血壓臨界高值伴2型糖尿病的降壓治療：YES or NO

陳紀(jì)言

廣東省人民醫(yī)院

“高血壓前期”的概念在美國國立衛(wèi)生研究員公布的聯(lián)合委員會中第一次被提出,，定義為收縮壓在120-139mmHg和/或舒張壓在80-89mmHg之間且未使用抗高血壓藥物,。美國高血壓學(xué)者2008年又提議將高血壓前期分為兩級：120-129/80-84mmHg為I級血壓水平（也稱正常血壓）,；130-139/85-89mmHg為II級血壓水平（也稱血壓臨界高值）,。Markus等通過10年的研究,，發(fā)現(xiàn)與正常血壓組相比，血壓臨界高值組左心室厚度和左心室體積也顯著增加,。SPRINT研究強(qiáng)調(diào),，血壓和心血管風(fēng)險之間關(guān)系密切，且沒有明顯的分界線,，大規(guī)模人群研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者血壓高于115/75mmHg時,，心血管風(fēng)險開始增加，血壓每增加20mmHg,，卒中發(fā)生風(fēng)險和冠心病死亡率成倍增加,。因此，“血壓臨界高值”概念的提出預(yù)示著未來高血壓的治療將會逐漸以預(yù)防為核心,，在高血壓前期時應(yīng)盡早干預(yù),，延長人們由血壓臨界高值演變?yōu)楦哐獕旱氖录ㄟ^早期合理的干預(yù)模式降低高血壓的患病率和心血管事件的發(fā)生率,。

許多臨床研究證實血壓臨界高值與心血管危險因素關(guān)系密切,。1999-2000年美國健康營養(yǎng)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，高血壓前期人群中64％的人群合并有1個以上心血管病危險因素,。不僅如此,，San Antonio縱向研究發(fā)現(xiàn)在控制年齡、性別,、種族、肥胖程度等因素影響后,，25-49歲的墨西哥裔美國人及非西班牙裔白人中高血壓前期個體發(fā)生糖尿病的風(fēng)險比正常血壓個體高2.21倍,，說明高血壓前期，特別是血壓臨界高值人群更容易發(fā)展為糖尿病,。Strong Heart Study結(jié)果則提示,，與血壓在理想范圍且非糖尿病人群相比，血壓臨界高值合并糖尿病人群的心血管疾病風(fēng)險比為3.70,。因此,，血壓臨界高值合并糖尿病患者是否需要降壓治療，降壓目標(biāo)如何，藥物方案如何,，成為近年來學(xué)術(shù)界爭議的熱點,。

關(guān)于血壓臨界高值合并糖尿病人群降壓治療的爭議

一方面，臺灣高血壓指南則推薦對合并其他危險因素的血壓臨界高值患者予以降壓藥物干預(yù),。加拿大高血壓指南建議糖尿病人群,，包括合并高血壓或血壓臨界高值，其目標(biāo)血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下,。

另一方面,，高血壓前期相關(guān)臨床研究，如TROPHY結(jié)果顯示,，使用坎地沙坦2年可顯著降低高血壓前期人群進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險,，但心血管事件并未明顯減低。去年的一項Meta分析結(jié)果則提示對收縮壓已小于140mmHg的糖尿病患者進(jìn)行降壓治療可顯著降低卒中和蛋白尿風(fēng)險,，且收縮壓每降低10mmHg與心血管事件,、冠心病、卒中,、蛋白尿,、視網(wǎng)膜病變和死亡風(fēng)險顯著降低顯著相關(guān)。不僅如此,，對基線血壓﹤140mmHg的糖尿病患者進(jìn)行降壓治療可降低卒中和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險,，延緩蛋白尿進(jìn)展，說明對于糖尿病等心血管高危人群,，血壓水平在臨界高值時即應(yīng)開始降壓治療,。

糖尿病人群收縮壓每降低10mmHg與全因死亡、大血管事件,、微血管事件的校正關(guān)系

血壓臨界高值合并糖尿病患者的降壓目標(biāo)

糖尿病患者的降壓目標(biāo)在過去的幾十年里廣受爭議,。HOT研究結(jié)果提示，與目標(biāo)舒張壓90mmHg相比,，糖尿病亞組舒張壓降至80mmHg以下主要心血管事件可降低51％,。ACCORD 研究發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)化降壓治療（目標(biāo)收縮壓﹤120mmHg） 4.9 年后糖尿病患者心血管事件發(fā)生率下降 12％、中風(fēng)發(fā)生率下降,。但由于中風(fēng)發(fā)生率并不是主要研究終點,，且由于 ACCORD 研究中糖尿病患者同時積極控制血糖，因此嚴(yán)格控制血壓的獲益證據(jù)并不明晰,。

2015 AHA 上公布的 ACCORDION 最新研究結(jié)果顯示：在平均隨訪 8.8 年內(nèi),，患者心血管事件發(fā)生率下降 9％;在使用標(biāo)準(zhǔn)療法控制血糖的患者中，嚴(yán)格控制血壓獲益更大,。ACCORDION研究在 ACCORD 研究的基礎(chǔ)上隨訪時間增加 54-60 個月,，隨訪中不僅要降低血壓，而且要嚴(yán)格控制血壓。值得一提的是,，ACCORD 的研究結(jié)論僅能作為一個參考,，也許其他研究并不能得出相似結(jié)論。研究初始并沒有嚴(yán)格要求患者血壓控制在 120 mmHg 以內(nèi),，但是 ACCORDION 以及 SPRINT 研究達(dá)成共識：即使在糖尿病人群中,，包括合并血壓臨界高值的患者，嚴(yán)格控制血壓也必不可少,。SPRINT研究也顯示,，對于基線收縮壓在130-180mmHg的非糖尿病人群，強(qiáng)化降壓至﹤120mmHg以下可使心血管事件（心肌梗死,、其他急性冠脈綜合征,、卒中、心力衰竭或心血管死亡）風(fēng)險顯著降低25％,，全因死亡風(fēng)險顯著降低27％,。在此基礎(chǔ)上，2016年最新高血壓指南推薦,，對高危心血管人群應(yīng)考慮強(qiáng)化降壓治療,，收縮壓目標(biāo)應(yīng)﹤120mmHg有助于改善心血管預(yù)后（強(qiáng)烈推薦，II級證據(jù)）,。

此外,，在HOPE研究中，對于血壓水平低于140/90 mmHg的患者,，常規(guī)應(yīng)用降壓藥物并未帶來明顯獲益,，這可能與該研究中使用的降壓藥物計量較低有關(guān)。但對于確診的高血壓患者,，早期強(qiáng)化治療至達(dá)標(biāo)帶來顯著獲益,，該研究支持在這部分患者中推行更積極有效的降壓治療。但是迄今為止,，針對血壓正常高值合并2型糖尿病人群是否降壓及其降壓目標(biāo)的前瞻性臨床研究尚未見報道,。

ACCORD、SPRINT,、HOPE-3研究比較

J形曲線問題

多項臨床試驗及相關(guān)薈萃分析結(jié)果對“強(qiáng)化降壓”持謹(jǐn)慎態(tài)度,，心血管風(fēng)險較高者，血壓降至120-125/70-75mmHg以下時,，其冠脈事件發(fā)生率可能增加，但是ACCORD研究,、INVEST研究,、AASK等研究均未直接發(fā)現(xiàn)“J形曲線”現(xiàn)象。因此，對于血壓臨界高值合并2型糖尿病人群的強(qiáng)化降壓治療應(yīng)綜合權(quán)衡利弊,，觀察J形曲線是否存在,，以期獲得最大收益。

降壓藥物的選擇問題

在糖尿病患者降壓的用藥方面,，目前共識支持早期聯(lián)合用藥和單片復(fù)方制劑,。不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合，降壓作用相加,，不良反映減少,。從聯(lián)合用藥的角度來看，大部分患者應(yīng)選用“A+C”組合,，即ACEI或ARB聯(lián)合CCB類藥物,。“A+C”組合對于腎功能的保護(hù)較為明顯,，糖尿病患者可應(yīng)用該組合以期得到更好的降壓效果,。值得一提的是，由于ACEI與ARB不能聯(lián)用,，選擇ACEI藥物還是ARB藥物也是一大難題,，但近年來關(guān)于ARB與ACEI的比較研究逐漸增多，大量研究表明ARB與ACEI相比有更好的治療效果,，可顯著降低心血管事件的發(fā)生,，耐受性更佳，且更少出現(xiàn)咳嗽等不良事件的發(fā)生,。

總結(jié)與展望

綜上所述,，血壓臨界高值合并2型糖尿病患者數(shù)量龐大，其是否需要降壓,，降壓目標(biāo)和用藥方案如何,，降壓過程中是否存在J形曲線，如何減少不良事件,，這些都有待通過大規(guī)模隨機(jī)對照試驗予以回答,。