⊙作者：于美麗,，車方遠(yuǎn),，高翔，陳卓，徐浩

⊙編輯：小余

辨證論治是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,，將患者的臨床資料進(jìn)行分析,、綜合，從而對疾病當(dāng)前階段的病位與病性做出判斷的思維過程,。辨證論治體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和精華,，是中醫(yī)立法處方、診療疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。隨著時代的進(jìn)步和中醫(yī)臨床實(shí)踐的深入開展,，歷代醫(yī)家在繼承前人的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，逐漸形成豐富多樣的辨證方法體系,。本文對中醫(yī)辨證方法的歷史沿革及發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行概述,。

中醫(yī)辨證方法體系的形成和發(fā)展源遠(yuǎn)流長，歷代醫(yī)家不斷推動著該體系的發(fā)展和完善,。最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載了豐富的辨證學(xué)內(nèi)容,，為后世各種辨證方法的形成奠定了基礎(chǔ)。張仲景《傷寒論》創(chuàng)立了“六經(jīng)辨證”,，并在《金匱要略》中奠定了“臟腑辨證”的基礎(chǔ),，確立了中醫(yī)辨證論治體系。此后,，歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血,、三焦、病因,、氣血津液等辨證方法,，構(gòu)建了傳統(tǒng)辨證方法體系，使中醫(yī)學(xué)在辨證方面的認(rèn)識不斷得到豐富和深化,，迄今為止,，中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中仍發(fā)揮著重要作用。

1.1 八綱辨證

八綱辨證通過綜合分析四診取得的資料,，探求病性,、病位、病勢等情況,，歸納為陰,、陽、表,、里,、寒、熱,、虛,、實(shí)八類證候,，從總體上概括證候?qū)嵸|(zhì)，是中醫(yī)辨證的基本方法,。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已存在相關(guān)的論述,，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈,，先別陰陽”,，指出診病之要應(yīng)首辨陰陽，為八綱辨證的形成奠定了基礎(chǔ),。張仲景在《傷寒雜病論》中開始運(yùn)用八綱對疾病進(jìn)行辨證論治,，如方隅《醫(yī)林繩墨》曰：“仲景治傷寒，著三百九十七法,，一百一十三方,，……然究其大要，無出乎表,、里,、虛,、實(shí),、陰、陽,、寒,、熱，八者而已”,。至明代,，八綱辨證最終形成。陶節(jié)庵《傷寒六書·傷寒家秘》曰：“審得陰陽,、表里,、寒熱、虛實(shí)真切,，……治之庶無誤差,。”祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中曾提出：“所謂八綱者,，陰,、陽、表,、里,、寒、熱,、虛,、實(shí)是也”,，正式提出了“八綱”一詞。八綱辨證是對各種辨證方法的總結(jié)歸納,，在臨床診斷疾病過程中具有執(zhí)簡馭繁,、提綱挈領(lǐng)的作用。

1.2 臟腑辨證

臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn),，辨別臟腑病位及臟腑陰陽,、氣血、虛實(shí),、寒熱等變化,，為治療提供依據(jù)的辨證方法。有研究者對臟腑辨證的源流進(jìn)行全面系統(tǒng)的整理,，認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載了有關(guān)臟腑辨證的理論,，如《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝,；……諸痛癢瘡,，皆屬于心”。張仲景在《金匱要略》中將臟腑辨證理論運(yùn)用于臨床,，奠定了臟腑辨證的基礎(chǔ),，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“夫肝之病，補(bǔ)用酸,，助用焦苦,，益用甘味之藥調(diào)之，……故實(shí)脾,，則肝自愈,。此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。明代臟腑辨證有所發(fā)展,，至清代臟腑辨證已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床,，唐宗海《血證論》曰：“臟腑各有主氣,，……業(yè)醫(yī)不知臟腑,，則病原莫辨，用藥無方”,，體現(xiàn)了臟腑辨證在臨床診療中的重要作用,。臟腑辨證較為準(zhǔn)確地辨明病變的部位，是最基本的中醫(yī)辨證方法,，在內(nèi)傷雜病辨治中尤為常用,。

1.3 六經(jīng)辨證

張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上綜合分析了外感病邪侵襲人體所引起的一系列病理變化及傳變規(guī)律，結(jié)合臟腑,、經(jīng)脈病機(jī)變化以及邪正消長的臨床特點(diǎn),，確立了《傷寒論》的六經(jīng)辨證,。六經(jīng)辨證基本概括了臟腑和十二經(jīng)的病變，闡述了外感病不同階段的病理特點(diǎn)并有效指導(dǎo)臨床,，是中醫(yī)學(xué)重要的辨證方法,。

1.4 衛(wèi)氣營血辨證

衛(wèi)氣營血辨證理論為清代葉天士所創(chuàng)，他根據(jù)前人有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述,，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，總結(jié)外感溫病由淺入深或由輕而重的病理過程及其傳變規(guī)律，把溫病的發(fā)生發(fā)展過程概括為四類不同證候,，并提出相應(yīng)的診法和治法,。《溫?zé)嵴摗吩唬骸霸谛l(wèi)汗之可也,，到氣才可清氣,，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血,，直須涼血散血,，……否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯,，反致慌張矣,。”葉天士提出,，在衛(wèi)氣營血不同階段治法各異,，運(yùn)用不當(dāng)則易生他證,，至今仍被廣泛指導(dǎo)臨床,。衛(wèi)氣營血辨證的確立豐富和發(fā)展了外感病的辨證論治方法，擴(kuò)展了外感熱病的證候范圍,，彌補(bǔ)了六經(jīng)辨證的不足,，是對《傷寒論》的發(fā)展和必要補(bǔ)充，使溫病學(xué)逐漸形成比較完整,、獨(dú)立的理論體系,。

1.5 三焦辨證

三焦辨證的理論淵源可上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“上焦如霧,，中焦如漚,，下焦如瀆”，形象地說明了三焦的部位劃分,。華佗《中藏經(jīng)》曰：“三焦者,，人之三元之氣也，號曰中清之腑,，總領(lǐng)五臟六腑,、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò),、內(nèi)外上下之氣也”，對三焦的功能進(jìn)行了闡述,。東漢時期張仲景已將“部位之三焦”作為診斷疾病的重要方法,，但尚未構(gòu)成完整的辨證體系。至清代,，吳鞠通總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn),，在六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合溫病發(fā)生,、發(fā)展的規(guī)律及病變累及三焦所屬臟腑的不同表現(xiàn),，以上焦、中焦,、下焦為綱,，以溫病病名為目，創(chuàng)立了三焦辨證,。三焦辨證體現(xiàn)了三焦所屬臟腑的病理變化,，除了廣泛運(yùn)用于溫病的辨證之外，對內(nèi)傷雜病也有一定的指導(dǎo)意義,。三焦辨證的創(chuàng)立,，使溫病辨證在前人基礎(chǔ)上有了進(jìn)一步的發(fā)展。

1.6 病因辨證

病因辨證又稱“辨證求因”,，是運(yùn)用中醫(yī)病因病機(jī)理論對臨床資料進(jìn)行綜合分析,，以求推斷病因，為治療提供依據(jù)的辨證方法,。病因辨證起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫邪之生也，或生于陰,，或生于陽,。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑,；其生于陰者,，得之飲食居處，陰陽喜怒”,，概括了六淫,、七情等病因的致病特點(diǎn)。巢元方《諸病源候論》在詳細(xì)論述病機(jī),、推求病因的基礎(chǔ)上,，提出“乖戾之氣”等傳染病病因的辨析要點(diǎn)。宋代陳言在《三因極一病證方論》中將病因分為內(nèi)因,、外因,、不內(nèi)外因三類,，對后世病因分類產(chǎn)生了重大影響。此后,，朱丹溪,、秦昌遇等醫(yī)家都在其論著中強(qiáng)調(diào)辨析和消除病因的重要意義。病因辨證作為“審證求因”的重要方法,，是中醫(yī)臨床診療的重要組成部分,。

1.7 氣血津液辨證

氣血津液辨證即運(yùn)用氣血津液理論辨析患者的病情，從而確定其氣血津液病機(jī)的思維過程,?！督饏T要略》就已將氣血津液的變化作為診斷疾病的依據(jù)，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“病者如熱狀,，煩滿,，口干燥而渴，其脈反無熱,，此為陰伏,，是瘀血也，當(dāng)下之”,。在《景岳全書·雜證謨·諸氣》中,，張景岳也曾提到，“夫百病皆生于氣,，正以氣之為用,，無所不至，一有不調(diào),，則無所不病,，……欲求其本，則只一氣字足以盡之”,，說明氣血津液辨證可廣泛應(yīng)用于疾病的診斷之中,。氣血津液辨證在內(nèi)傷雜病的診斷過程中具有重要的作用，是八綱辨證在氣血津液不同層面的深化和具體化,，也是對病因辨證的補(bǔ)充。

中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法從不同角度總結(jié)了證候的演變規(guī)律,，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐做出了重要貢獻(xiàn),，但隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段的迅速發(fā)展以及中醫(yī)理論的不斷完善，其在臨床應(yīng)用中的不足之處也日益凸顯,。因此,，現(xiàn)代醫(yī)家對中醫(yī)辨證體系進(jìn)行了更深入的研究，在傳統(tǒng)辨證方法的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展了諸多新的辨證方法體系,，如微觀辨證,、證素辨證,、方證辨證、湯方辨證,、病機(jī)辨證,、病證結(jié)合等，進(jìn)一步豐富和完善了中醫(yī)辨證體系,。

2.1 微觀辨證

中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法依據(jù)“有諸內(nèi)必形于外”“司外揣內(nèi)”的觀點(diǎn)來認(rèn)識疾病,，但隨著“證”本質(zhì)研究的不斷深入，對疾病微觀病理改變的認(rèn)識逐漸引起人們的重視,。1978年陳可冀率先提出“中醫(yī)整體觀念與現(xiàn)代科學(xué)分子水平相結(jié)合”的觀點(diǎn)以及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和量化的問題,。他認(rèn)為，應(yīng)將傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查(如血液學(xué)的微觀檢查)相結(jié)合,，強(qiáng)調(diào)把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查納入到中醫(yī)辨證的體系中,，以延伸和拓寬中醫(yī)四診的視野，為臨床提供可量化的辨證依據(jù),。1986年,，陳可冀主持制定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》是中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)中納入微觀改變內(nèi)容的典型代表，是對中醫(yī)辨證的創(chuàng)新發(fā)展,。此后,，沈自尹明確提出了“微觀辨證”和“辨證微觀化”的概念，指出微觀辨證是采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段,，對各類中醫(yī)證型進(jìn)行生理,、生化、免疫,、微生物方面的客觀征象的檢查和分析,，旨在闡明證候的內(nèi)在機(jī)理，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ),，進(jìn)而提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標(biāo),。微觀辨證作為“宏觀辨證”的必要補(bǔ)充，不僅能夠闡明證候在結(jié)構(gòu),、代謝,、功能諸方面的病理生理基礎(chǔ)，尋找對證候具有診斷價值的微觀指標(biāo),，而且對于臨床上無證可辨,、有證難辨的情況具有獨(dú)特優(yōu)勢，有利于早期診斷和治療,。微觀辨證的提出極大地推進(jìn)了中醫(yī)辨證診斷的客觀化與國際化,。

2.2 證素辨證

朱文鋒通過對前人辨證經(jīng)驗(yàn)的繼承和挖掘，在總結(jié)歷代醫(yī)家辨證思想、辨證方法的基礎(chǔ)上,，創(chuàng)立了以證素為核心的辨證新體系——證素辨證,。他提出，在辨證思維過程中應(yīng)突出3個環(huán)節(jié),，即證候的獲取,、證素的識別以及證名的判斷，根據(jù)辨證思維的認(rèn)識過程,，形成“證候-證素-證名”的辨證體系,，其中“證素”為辨證體系的核心。證素辨證新體系的建立是對傳統(tǒng)辨證方法的繼承和創(chuàng)新,，研究者對中醫(yī)證素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,，認(rèn)為證素辨證已廣泛應(yīng)用于理論和臨床研究。證素辨證揭示了多種傳統(tǒng)辨證方法的普遍規(guī)律,，一定程度上解決了辨證方法之間錯雜重復(fù),、難以掌握的問題，具有適用面廣,、辨證準(zhǔn)確性高,、可重復(fù)的特點(diǎn)。證素辨證奠定了中醫(yī)學(xué)研究規(guī)范化,、客觀化,、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基礎(chǔ),，有利于推進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,。

2.3 方證辨證

2003年王永炎團(tuán)隊(duì)提出了以“證候要素和應(yīng)證組合理論”為代表的方證相應(yīng)辨證，簡稱方證辨證,。方證辨證是指在對脈證等臨床資料進(jìn)行整理,、分析、比較,、鑒別的基礎(chǔ)上,，辨別臨床病證與方劑的對應(yīng)和契合關(guān)系的辨證方法。該方法是通過對證候要素的提取,、證候要素間的組合,、證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法系統(tǒng)的組合等方式，建立以證候要素和應(yīng)證組合為核心的,、多維多階的辨證方法新體系,。近年來研究者對方證辨證的研究不斷深入，對于促進(jìn)和完善方證辨證理論體系提供了良好基礎(chǔ),。方證辨證是辨證論治的重要環(huán)節(jié)，是中醫(yī)辨證方法化繁為簡的體現(xiàn)?！胺阶C對應(yīng)”的實(shí)現(xiàn)依賴于全面而準(zhǔn)確的辨證體系,，同時也是構(gòu)建健全而實(shí)用的中醫(yī)理論體系的重要組成部分。

2.4 湯方辨證

暢達(dá)等在總結(jié)前人辨證思路的基礎(chǔ)上,，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)提出了湯方辨證的概念,，將湯方辨證的思辨范疇闡述為以下3點(diǎn)：

（1）專病專方：即針對某一疾病擬定專方，只要診斷為某病即可徑投此方,，適用于比較成熟的治療經(jīng)驗(yàn),。正如趙錫武所說，“治病所用方劑,，有已成熟者,，有尚未成熟者，成熟者專病專方,，未成熟者一病多方”,。

（2）專證專方：此即有該方證的病因、病機(jī),、癥狀,、體征等，即可選用此方,。如屬少陽樞機(jī)不利,，癥見“口苦，咽干,，目眩,，往來寒熱，胸脅苦滿,，默默不欲飲食”等,，“但見一證便是，不必悉具”,，即可選用小柴胡湯類方治療,。

（3）經(jīng)過一般的辨證程序，病證,、治法確立后,，在同類方劑中尋求方證對應(yīng)的思辨過程，亦屬湯方辨證,。湯方辨證是以中醫(yī)理論為指導(dǎo),，在一定的思辨框架內(nèi)，對疾病的臨床證候進(jìn)行辨識,，其過程包括了對病因,、病理,、生理、藥理知識的融合,，深化了對中醫(yī)“證”的研究,，有利于推進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程。

2.5 藏象辨證

嚴(yán)世蕓提出了“藏象辨證論治理論體系”的概念,，認(rèn)為“臟腑”只是指人體內(nèi)的臟器及其生理功能,，而“藏象”還包括臟腑與體表、自然環(huán)境等在內(nèi)的各種聯(lián)系,。因此“藏象辨證”作為一個以藏象為核心的,、新的、統(tǒng)一的辨證論治體系,，從理論和臨床兩方面來涵蓋中醫(yī)學(xué)的陰陽,、五行、臟腑,、經(jīng)絡(luò),、氣血津液，以及病因病機(jī),、治則治法等諸多理論,，從而能更充分、更全面地體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀念,。

2.6 病機(jī)辨證

周仲瑛秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條的思想,，結(jié)合多年的診療經(jīng)驗(yàn)提出了“審證求機(jī)、辨機(jī)論治”的病機(jī)辨證方法,。病機(jī)辨證突破了傳統(tǒng)辨證論治中證和證型的束縛,，提出了以“病機(jī)證素”為核心的辨證論治新體系框架，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證“圓機(jī)法活”及個體化治療的特色和優(yōu)勢,。有研究者根據(jù)周仲瑛的診療思路,，采用現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)和數(shù)據(jù)挖掘手段建立了以中醫(yī)病機(jī)為起點(diǎn)，以“機(jī)素-機(jī)元-單一病機(jī)-復(fù)合病機(jī)”為主線的病機(jī)辨證結(jié)構(gòu),，突顯了病機(jī)在證候識別中的重要作用,。病機(jī)辨證強(qiáng)化了中醫(yī)辨證思維并使病機(jī)辨證靈活而不機(jī)械，且有規(guī)律可循,，實(shí)現(xiàn)了臨床辨證的簡約性和可操作性,。

2.7 病證結(jié)合辨證

病證結(jié)合是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)臨床診療疾病的一種重要方法。陳可冀在繼承經(jīng)典,、傳承名家的基礎(chǔ)上,，倡導(dǎo)并踐行病證結(jié)合方法，不僅為進(jìn)一步優(yōu)化疾病辨識方法奠定了基礎(chǔ),，也為中西醫(yī)種醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)融合提供了一個切入點(diǎn),，豐富發(fā)展了現(xiàn)代辨證體系,。病證結(jié)合主要包括3種模式：

（1）中醫(yī)辨病結(jié)合辨證論治模式；

（2）中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雙重診斷疾病結(jié)合辨證論治模式,；

（3）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病結(jié)合辨證論治模式,，第3種模式在現(xiàn)代臨床與科研工作中占有主導(dǎo)地位,。隨著中醫(yī)臨床實(shí)踐的積累和現(xiàn)代疾病譜的不斷演變,，病證結(jié)合更好地發(fā)揮了中西醫(yī)診療優(yōu)勢，成為中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐的重要契合點(diǎn),。“病”與“證”結(jié)合,，二者取長補(bǔ)短、相互為用,，成為實(shí)現(xiàn)最佳診療活動的重要方法,。

目前中醫(yī)辨證方法種類多樣，臨床應(yīng)用的各種辨證模式均有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢,，但是由于中醫(yī)本身的復(fù)雜性,，辨證模式仍存在著諸多不足。盡管辨證方法眾多,，臨床實(shí)踐中醫(yī)生卻常有無從下手之感,。那么面對如此繁雜的辨證方法，如何執(zhí)簡馭繁,，在臨床資料中迅速找準(zhǔn)辨證的契合點(diǎn)?如何利用現(xiàn)代的技術(shù)手段,，使中醫(yī)辨證獲取更大的發(fā)展空間?這些都是關(guān)系臨床療效的關(guān)鍵問題。從傳統(tǒng)辨證方法的演變到新的辨證方法的創(chuàng)新,，可以看出每一種辨證方法都有深遠(yuǎn)的理論淵源,，而在臨床中自如地應(yīng)用各種辨證方法的前提是對中醫(yī)經(jīng)典的融匯貫通。只有回歸經(jīng)典,、追源溯流,，從根源中挖掘辨證方法的內(nèi)涵，掌握辨證體系的精髓,，才能做到熟練運(yùn)用和進(jìn)一步創(chuàng)新,。此外，辨證論治和整體觀念是中醫(yī)的兩大指導(dǎo)綱領(lǐng),，在運(yùn)用中醫(yī)辨證體系的過程中,，強(qiáng)調(diào)病、證,、方,、藥為一個完整的整體。在診療疾病過程中,，無論選取何種辨證方法,，最終的落腳點(diǎn)依然是從整體上治療疾病,，切不可因單純強(qiáng)調(diào)辨病或辨證，而忽視整體的辨證思維,。中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說以各臟為中心,，氣血津液精為物質(zhì)基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)為通路,，構(gòu)成統(tǒng)一的整體,，對中醫(yī)臨床具有重要的指導(dǎo)價值，臟腑辨證也是臨床醫(yī)生最常用的辨證方法,。應(yīng)在辨病辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上,，以病機(jī)辨證思路為指導(dǎo)，集八綱辨證,、臟腑辨證,、氣血津液辨證、病因辨證等諸多辨證方法于一體,，建立以臟腑病機(jī)為核心(臟腑為主,，涉及經(jīng)絡(luò)、筋骨,、皮肉,、官竅等)的辨證體系，每一病機(jī)都體現(xiàn)病因,、病位,、病性三個要素，根據(jù)特異癥,、可見癥和相關(guān)舌脈辨識病機(jī),，兼顧病機(jī)的兼夾、復(fù)合,、轉(zhuǎn)化,，和氣、血,、津,、液、精的變化及臟腑間的相互影響,。這種以臟腑病機(jī)為中心的辨證體系,，涵蓋了外感病、內(nèi)傷病及內(nèi),、外,、婦、兒等各科疾病,，體現(xiàn)了異病同治的思想,，可執(zhí)簡馭繁,，提高應(yīng)對疑難復(fù)雜疾病的臨床能力。

參考文獻(xiàn)：略,。