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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科 馬凱 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病微血管并發(fā)癥在視網(wǎng)膜血管的表現(xiàn)，目前已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家工作年齡人口中導(dǎo)致新增盲的首要病因,。迄今為止糖尿病導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的確切機(jī)制尚不十分明確,，但已有一些理論被用于解釋這一病理過程。 糖尿病的病程是發(fā)生DR的最主要危險因素,。5年以上病程的1型糖尿病患者約有25%出現(xiàn)DR，病程15年以上者約為80%,，同時,，增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）的發(fā)生率達(dá)25%。在病程小于5年的2型糖尿病患者中，30%左右的患者會出現(xiàn)DR,，病程20年患者的DR患病率接近70%,，而當(dāng)病程達(dá)到25年以上時，25%的患者會發(fā)展成為PDR,。  DR的臨床表現(xiàn)及分期 在DR早期,，患者通常是無癥狀的，隨著病情發(fā)展可能會出現(xiàn)以下主訴：眼前黑影,、視物模糊、變形以及進(jìn)行性視力下降等,。 DR的體征包括：微血管瘤,，這是DR最早出現(xiàn)的臨床特征，繼發(fā)于由于周細(xì)胞丟失導(dǎo)致的毛細(xì)血管管壁膨出,，表現(xiàn)為出現(xiàn)于視網(wǎng)膜表層的小紅點,；點狀出血，小的與微血管瘤相似,，由較深層次例如內(nèi)核層和外顆粒層的微血管瘤破裂所致,；火焰狀出血，多發(fā)生于神經(jīng)纖維層,；視網(wǎng)膜水腫和硬性滲出,，繼發(fā)于血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血漿,、脂質(zhì)和蛋白成分等從血管內(nèi)漏出所致,；棉絮斑，視網(wǎng)膜表面灰白色邊界不清的斑塊,，毛細(xì)血管前小動脈阻塞后神經(jīng)纖維腫脹壞死的表現(xiàn),；靜脈環(huán)和靜脈串珠，常出現(xiàn)于無灌注區(qū)邊緣,，提示存在持續(xù)加重的視網(wǎng)膜缺血,，是病程向PDR發(fā)展的重要標(biāo)志；視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）,，毛細(xì)血管床改變但尚未出現(xiàn)增殖性改變,，常出現(xiàn)于無灌注區(qū)邊緣；黃斑水腫,，糖尿病患者視力損害的首要原因,。 DR分期及糖尿病黃斑水腫（DME）分級可見下表。    DR的篩查 相對于多數(shù)糖尿病病例的不可預(yù)防性來講,，在大多數(shù)病例中，因糖尿病導(dǎo)致的致盲性并發(fā)癥是可以預(yù)防和減輕的,。有臨床試驗表明,，依據(jù)現(xiàn)有策略治療DR可以使90%的患者有效防止嚴(yán)重的視力下降（視力＜0.025）。但即便是在美國這樣醫(yī)療保健體系較為完善的國家,，由初級保健醫(yī)生將糖尿病患者轉(zhuǎn)診而得到眼保健服務(wù)的人數(shù)仍遠(yuǎn)低于預(yù)期：超過35%患者沒有依據(jù)DR指南接受檢查,，其中2/3在接受調(diào)查前一年未進(jìn)行眼部檢查，其余的1/3則從未進(jìn)行過眼底檢查,。 糖尿病患者接受眼部檢查的時間間隔建議見表4,。  散瞳眼底檢查是DR病變篩查的主要手段，專業(yè)眼底病醫(yī)生通過雙目間接眼底鏡檢查能夠?qū)^大多數(shù)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的狀態(tài)做出明確的判斷,。而對于那些缺乏專業(yè)眼科醫(yī)生的基層單位來講,，彩色眼底照相是一種相對簡單有效的替代手段,。已有研究表明,，對于篩查和確診威脅視力的視網(wǎng)膜病變，眼底照相可能比臨床眼底病檢查更加敏感,。隨著數(shù)字影像設(shè)備的發(fā)展,，用45度單視野取代傳統(tǒng)30度7視野攝影、免散瞳照相技術(shù)的發(fā)展為DR的大面積篩查和遠(yuǎn)程監(jiān)控提供了廣闊的發(fā)展空間,。 其他常用于DR的輔助檢查包括：光學(xué)相干斷層成像（OCT），主要用于發(fā)現(xiàn)和檢測糖尿病黃斑水腫,；眼底熒光素血管造影（FFA）,，是DR分期診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，侵入性,，具有一定的潛在風(fēng)險；B超,，多用于玻璃體出血和其他原因?qū)е碌那忾g質(zhì)混濁的情況下,，用于判斷玻璃體和視網(wǎng)膜的大致狀態(tài)。其他諸如視網(wǎng)膜電流圖（ERG）,、視覺誘發(fā)電位（VEP）等電生理檢查手段對于判斷DR病情的輕重和視力預(yù)后有一定的幫助作用,。 DR的防治 控制血糖 DR防治的首要前提是有效控制血糖，有研究表明,，如果能將糖化血紅蛋白水平穩(wěn)定在6%~7%范圍能夠有效延緩或減輕已經(jīng)存在的DR的發(fā)展,。而其他諸如高血壓控制水平、血脂情況,、是否吸煙等全身情況和生活習(xí)慣也已經(jīng)被證明與DR的發(fā)展密切相關(guān)。 藥物治療 迄今為止,，還沒有一種口服藥物能夠?qū)σ呀?jīng)存在的DR有獨立的治療,。曾經(jīng)被認(rèn)可的可能對DR有一定治療作用的羥苯磺酸鈣也沒有進(jìn)入DR的防治指南,。 激光治療 視網(wǎng)膜光凝仍舊是公認(rèn)的治療或控制DR的最有效手段，通過破壞缺乏毛細(xì)血管灌注的視網(wǎng)膜組織,，來達(dá)到改善視網(wǎng)膜總體缺血缺氧狀態(tài)，抑制新生血管形成,，改變視網(wǎng)膜血流分布,，使有限的血氧供應(yīng)更多地流向包括黃斑在內(nèi)的后極部，從而達(dá)到控制病情的作用,。視網(wǎng)膜光凝包括全視網(wǎng)膜光凝和黃斑光凝兩種方式,，分別針對整個視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫兩種情況，在很多情況下也會聯(lián)合使用,。 手術(shù)治療 DR玻璃體手術(shù)的目的在于清除玻璃體積血，解除威脅視力的視網(wǎng)膜牽拉,，恢復(fù)視網(wǎng)膜的生理解剖結(jié)構(gòu),，為全視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造條件。隨著對疾病認(rèn)識的深入,、手術(shù)技巧的提高,、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)以及抗新生血管藥物的輔助應(yīng)用，DR玻璃體手術(shù)的風(fēng)險較以往明顯降低,、成功率明顯提高，適應(yīng)證也較以往有所放寬,。 ?。▉碜浴吨袊t(yī)學(xué)論壇報》2016.11.10，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處） |
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