)的推廣普及,，中藥的煎服基本不講圓機(jī)活法了，要么一劑藥二煎,，混合分兩次服,；要么一劑藥加多少碗水，煎取多少碗,，一次服多少毫升,；要么規(guī)定一劑藥服幾天，無(wú)論病勢(shì)之緩急,，患病之久暫,，統(tǒng)統(tǒng)按照標(biāo)準(zhǔn)叮囑病人，病人因此形成了一種固有的服藥觀念,。很多病人在拿到處方之后,，并不問(wèn)怎么煎怎么服，直接就問(wèn)一劑藥服多少天,，好像服中藥就必須跟西藥一樣,，嚴(yán)格劑量、嚴(yán)格時(shí)間,，至于病情如何,、脾胃如何、治法如何,、服藥后反應(yīng)如何等,，一律不管不顧，按照時(shí)間就好,。 根據(jù)證候病機(jī),、病人體質(zhì)、藥材毒性,、服后反應(yīng)等等具體情況,，確定具體的煎服方法，圓機(jī)活法才能落到實(shí)處,。張仲景用桂枝湯,，服后啜熱稀粥,，微汗出愈則停后服,，不汗，則續(xù)服“小促其間”,，而“病重者,，一日一夜服，周時(shí)觀之,，服一劑盡,，病證猶在者,，更作服。若汗不出,，乃服至二三劑”,；用抵當(dāng)湯，“不下,，更服”,；用十棗湯，“強(qiáng)人服一錢匕,，羸人服半錢,，溫服之。平旦服,。若下后,，病不除者，明日更服加半錢,，得快利下后,，糜粥自養(yǎng)”；用烏頭湯,，先用蜜二升煎烏頭,，煎至一升取出烏頭，和其它四味藥同煎,，“以水三升,，煮取一升，去滓,，內(nèi)蜜煎中更煎之,，服七合。不知,，盡服之,。”學(xué)習(xí)《傷寒論》可以深深感受到,，作為中醫(yī),，要真正地辨證論治，一切都必須從病人的實(shí)際情況出發(fā),，尊重活生生的人的生命客觀,，該續(xù)服則續(xù)服，該止后服則止后服,，該大劑量則大劑量,，該頻服就頻服，不能用統(tǒng)一模式去治療活生生的人的疾病,。 辨證論治貴在圓機(jī)活法,，沒(méi)有圓機(jī)活法,，就不是辨證論治?！稖夭l辨》：“治外感如將,，治內(nèi)傷如相，治治上焦如羽,，治中焦如衡,，治下焦如權(quán)?！瓱o(wú)不偏之藥,，則無(wú)統(tǒng)治之方?！煜掠幸环蕉梢越y(tǒng)治四時(shí)者乎,？宜春者即不宜夏，宜春夏者更不宜秋冬,。余一生體認(rèn)物情,，只有五谷作飰（fan），可以統(tǒng)治四時(shí)餓病,，其它未之聞也,。”不僅天下無(wú)一方可以通治所有疾病,，而且無(wú)一法可以通用于所有疾病,，證候能夠標(biāo)準(zhǔn)乎？處方能夠僵化乎,？ ——病機(jī)與臨床·53 |
|
|
來(lái)自： 水木年華138 > 《病機(jī)與臨床》
