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一,、生物堿類 （一）茛菪堿 曼陀羅,、馬纓丹、天仙子,、顛茄等中藥含茛菪堿,、阿托品或東茛菪堿，會(huì)作用于蕈毒樣接受器,，對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用,，對(duì)周邊神經(jīng)則有抑制或麻痹迷走神經(jīng)或副交感神經(jīng)之作用。但過(guò)量時(shí)會(huì)造成像抗乙醯膽堿中毒一樣,，出現(xiàn)口乾,、瞳孔擴(kuò)大、幻覺,、心搏加速,、血壓升高、便秘,、小便困難,、皮膚乾燥等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致心律不整,。 （二）烏頭堿 川烏,、草烏、附子,、天雄,、毛茛等均含有烏頭堿類之成分，如：烏頭堿,、中烏頭堿,、次烏頭堿等雙酯型二萜類生物堿，其中以烏頭堿的毒性最強(qiáng),，它會(huì)與開啟之鈉通道有高親和力,，阻斷其去活化，而使動(dòng)作電位之再極化延后,，引發(fā)心室搏動(dòng)過(guò)快與心律失常,；過(guò)度興奮細(xì)胞膜亦會(huì)抑制神經(jīng)肌肉突觸傳導(dǎo),，而造成口、四肢麻木感,。 烏頭堿中毒會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐,、肌肉強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉,、大小便失禁,、呼吸因痙攣而窒息，繼而衰竭至死,。早期中毒可洗胃或靜脈輸入鎂劑和葡萄糖鹽水,，嚴(yán)重時(shí)則需使用拮抗劑胺碘酮直至心律恢復(fù)正常為止。 （三）番木鱉堿 番木鱉堿為馬錢子所含之神經(jīng)毒,，有中樞神經(jīng)興奮作用,，首先興奮脊髓的反射機(jī)制，其次為興奮延髓的呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞,。中毒的臨床表現(xiàn)為焦慮不安,、呼吸加快、血壓升高,、頸肌及面肌強(qiáng)直,，先有肌肉震搐，而后出現(xiàn)典型的番木鱉堿驚厥癥,，驚厥發(fā)作時(shí),，頭后仰，脊柱后彎,，呈角弓反張,，四肢挺直，握拳,，牙關(guān)緊閉,，呼吸肌痙攣收縮。解救方法可用抗驚厥藥如巴比妥類藥物或地西泮靜脈注射,。 （四）秋水仙堿 山慈姑,、光慈姑、土貝母,、黃花菜等均含有秋水仙堿,，秋水仙堿可與嗜中性白血球之微管蛋白結(jié)合而改變細(xì)胞膜功能（包括抑制中性粒細(xì)胞的趨化,、黏附和吞噬作用）,；抑制磷脂酶A2，減少單核細(xì)胞和嗜中性白血球釋放前列腺素和白三烯等,，從而達(dá)到控制關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛等炎癥反應(yīng),。 秋水仙堿本身的毒性較小,，但其在體內(nèi)代謝成具有極強(qiáng)毒性的二秋水仙堿，對(duì)人體中樞神經(jīng),、循環(huán)系統(tǒng),、造血系統(tǒng)、胃腸道及腎臟均會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害,，早期中毒會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀,，如：嘔吐、腹痛,、腹瀉,、水樣便等，長(zhǎng)期服用會(huì)抑制骨髓造血功能,，引起血小板減少及再生障礙性貧血,。目前秋水仙堿中毒尚無(wú)特效解毒劑，只能施以常見的急救措施,，如：采取催吐,、洗胃、導(dǎo)瀉等清除毒物的方法及積極補(bǔ)液,，維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡等,。 二、苷類 （一）氰苷 如苦杏仁,、白果,、桃仁、火麻仁,、枇杷仁等中藥均可水解產(chǎn)生氰離子和氫氰酸,，臨床上氰化物中毒主要表現(xiàn)為組織缺氧的癥狀，如頭昏,、惡心,、嘔吐、腹痛,、腹瀉,、心悸、發(fā)紺,、抽搐,、呼吸困難、血壓下降等,，嚴(yán)重者可因細(xì)胞窒息及呼吸麻痹而死亡,。 其解毒方針主要是提供另一個(gè)目標(biāo)來(lái)和氰化物結(jié)合，使粒線體上的電子傳遞鏈系統(tǒng)可以再度啟動(dòng),，即利用有機(jī)亞硝酸鹽,、亞硝酸鈉,、硫代硫酸鈉作解毒。亞硝酸鹽及亞硝酸鈉可以氧化血紅素中的二價(jià)鐵使血紅素變成變性血紅素,，變性血紅素會(huì)與氰化物結(jié)合后而形成毒性較低的氰化正鐵血紅蛋白,，而硫代硫酸鈉則可以提供硫基透過(guò)體內(nèi)硫氰酸酶的催化而將氰化物變成毒性低的硫氰酸胍，如此,，雙管齊下將氰化物的毒性減至最低,。 （二）強(qiáng)心苷 強(qiáng)心苷具有強(qiáng)心利尿作用，被用于治療心臟衰竭,，常見之植物有毛地黃,、夾竹桃、八角楓,、北五加皮,、鈴蘭毒箭木、側(cè)金盞花等,。其產(chǎn)生毒性乃藉由抑制心肌細(xì)胞Na -K -ATPase,，導(dǎo)致電解質(zhì)不平衡與電位異常興奮（去極化后再度自動(dòng)興奮），中毒時(shí)會(huì)造成嘔吐,、異常視覺,、心臟傳導(dǎo)阻礙、心室性心律不整等,，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐尚募±w維顫動(dòng)而死亡,。 強(qiáng)心苷中毒輕微時(shí)，以支持療法為主,，如：催吐,、洗胃、給予活性碳等,，但若有心律不整癥狀時(shí)則須根據(jù)急診ACLS標(biāo)準(zhǔn)為之,，即心率過(guò)慢用阿托品，甚至必要時(shí)用心律調(diào)節(jié)器,，心率過(guò)速則用苯妥英或利多卡因等,；中毒嚴(yán)重者，亦可使用毛地黃素抗體,。 （三）皂苷 皂苷是廣泛存在于植物界的一種糖苷類表面活性劑,，它的水溶液振搖后可產(chǎn)生持久的肥皂樣泡沫，因而得名,。其對(duì)黏膜有刺激性,，普遍存在于高等植物體內(nèi)，如：天南星、三七,、川楝、商陸,、黃藥子等,，具有溶血作用，會(huì)破壞紅血球,，并會(huì)抑制呼吸,，損害心臟、腎臟,。 三,、草酸類 如姑婆芋、龍舌蘭,、海芋,、黃金葛、羊蹄等,。中毒癥狀以喉嚨疼痛最多,，口腔麻木次之，有些人則伴隨著流涎,、說(shuō)話不清,、吞咽困難及腹痛等，這正是草酸鈣之強(qiáng)烈辛辣刺激所引起,，因其屬于不溶解性之草酸鹽,，所以除非極大量，否則腸胃道不易吸收,，因而只造成口腔及腸胃道黏膜之傷害,，并不會(huì)造成全身系統(tǒng)性之疾病,；但溶解性之草酸鹽（如草酸鈉或草酸鉀）,，除了腐蝕作用外，容易吸收進(jìn)入血液和鈣離子結(jié)合,，造成全身性之草酸鈣沈淀,，因而引起低血鈣之癥狀，以及腎功能及肝功能之惡化等,，更有甚者因心律不整而導(dǎo)致死亡,。 解毒治療時(shí)可考慮服用冰水、冰牛奶或局部利多卡因漱口水以減輕疼痛,，必要時(shí)還可補(bǔ)充鈣的制劑（如：磷酸二鈣：NaCl = 1 : 3）,，但因?yàn)榭谇?、喉嚨及食道黏膜之傷害,，一般不建議催吐及洗胃,。 四,、毒蛋白類 許多豆科和大戟科植物的果實(shí)都含有毒蛋白，如蒼耳子,、巴豆,、篦麻子、相思豆所含毒蛋白是一種細(xì)胞原漿毒,，會(huì)損害心,、肝、腎,，此外,，毛細(xì)血管通透性增加，而引起廣泛性出血,?；鹇槿势溆卸境煞譃槎拘缘鞍踪|(zhì)的菌毒素，中毒多為消化和中樞系統(tǒng),，會(huì)引起幻視,、酩酊狀態(tài)，產(chǎn)生視覺興奮甚至昏迷,，最后因心衰竭而死亡,。苦楝全株有毒,，尤其以未成熟果實(shí)的毒性最大,，主要成分苦楝素，會(huì)使大腦皮層麻痹,，因而出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮,、繼而麻痹，最終因急性循環(huán)衰竭而死亡,。 毒蛋白類中草藥可經(jīng)過(guò)蒸,、炒等高溫炮制處理，而使毒蛋白凝固,、變性,，進(jìn)而使毒性降低。 五,、酚類 含酚類的植物分布很廣,，因酚的結(jié)構(gòu)差異很大，毒性也不一致,，例如：大麻的四氫大麻酚具有致幻覺效果,，為成癮性毒品之一；魚藤的魚藤酮為毒魚劑及殺蟲劑；金絲桃的金絲桃素會(huì)損害肝臟,，并為光敏感劑,；香豆素類化合物具有抗凝血作用；八角蓮的鬼臼毒素為強(qiáng)烈的細(xì)胞毒素,，會(huì)引起嚴(yán)重腹瀉,、昏迷等。 對(duì)于酚類中毒皮膚暴露者,，應(yīng)以大量清水立即沖洗?？诜┞墩?，如中毒時(shí)間不久，則可洗胃,，但不宜催吐或以清水稀釋,，因清水可能會(huì)增加酚類在腸胃的吸收；至于活性碳雖有助于酚類的吸附,，但會(huì)影響后續(xù)的檢查或治療（如上消化道內(nèi)視鏡檢）,，因此多半不用?；颊呷绠a(chǎn)生全身性的毒性,，如抽搐、心律不整等,，則宜對(duì)癥治療,，給予抗癲癇及治療心律不整的藥物。 六,、馬兜鈴酸類 馬兜鈴酸是植物界發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)硝基化合物,，常用于利尿、減肥,、保肝,、關(guān)節(jié)酸痛、清肺,、氣喘痰多,、感冒等，在中藥界使用相當(dāng)廣泛,，是馬兜鈴科植物含有的共同成分,，如：馬兜鈴科馬兜鈴屬之關(guān)木通、廣防己,、青木香,、天仙藤、淮通、尋骨風(fēng)及馬兜鈴科細(xì)辛屬之細(xì)辛,、黃細(xì)辛,、花臉細(xì)辛、杜衡,、金耳環(huán)等都含有馬兜鈴酸,。 比利時(shí)、日本,、中國(guó)等國(guó)家相繼報(bào)導(dǎo)馬兜鈴酸中毒致腎損害之案例,，故提出所謂的“馬兜鈴酸腎病”（AAN），包括急性馬兜鈴酸腎病,、慢性馬兜鈴酸腎病及腎小管功能障礙型腎病等,，其典型的臨床表徵包括不明原因的腎衰竭，血壓正?；蛏云?，相對(duì)于腎功能不全之程度，貧血較嚴(yán)重,，無(wú)或輕微蛋白尿,，無(wú)顯著尿液沈渣，雖然停藥,，腎功能仍快速惡化等,。目前對(duì)AAN尚無(wú)成熟治療方法，只能暫時(shí)以類固醇延緩AAN之進(jìn)展,。  對(duì)肝臟的影響 肝臟為藥物代謝的主要器官,，也因此肝臟容易受到藥物的損害；不論在正常的劑量下或不正確使用中藥都可能對(duì)肝臟造成損害,。 肝臟之生理構(gòu)造及其病變表徵 肝臟位于人體中的腹部位置,，在右側(cè)橫膈膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方,，胃的上方,，為人體最大臟器呈現(xiàn)紅色V字形。肝臟是身體內(nèi)以代謝功能為主的一個(gè)器官,，含有酵素Cytochrome P450(簡(jiǎn)稱P450),，為藥物代謝的重要酵素，另外也扮演著去氧化,，儲(chǔ)存肝糖,，分泌消化酵素等功能。 藥物進(jìn)入肝臟后,，經(jīng)過(guò)氧化,、還原,、水解等生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)后，產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物也可能引起肝損害,，進(jìn)而造成急性肝炎,，一般2周內(nèi)發(fā)病率50~70%，8周內(nèi)發(fā)病80~90%,，3個(gè)月以上則比較少見,；急性肝炎的臨床表現(xiàn)：早期癥狀為發(fā)熱，平均約57~75%,，患者平均服藥14天會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,，隨后會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀、怕光,、喉嚨不適,、咳嗽、黃疸,、皮膚搔癢,、皮疹,、肝中毒,、肝昏迷等，甚至引發(fā)其他臟器受損如腎臟發(fā)炎,、血管發(fā)炎,，造血機(jī)能不良和心律不整、甚至心臟衰竭等,。藥物引起肝損害若能及早發(fā)現(xiàn)及早停藥,，多數(shù)損害都是可逆性的。 中藥造成肝損害的原因可分成中藥藥物的特性及人的因素等二大類,。 ㄧ,、中藥本身因素 容易引起肝損害的中藥有姜半夏、蒲黃,、桑寄生,、山慈姑、天花粉,、雷公藤,、黃藥子、川楝子,、蓖麻子,、蒼耳子、石菖蒲,、八角茴香,、花椒,、千里光、木通,、毛冬青,、丹參、罌粟,、澤瀉,、大黃、虎杖,、生首烏,、合歡皮、土荊芥,、肉豆蔻,、商陸、常山,、朱砂,、斑蝥、望江南子…等2,。 (一),、 按其主要有毒成分可區(qū)分為五大類 1. 生物堿類： 以含雙稠吡咯啶類生物堿類較多，有千里光,、款冬花,、野百合、佩蘭,、紫草等,。其急性中毒癥狀為肝靜脈阻塞及肝炎；含延胡索素,，如延胡索,、金不換對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性；麻黃堿,，麻黃除對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用外,，長(zhǎng)期服用會(huì)引起肝炎；其他類生物堿中藥如雷公藤,、烏頭等會(huì)引起藥源性肝炎及慢性肝損害,。 2.皂苷類： 肝毒性藥物如黃藥子、柴胡,、芫花及黃芩等均含有皂苷和黃酮苷等,，其中薯蕷皂苷和薯蕷毒皂苷為黃藥子的主要肝毒性成分，在肝臟內(nèi)達(dá)一定濃度時(shí)會(huì)直接干擾肝細(xì)胞的代謝,，引起藥物蓄積導(dǎo)致肝中毒,；番瀉葉含番瀉葉苷經(jīng)腸道代謝后產(chǎn)物類似蒽酉昆衍生物,，會(huì)對(duì)肝臟造成損害；小柴胡湯的肝損害與其成分黃芩苷有關(guān),；蒼術(shù)的成分蒼術(shù)苷可抑制粒線體氧化磷酸化與肝毒性有關(guān),。 3.毒蛋白類 植物性毒蛋白主要存在于植物種子中，如五倍子,、石榴皮,、蒼耳子、蓖麻子,、油桐子,、望江南子等。如蒼耳子含有蒼耳子油,、毒蛋白等有毒成份,，能損害心肝腎等內(nèi)臟及引起腦水腫，尤以肝損害為重,，經(jīng)炮制炒過(guò)可破壞其毒性,。 4.帖類： 雷公藤、艾葉,、貫眾等,；根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)雷公藤為單味肝損害中的首位，雷公藤對(duì)心,、肝,、腎均有毒性,。 5.動(dòng)物及礦物類： 動(dòng)物類中藥如蟾蜍,、蜈蚣，礦物類如雄黃,、砒霜等均會(huì)對(duì)肝臟造成傷害,。 (二)、按照中藥特性及治療方向 (1)以古籍的歸經(jīng)觀念來(lái)看肝毒性分類,，以歸肝,、脾、腎經(jīng)三類藥物的肝毒性明顯偏高,。 (2)依中藥成份屬性,，五味中以苦味、辛味兩類藥物之肝毒性發(fā)生率高于其他藥物,。 (3)另外應(yīng)用于抑制免疫反應(yīng)(雷公藤),、殺蟲作用(貫眾)及軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀(金不換)的中藥較易有肝損害的發(fā)生,。 (三),、藥物來(lái)源及炮制問(wèn)題 中藥因采收季節(jié),、種植地點(diǎn)、加工炮制過(guò)程都有可能影響藥效及造成不良反應(yīng),；現(xiàn)在因農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)改變,，植物藥中重金屬(汞、硒,、鋅等),、農(nóng)藥(有機(jī)磷類)、肥料(含氮,、磷,、鉀等元素)及其他有害物質(zhì)會(huì)殘存于其中，造成肝腎毒害,。 (四),、藥物品種混亂 中草藥同名異物或異名同物誤用的情況不少，把百合科麗江山慈菇（軟堅(jiān)散結(jié)）的鱗莖偽充川貝,；防己有廣防己與粉防己之別,，廣防己含馬兜鈴酸有肝腎毒性。 二,、人為因素 除了藥物本身因素,，因?yàn)槿说挠^念或失誤造成肝損害的案例也不少，可區(qū)分以下四類：(1)病人自服,、誤服或聽信坊間偏方服用有毒中藥,、偏方，或用量過(guò)大或服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成肝損害,，例如何首烏誤食為黃藥子或?yàn)榱朔乐拱┌Y復(fù)發(fā),，過(guò)量服用黃藥子。 (2)因性別,、年齡不同,，一般認(rèn)為男女身體代謝差異因素在于雌激素，例如雌激素會(huì)抑制CYP3A4細(xì)胞色素,，所以年輕女性的細(xì)胞色素活性低于同齡男性,，但隨著年齡增加，雌激素的降低,，造成CYP3A4的活性也隨之增加,；因此雌激素影響CYP3A4活性，能間接地影響藥物的代謝,。 (3)健康狀況或個(gè)體差異,，體弱、酗酒或特異體質(zhì)間會(huì)因身體狀況,、肝功能的不同造成代謝差異,。 (4)醫(yī)生對(duì)病患同時(shí)服用中藥和西藥而不知情,，長(zhǎng)期或大量使用后有肝毒害，導(dǎo)致肝臟代謝障礙,，增加肝臟損害的機(jī)率 |
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