承氣湯類方在急危重癥的臨床應用

急危重癥是一種緊急,、瀕危的病癥,，需要及時的醫(yī)學處理，否則可對患者身體重度損傷或?qū)е滤劳?。由于病情的緊急性,，西醫(yī)“立竿見影”的治療效果得到越來越多的采用以及發(fā)展，從而被稱為“慢郎中”“治未病”的中醫(yī)治療急危重癥的方法作為一種輔助方法受到忽視,。但中醫(yī)在治療急危重癥方面歷史悠久,，經(jīng)驗豐富，其中《傷寒論》記載了大量的治療急危重癥的方劑,。在《傷寒論》眾多方劑中,，以承氣湯為現(xiàn)代運用治療實證的急危重癥較廣泛。承氣湯最早見于《傷寒論》陽明病篇,，其中有大承氣湯,、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯和桃核承氣湯四首方劑,。后世醫(yī)家根據(jù)臨床辨證，在4首承氣湯的基礎(chǔ)上進行發(fā)揮,。目前臨床上運用較多的為大承氣湯,、柴芩承氣湯、柴芍承氣湯,、清胰承氣湯等,。故本文從現(xiàn)代醫(yī)家在臨床上運用承氣湯治療急危重癥的經(jīng)驗，再回歸《傷寒論》,，從而嘗試探討承氣湯治療急危重癥的思想,。

1.1急性胰腺炎

急性胰腺炎在中醫(yī)屬于“腹痛”“脾心痛”“胰癉”范疇，其中以腹痛劇烈,，甚至從心下至少腹?jié)M不可近,，有痞滿燥實堅征象為主癥；以惡心嘔吐,、日晡潮熱,、口干口渴,、小便短赤、舌質(zhì)紅,、苔黃厚膩或燥,、脈洪大或滑數(shù)為次癥的腑實熱結(jié)證可用大承氣湯急下之。劉兵報告中提出,，大承氣湯胃管注入或高位灌腸配合西醫(yī)常規(guī)治療急性胰腺炎能夠快速緩解癥狀,，促進恢復，縮短住院時間,，降低住院費用,，且不良反應少，療效滿意,。李航報告中也提及相似觀點：早期聯(lián)合應用大承氣湯治療重癥急性胰腺炎可較快控制病情,，加速癥狀緩解，顯著提高治愈率,，明顯縮短住院時間,。萬美華則報道大承氣湯能通過降低腹內(nèi)壓以減輕重癥急性胰腺炎肺損傷程度。尹顯蘭報道急性胰腺炎在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上采用柴芩承氣湯中藥灌腸對腸麻痹有明顯的改善作用,，能夠有效促進胃腸蠕動,，利于腸胃功能的恢復，再配合甲氧氯普胺足三里穴位注射能進一步提高灌腸的治療效果,，起效快,，并發(fā)癥少。同時還有較多報道稱柴芍承氣湯,、清胰承氣湯,、加味承氣湯等方劑結(jié)合西藥對急性重癥胰腺炎的治療均有較好的療效，并且臨床上通過鼻飼,、灌腸和制作成大承氣湯顆粒,，使承氣湯應用更加廣泛。故加用承氣湯通常優(yōu)于單獨常規(guī)西醫(yī)治療,，為當前急性重癥胰腺炎的治療提供了一種新的手段,，在臨床上具用良好的應用前景。

1.2腸梗阻

腸梗阻是一種由于不同病因所引起的以腹痛,、腹脹,、惡心嘔吐、停止排氣排便為主要臨床表現(xiàn)的疾病,，并且在腹部術(shù)后較容易發(fā)生粘連性腸梗阻,。粘連性腸梗阻在中醫(yī)學中屬于“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇。大承氣湯可以有效緩解腸梗阻臨床癥狀,，能加速恢復腸胃功能并且優(yōu)于西醫(yī)治療方法,，其中聯(lián)合鼻型腸梗阻導管加大承氣湯優(yōu)于普通胃腸減壓加大承氣湯,。周翔報道稱生長抑素、小劑量乳糖酸紅霉素,、小承氣湯三藥聯(lián)合使用對粘連性腸梗阻的治療有效率最高,，具有明顯的協(xié)同作用。對于急性單純性腸梗阻,，臨床報道稱大承氣湯聯(lián)合西藥或皮硝局部外敷治療能夠顯著提高患者的臨床療效,，有效改善臨床癥狀以及腸功能的恢復，減少住院時間,，且治療安全有效,。對于麻痹性腸梗阻，臨床報告稱加味大承氣湯類中藥聯(lián)合醋甘遂,、生長抑素應用,，療效可靠。多發(fā)性骨髓瘤患者麻痹性腸梗阻亦可采用大承氣湯加減保留灌胃治療,，療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法,。蘇少慧報告稱復方大承氣湯對假性腸梗阻有良好的治療作用，可能通過調(diào)整炎性遞質(zhì)發(fā)揮治療作用,。較多臨床報告提出承氣湯可治療機械性腸梗阻,，但需要謹慎應用，腸梗阻早期,、不全腸梗阻,、假性腸梗阻炎性腸梗阻、麻痹性腸梗阻使用承氣湯有效,。

1.3危重患者并發(fā)腹內(nèi)高壓（IAH）或者器官功能障礙

1）危重患者并發(fā)IAH,。IAH屬于中醫(yī)學“腹脹”范疇，臨床上并不少見,，但多因重視原發(fā)病而忽視IAH的診治,，嚴重者會發(fā)展成腹腔間隙綜合征（ACS），從而導致心血管,、肺、肝,、腎,、腦等多器官功能障礙或衰竭，病死率高達29%～62%,。IAH以腹內(nèi)高壓,、嚴重腹脹、呼吸窘迫,、周圍循環(huán)衰竭,、少尿為特征,。林琳報道蛛網(wǎng)膜下腔出血和右股骨粗隆間骨折固定術(shù)后低蛋白血癥兩則病案均為腸中實熱積滯較甚所致，用大承氣后癥狀均改善,。王忠朝等報道采用大承氣湯辨證論治肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者,，能有效蕩滌胃腸、改善胃腸局部血流和毛細血管通透性,、促進胃腸蠕動,、降低腹內(nèi)壓、防治胃腸功能障礙,、保護腎功能,。郭留學等采用桃核承氣湯加減治療IAH的報告中提出：應用桃核承氣湯有效降低了炎癥指標，改善了全身炎癥反應綜合征,，延緩和（或）終止了心血管,、肺、肝,、腎,、腦等對多器官功能障礙或衰竭，有效控制了疾病的進程,，對挽救和延續(xù)患者生命起到了積極作用,。

2）危重患者器官功能障礙。危重患者器官功能障礙疾病中,，承氣湯運用于胃腸功能較多,。胃腸功能障礙在中醫(yī)范疇屬于“腹痛”范疇?！肚Ы鸱健吩弧拔笧樗戎?，五臟六腑之大源，多氣多血之沖,，乃吉生死之悠關(guān)”,。危重患者一旦出現(xiàn)胃腸障礙，則提示病情加重或預后不良,。郭飛等提出,，采用大承氣湯灌腸治療有胃腸功能障礙的危重患者，能提高通便率,、降低多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率及患者的死亡率,，療效肯定。龔治飛等提出,，大承氣湯加味能改善腸道缺血,、抑制菌群移位、減少內(nèi)毒素的吸收,、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,，從而起到抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用,，并且能促進胃腸功能的恢復、降低肺部感染率,，在ICU危重患者胃腸功能障礙的治療上有顯著作用,。另一方面，曹書華等報道大承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療能夠調(diào)節(jié)患者的免疫功能,，改善多器官功能障礙（MODS）病情和患者預后,。

1.4高熱

發(fā)熱是多種疾病的常見癥狀，高熱則屬于急危重癥范疇,。其中小兒高熱與中樞性高熱較為常見,。小兒高熱若處理不當會導致小兒死亡或后遺癥，如癲癇,，甚至導致電解質(zhì)失調(diào),，發(fā)生脫水而引起酸中毒?？涤裢蟮婪Q小承氣湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療,，對小兒高熱驚厥的退熱與改善食欲方面療效顯著。葉雪英報道稱大承氣湯保留灌腸結(jié)合多種中醫(yī)急救手段對小兒熱性驚厥,，可明顯縮短止驚及退熱時間,，減少24h內(nèi)驚厥復發(fā)率。

中樞性高熱為重型顱腦損傷,、腦出血,、腦梗死等腦部損傷后常見的、嚴重的并發(fā)癥,，表現(xiàn)為體溫驟升（體溫可高達40～41℃）,，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日,。丘文軍在報告中提出,，采用大承氣湯加減保留灌腸治療中樞性高熱療效顯著，可顯示改善中樞性高熱的臨床癥狀,，提高療效,，不但退熱效果較單用西藥好，而且綜合療效優(yōu)于對照組,。由于腦出血患者出現(xiàn)發(fā)熱,、大便秘結(jié)為主癥，伴潮熱,、腰酸、舌紅而干等癥者,。佟永娟報道選用承氣湯加味或增液承氣湯治療,，療效較著,。關(guān)于急性缺血性卒中閉證，程一升等報道稱加味星蔞承氣湯保留灌腸配合西藥可以改善患者臨床癥狀,，縮短意識障礙恢復時間,，改善神經(jīng)功能缺損程度，減少并發(fā)癥,。

1.5中毒

1）急性藥物中毒,。急性藥物中毒由于短時間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟,，癥狀嚴重,，病情變化迅速，如不及時治療常危及生命,。常分為輕度中毒：嗜睡,；言語不清；眼球震顫,；步態(tài)不穩(wěn),；出現(xiàn)判斷力和定向力障礙；6種反射存在,；生命體征正常,。中度中毒：淺昏迷；強刺激可喚醒,，但很快又進入昏迷,；生理反射存在；呼吸淺而慢血壓正常,。重度中毒：深昏迷,；早期四肢肌張力增高，腱反射亢進,，病理反射陽性,；后期各種反射消失，瞳孔對光反應存在,，呼吸淺而慢,，脈搏細速，血壓下降,。黃育文提出,，大承氣湯胃管注入應用于藥物中毒，能促進腸道內(nèi)毒物排出,，避免毒物的再吸收,，減少毒素對體內(nèi)臟器的損害，有利于各臟器功能的恢復，促進患者意識清醒,，縮短急診留觀時間,，且無不良反應，使用方便,、經(jīng)濟,，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，取得了較好的療效,。

2）急性有機磷中毒,。有機磷農(nóng)藥可通過口服、皮膚黏膜接觸等方式發(fā)生中毒,，嚴重者出現(xiàn)呼吸,、循環(huán)衰竭，甚至導致死亡,。潘華飛在報告中提出,，口服毒藥未超過6h者，毒藥大多數(shù)尚未吸收到血和組織中,，因此需要及時清除體內(nèi)殘留毒物,。大承氣湯為瀉下良方，能蕩滌胃腸積滯,、清除毒物及降低機體炎癥反應,。另外使用膽堿能受體拮抗劑可進一步抑制腸蠕動、加重腸道瘀血,，大承氣湯可改善這種病理狀態(tài),。故加用大承氣湯治療急性有機磷中毒有確切療效。劉軍在報告中也提及,，大承氣湯治療急性有機磷中毒療效確切,，明顯縮短了患者的住院時間，提高了搶救成功率,，是一種比較理想的方法,。

《傷寒論》中提及“傷寒六七日,，目中不了了,，睛不和,，無表里證,，大便難，身微熱者,，此為實也,，急下之,，宜大承氣湯”“陽明病,，發(fā)熱汗多者,，急下之,，宜大承氣湯”“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者,，急下之,，宜大承氣湯”“腹?jié)M不減，減不足言,，當須下之”。以上條文都表明當陽明病,，腑實已成,，燥熱內(nèi)盛，耗傷津液,，病勢快,，病情急，急需承氣湯下之,。臨床上適合運用承氣湯的急危重癥均圍繞以腹?jié)M,、腹痛、高熱為特征的陽明腑實急證,，故用“下法”治療取得一定的療效,，表明“下法”治療實證急危重癥有較好的臨床作用，其中承氣湯急下燥實以存陰液,，體現(xiàn)了“急下存陰”的治療思想,。

急性藥物中毒和急性有機磷中毒均非典型的陽明腑實證，但臨床上運用承氣湯配合西藥進行治療并且取得一定療效,。因急性中毒的治則之一為迅速將毒物排出,，故經(jīng)胃腸道中毒的急重癥可應用承氣湯進行治療?！秱摗分刑岢觥疤柌∪?，已發(fā)汗，若吐,，若下,，若溫針，仍不解者,，此為壞病,，桂枝不中與之也。觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之?！惫史潜仨毞稀捌M燥實”方可應用承氣湯,，在急重癥的治療過程中因病情緊急,，“隨證治之”的治療思想更加具有指導意義。

目前,，經(jīng)過歷代醫(yī)家的繼承與發(fā)揮,，大承氣湯、小承氣湯,、柴芩承氣湯,、柴芍承氣湯、清胰承氣湯,、加味小承氣湯等已經(jīng)廣泛運用于危重癥治療,，但臨床報道相對罕見。承氣湯類方在外科急腹癥中應用范疇較廣,，如急性胰腺炎,、腸梗阻、急性膽囊炎,、膽道蛔蟲,、化膿性闌尾炎、腸道術(shù)后感染,、鉛中毒腹絞痛,；在其他臨床各科急癥救治上也具有獨特療效，如高熱,、內(nèi)科急癥的內(nèi)毒素血癥,、皮質(zhì)醇增加癥糖代謝紊亂、癲狂,、脾（肝）曲綜合征等,。但是，在實際臨床上,，中醫(yī)的承氣湯類方用于危重癥的治療并不多見,。筆者認為，要推動其臨床應用,，需要在西醫(yī)常規(guī)控制方案配合上,，靈活辨證，大膽使用,。此外,，中藥煎煮費時，給藥途徑局限,，嚴重地阻礙承氣湯類方治療危重癥的臨床推廣,。雖然目前已研制出大承氣湯顆粒，但遠不能滿足臨床需求,，因此結(jié)合現(xiàn)代先進工藝,，研制具有中醫(yī)特點又速效,、高效、穩(wěn)定的中藥劑型勢在必行,。注重承氣湯類方的基礎(chǔ)實驗研究,，使之更好地為臨床服務，也是未來促進承氣湯類方臨床應用的方向之一,。

急危重癥的治療大多以西醫(yī)治療為主,，在相當程度上忽略了中醫(yī)對急危重癥的療效。筆者通過分析現(xiàn)代醫(yī)家運用承氣湯治療急危重癥的臨床經(jīng)驗,，發(fā)現(xiàn)承氣湯類方聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療,，能夠加快疾病的預后，但其作用機理需進一步探討,。通過分析各個醫(yī)家對承氣湯的運用，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)家運用承氣湯治療急危重癥的理念源于《傷寒論》,，主要體現(xiàn)為“急下存陰”與“隨癥治之”的思想,。筆者認為，將此思想用于臨床辨證論治的指導,，將會促進承氣湯類方治療急危重癥的臨床思維發(fā)微,。

（參考文獻略）