今天我和大家探討內(nèi)容高半胱氨酸之殤，殤是指災(zāi)難中事件,，同型半胱氨酸在有些醫(yī)院是常規(guī)檢查,，但有些醫(yī)院認(rèn)為無(wú)意義，以前有,，但現(xiàn)在取消或根本沒(méi)有,，講幾個(gè)故事看同型半胱氨酸檢測(cè)重要性。

:第一個(gè)故事,，21歲,，女大學(xué)生,，因?yàn)橛洃浟ο陆?年半，納差,、惡心嘔吐11個(gè)月加重伴精神異常20天來(lái)院,。

1年半前記憶力下降、注意力不加重,、學(xué)習(xí)成績(jī)下降,、惡心嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)尿蛋白2 ,，輕度貧血,，考慮腎小球腎炎，住院泌尿內(nèi)科,，1年前反復(fù)泌尿內(nèi)科治療,，曾查血半胱氨酸120mmol/l，高,，未注意,， 10個(gè)月前出現(xiàn)精神差，性格改變,，住腎臟內(nèi)科,，做腎活檢。腎活檢結(jié)果很意外,，提示局灶性,、節(jié)段性腎小球硬化，符合高血壓腎病損害,，未引起大夫注意,，因?yàn)檫@個(gè)孩子本來(lái)無(wú)高血壓，20天前出現(xiàn)尿頻,，再次住院泌尿內(nèi)科,，隨后出現(xiàn)大小便失禁，反應(yīng)遲鈍,，精神異常,，出現(xiàn)幻覺(jué)，精神科會(huì)診,，考慮精神病狀態(tài),，因?yàn)樗彝キh(huán)境比較復(fù)雜，可能是這種情況,，他們請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,。患者母親顯得非常焦慮，提出轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科,。當(dāng)時(shí)我第一眼看到這個(gè)孩子躺在床上,，緘默無(wú)語(yǔ)狀態(tài)，查體這個(gè)孩子雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性還有踝陣攣,，一定是神經(jīng)系統(tǒng)有問(wèn)題,，這時(shí)責(zé)任護(hù)士說(shuō)這一家特殊，她的弟弟也有類似家族史,，說(shuō)腎功不好,，蛋白尿，也多次住院,，考慮是遺傳代謝性疾病,，轉(zhuǎn)到我們病房，做頭MRI及MRA及脊髓MRI,，大家看到19歲孩子彌漫性皮層,、白質(zhì)萎縮，側(cè)腦室顳角特別大,，腦溝深,，腦血管還可以，胸髓彌漫性萎縮,，肌電圖提示神經(jīng)源性損害,，以脫髓鞘為主，符合長(zhǎng)度依賴性,。

:我們可以看到這個(gè)孩子核磁共振,，彌漫性腦萎縮，腦溝很深,，側(cè)腦室顳角特別大,，腦血管沒(méi)多大問(wèn)題，脊髓全長(zhǎng)MRI胸髓萎縮明顯,，肌電圖提示神經(jīng)源性損害,，以脫髓鞘為主，符合長(zhǎng)度依賴性,，符合代謝性神經(jīng)病的特點(diǎn)。

那我們看看他的這個(gè)腎活檢的病理,，他是一個(gè)局灶性節(jié)段性的腎小球硬化伴有間質(zhì)的小動(dòng)脈硬化,，這是馬松染色，這是HE染色 然后它有一個(gè)增生性的動(dòng)脈內(nèi)膜炎,，他報(bào)了一個(gè)符合高血壓病性的這種腎臟的損害,，那么這個(gè)孩子沒(méi)有高血壓病，他為什么會(huì)出現(xiàn)高血壓病性的腎臟損害呢？

我們一會(huì)可以在講解高同型半胱氨酸血癥的時(shí)候會(huì)提到,。

:現(xiàn)覺(jué)得全身乏力,、性格改變。這種孤僻,、執(zhí)拗,，然后就休學(xué)了，都認(rèn)為,，和這種腎病綜合征有關(guān)系,。 

就是兩年前，他這個(gè)孩子,，他弟弟就和家人生氣以后就出現(xiàn)拒食,，然后不言不語(yǔ)，脾氣暴躁,，就到了我們的那個(gè)精神衛(wèi)生中心,，診斷了一個(gè)精神運(yùn)動(dòng)性的抑郁狀態(tài)。后來(lái)又轉(zhuǎn)到我院,。當(dāng)時(shí)查體,，就是發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)查常規(guī)化驗(yàn)檢查就發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸是96.9umol/L，但是沒(méi)有引起注意,，這很遺憾,。因?yàn)楫?dāng)時(shí)我們神經(jīng)內(nèi)科住了院以后都會(huì)給“三素”就是“維生素”，“激素”,，“抗生素”,。那這個(gè)患者給予維生素治療以后后癥狀緩解，又反復(fù)的在我們的泌尿內(nèi)科多次住院,。 

:就是兩年前,，他這個(gè)孩子，他弟弟就和家人生氣以后就出現(xiàn)拒食,，然后不言不語(yǔ),，脾氣暴躁，就到了我們的那個(gè)精神衛(wèi)生中心,，診斷了一個(gè)精神運(yùn)動(dòng)性的抑郁狀態(tài),。后來(lái)又轉(zhuǎn)到了就是我們醫(yī)院的這個(gè)神經(jīng)內(nèi)科治療。當(dāng)時(shí)查體,，就是發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)查常規(guī)化驗(yàn)檢查就發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸是96.9umol/L,，但是沒(méi)有引起主管醫(yī)生的注意，這很遺憾,。因?yàn)楫?dāng)時(shí)我們神經(jīng)內(nèi)科住了院以后都會(huì)給“三素”就是“維生素”,，“激素”,，“抗生素”。那這個(gè)患者給予維生素治療以后后癥狀緩解,，又反復(fù)的在我們的泌尿內(nèi)科多次住院,。 

那我們看一下看這個(gè)病人的定位診斷。它有腎臟的損害,，有這種微血管的病變,，然后有小細(xì)胞貧血，所以造血系統(tǒng)也會(huì)受影響,，然后呢還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題,，包括腦病腦萎縮，脊髓萎縮都證明了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,，周圍神經(jīng)系統(tǒng)也有問(wèn)題,，另外骨骼系統(tǒng)，脊柱側(cè)彎,，這種情況多系統(tǒng)受累,，這是肯定的

:那我們?cè)倏纯炊ㄐ栽\斷，我們用“午夜原則”吧 ,。那這個(gè)孩子呢 青少年起病,，有兄妹共患病而且是多系統(tǒng)受累，慢性起病,，這個(gè)病程呢,，是波動(dòng)的，時(shí)好時(shí)壞而且有脊柱側(cè)彎,，還有高同型半胱氨酸血癥,，兩個(gè)人都有高同型半胱氨酸血癥，我們?cè)\斷的方向,，就鎖定到遺傳代謝病上面,。這張圖呢就是我們送檢的尿有機(jī)酸分析。這里顯示了我們說(shuō)的是一個(gè)甲基丙二酸血癥,，或者說(shuō)甲基丙二酸尿癥,。

這個(gè)圖是一個(gè)串聯(lián)質(zhì)譜，血的氨基酸和酯酰肉堿分析的結(jié)果,，我們比較關(guān)心的是什么,，就是個(gè)C3和C2的比值，它是明顯增高的,，大家可能對(duì)這個(gè)甲基丙二酸血癥,，如果是比較陌生的話，可以從丁香園上看我的一個(gè)講座,，也就是說(shuō)這個(gè)C3比C2的比值，是這個(gè)甲基丙二酸血癥恢復(fù)程度的一個(gè)標(biāo)志性的一個(gè)東西。如果是這個(gè)比值恢復(fù)到正常了就是說(shuō)明你這個(gè)控制的比較好,。那我們后來(lái)那就做了他的這個(gè)cblC基因,，也就是MMACHC這個(gè)基因檢測(cè)，顯示的是一個(gè)復(fù)合雜合突變,。

那這個(gè)病人最終的診斷呢就是一個(gè)晚發(fā)型的甲基丙二酸血癥伴高同型半胱氨酸血癥的cblC型,，即cblC缺陷癥。其實(shí)我們前幾天我們開(kāi)的這個(gè)疑難罕見(jiàn)病培訓(xùn)班很不錯(cuò)的,。所有的新生兒都會(huì)做一個(gè)這種血尿的的篩查,。就是在山東地區(qū)，這種高同型半胱氨酸cblC缺陷的這種比例相當(dāng)?shù)母?，可能?huì)達(dá)到五千分之一的比例,。那只診斷。

:那診斷這個(gè)病并不是遙不可及,，多么高大上,。高同型半胱氨酸，其實(shí)就是他重要的一個(gè)biomarker.如果是在一些人群里面,，就是健康,，不管是健康人群還是我們的就是說(shuō)一些不明原因的腦病脊髓病，還有我們的周圍神經(jīng)病的病人,。你看到了這個(gè)高同型半胱氨酸的升高一定要想到這種病的可能性,。那個(gè)在這個(gè)病里面的還有一個(gè)特點(diǎn)，如果胎兒,，如果是一個(gè)甲基丙二酸血癥伴同型半胱氨酸血癥的話他母體血的同型半胱氨酸也會(huì)升高的,。也就是說(shuō)在孕期查這個(gè)同型半胱氨酸也是非常有意義的。

第二個(gè)病例 也就是第二個(gè)故事 ,。這個(gè)孩子是個(gè)19歲的大學(xué)生,。他是因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，異煙肼,，利福平，吡嗪酰胺,，鏈霉素這種幾聯(lián)的這種治療,，治療一個(gè)月之后，出現(xiàn)頭痛,，頭暈,，大家可以看這個(gè)圖左側(cè)的丘腦腫脹非常明顯 ，就是和氣球一樣,，我們叫“氣球征”,！SWI上可以看到右側(cè)的丘腦也有受累及那么這個(gè)病人,，是一個(gè)大腦內(nèi)靜脈的血栓形成。當(dāng)時(shí)到就診的時(shí)候,，這個(gè)同型半是114umol/L,也是非常高的,。那我們看

:看這個(gè)故事，這是一個(gè)四十歲的,，一個(gè)中學(xué)老師,，因?yàn)殡p下肢麻木乏力伴踩棉花感兩個(gè)月來(lái)診的。當(dāng)時(shí)的時(shí)候呢就沒(méi)有一些高危因素,，沒(méi)有糖尿病沒(méi)有高血壓,，肯定不抽煙不喝酒，全血細(xì)胞是減少的,，當(dāng)時(shí)入院查體,，入院的常規(guī)化驗(yàn)顯示，同型半胱氨酸是101.3umol/L,，這是一個(gè),，大家可以看到這個(gè)MRA上面這個(gè)大腦中動(dòng)脈，M1段基本上就閉掉了,，脊髓還可以,。

:那么什么是高同型半胱氨酸血癥呢？根據(jù)血漿中總的同型半胱氨酸的水平,，正常人為5-15umol/L,，高同型半胱氨酸血癥：輕度：16-30 umol/L，中度：30-100umol/L,，高度>100 umol/L,。如果病人同型半胱氨酸水平略高，考慮有同型半胱氨酸代謝問(wèn)題,，可以行蛋氨酸（Met）負(fù)荷后血漿總同型半胱氨酸試驗(yàn),，這個(gè)試驗(yàn)可以了解一下（紅字標(biāo)注）。

:我們要知其然,，才能知其所以然,。高同型半胱氨酸血癥是如何產(chǎn)生的呢？需要看一下這個(gè)Hcy的代謝途徑—蛋氨酸循環(huán),。只有了解了這個(gè)圖,，才能有的放矢地做一些事情。同型半胱氨酸向右側(cè)代謝形成蛋氨酸,，這個(gè)過(guò)程中需要蛋氨酸合成酶及葉酸循環(huán),，其中葉酸循環(huán)提供甲基。蛋氨酸合成酶的輔酶是甲鈷胺,，甲鈷胺在往下的過(guò)程中需要蛋氨酸合成酶還原酶,，酶和輔酶是我們代謝過(guò)程中所必須的,。同型半胱氨酸向左代謝形成胱硫醚，在這個(gè)過(guò)程中需要胱硫醚合成酶（CBS）,。在整個(gè)蛋氨酸循環(huán)過(guò)程中需要葉酸循環(huán)參與,，才能有效運(yùn)作起來(lái)。葉酸循環(huán)中關(guān)鍵的酶是亞甲基四氫葉酸還原酶,。下面還有膽堿合成甜菜堿，甜菜堿形成二甲基甘氨酸,。圖中紅色的如VitB₆,、甲鈷胺、葉酸,、VitB₁₂,、甜菜堿都是關(guān)鍵的輔酶，甲鈷胺是蛋氨酸合成酶的輔酶,，葉酸是葉酸循環(huán)的必須底物,，VitB₁₂是亞甲基四氫葉酸還原酶的輔酶，VitB₆是胱硫醚合成酶的輔酶,，甜菜堿是循環(huán)中的底物,，這些輔酶起到了推波助瀾的作用。在這里最重要的是VitB₆,、甲鈷胺,、葉酸。根據(jù)這些,，我們可以想象如果VitB₆缺乏,、甲鈷胺缺乏、葉酸缺乏,，這個(gè)循環(huán)就會(huì)不順暢,，使同型半胱氨酸在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥,。

:上面這個(gè)圖列出了遺傳缺陷所致高同型半胱氨酸血癥相關(guān)基因,，如CBS型、MTHFR型,，可以行基因檢測(cè)明確,。

:臨床中最多的是繼發(fā)性高同型半胱氨酸血癥。它有以下幾個(gè)原因,，首當(dāng)其中的是營(yíng)養(yǎng)因素,，參與Hcy代謝的輔酶VitB₆、葉酸,、VitB₁₂的缺乏,，可以引起繼發(fā)性同型半胱氨酸血癥,。如營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒,、素食,、妊娠、代謝缺陷都可以出現(xiàn)同型半胱氨酸血癥,；而我們更應(yīng)引起注意的是藥物的相互作用,。

在神經(jīng)科我們經(jīng)常用到如卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物,，還有左旋多巴,、消膽胺、降膽寧,、氨甲喋呤,、茶堿、異煙肼等,。前面有個(gè)例子是用異煙肼引起同型半胱氨酸血癥,。臨床中我們應(yīng)用氨甲喋呤時(shí)補(bǔ)充葉酸就是這個(gè)道理；某些系統(tǒng)性疾病如腎衰,、甲減,、腫瘤、器官移植時(shí),，還有吸煙,、長(zhǎng)期喝咖啡、嚴(yán)格素食,、口服避孕藥等都可以引起同型半胱氨酸血癥,。

那我們?nèi)梭w中和這個(gè)高同型半胱氨酸相關(guān)的疾病有那些呢，第一個(gè)首當(dāng)其沖的就是我們心腦血管疾病,，高凝狀態(tài)和栓死,，栓塞性事件，我們現(xiàn)在病房里的就住著兩個(gè)可憐的女孩,，然后一個(gè)人就是我們提到的高同型半胱氨酸血癥并發(fā)上矢狀竇血栓,，另一個(gè)是高齡產(chǎn)婦生完二胎就出現(xiàn)精神異常。

出現(xiàn)精神異常后他們家里就把她送到精神病中心去了,，住了2個(gè)月時(shí)間沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn),，后來(lái)出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞、下肢靜脈栓塞,，家人轉(zhuǎn)診到我院急診,，急診大夫發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，考慮木僵狀態(tài),，肢體張力非常高,，收入了神經(jīng)內(nèi)科病房。

當(dāng)時(shí)我查房發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人,，首先看到這個(gè)病人是個(gè)高弓足,，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，急診MRI是個(gè)彌漫性的腦萎縮,，再一問(wèn),，這個(gè)產(chǎn)婦2004年就出現(xiàn)過(guò)精神異常，左側(cè)肢體無(wú)力,，后來(lái)一直就癲癇,，再一問(wèn)，父母訴長(zhǎng)期有小細(xì)胞貧血,，從小不喜歡吃肉，我們就基本鎖定 cbLC這個(gè)上面,。

然后就留取了血尿代謝病的篩查,，開(kāi)始服用鈷胺素、維生素B6,、葉酸,、左旋肉堿，類似雞尾酒療法,，第二天結(jié)果出來(lái)的結(jié)果顯示同型半胱氨酸164umol/L,，昨天的尿同型半胱氨酸結(jié)果也出來(lái)了，證實(shí)了我們的猜測(cè),。

第二個(gè)呢就是骨質(zhì)疏松,，還是糖尿病、癡呆,、AD的高危因素,，另外血同型半胱氨酸非常高的時(shí)候，不容易懷孕,，也是不孕不育,，或者容易產(chǎn)生孕產(chǎn)期并發(fā)癥，同型半胱氨酸在孕產(chǎn)婦,，待孕的婦女里面去檢測(cè)是非常有意義的,。

:發(fā)現(xiàn)了同型半胱氨酸，我們?cè)趺唇档湍?，我們看這張圖,，三個(gè)小黃人代表葉酸（維生素B9），B6,，B12,，三兄弟在降低同型時(shí)起到相輔相成,，必不可少的作用，稱為3B,。無(wú)論原發(fā)還是繼發(fā)性高同型半胱氨酸都是要補(bǔ)充的,，5B是什么呢，對(duì)于鈷胺素細(xì)胞內(nèi)代謝障礙引起的HHcy,，必須要同時(shí)補(bǔ)充甜菜堿（Betaine）,，還有維生素B2，這就是另外兩個(gè)B,，故統(tǒng)稱為5B,。

終身使用并不就是指口服，鈷胺素必須要胃腸外補(bǔ)充,，肌注或這靜脈注射,，B6、葉酸,、B2可以口服,。關(guān)于鈷胺素哪個(gè)藥物怎么選擇如果大家感興趣可以在丁香園上找一找相關(guān)的視頻，這里就不細(xì)講,。

下面呢我們一塊復(fù)習(xí)一下,，既然說(shuō)倒這三個(gè)兄弟維生素B9，B6,，B12,，看看他們是怎么代謝的，或者他們的名字怎么來(lái)的,，在那些東西里含有,。

:維生素B6也叫吡哆素，它是廣泛存在于各種食物,，尤其是魚(yú)類,、肉類、糙米及堅(jiān)果中,，但是素菜,、水果含量很低，和鈷胺素一樣大部分都含在動(dòng)物飲食中,，還有堅(jiān)果里面較多,。

人體除了從食物中攝取維生素B6之外體內(nèi)的腸道細(xì)菌也可以合成一部分維生素B6它的化學(xué)結(jié)構(gòu)可以從右上角可以看到它主要是吡哆醇，吡哆醇是最重要的成份但是它的輔酶形式是吡哆醛和吡哆胺,，也就是說(shuō)吡哆醇必須轉(zhuǎn)化為吡哆醛和吡哆胺才能發(fā)揮它的輔酶作用,，但是吡哆醛和吡哆胺又是多種重要酶的輔酶比如胱硫酶的輔酶。需要主要的是一部分藥物會(huì)拮抗維生素B6 其中就包括酒精，大量飲酒的病人就會(huì)會(huì)出現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥這就和維生素B6的缺乏有關(guān)系,，抗結(jié)核藥物異煙肼,，治療哮喘的藥物茶堿也能拮抗維生素B6因此在服用上述藥物的同時(shí)補(bǔ)充維生素B6。

:下一個(gè)就是葉酸了,，葉酸也是水溶性的B 組維生素,，它是新鮮綠葉蔬菜中含有的肝臟腎臟酵母和蘑菇中也含有比較多的葉酸，但是容易受到食物烹煮,、腌制或儲(chǔ)存過(guò)久都可以遭到被破壞,，特別是經(jīng)常吃加水煮很爛的食物就很容易造成葉酸的缺乏。葉酸在體內(nèi)是以四氫葉酸的形式起作用的,，四氫葉酸是一碳單位轉(zhuǎn)移酶系的重要輔酶,，在體內(nèi)參與嘌呤核酸嘧啶核酸和蛋氨酸的合成和轉(zhuǎn)化的重要物質(zhì)。但是需要注意的是一些藥物也會(huì)拮抗葉酸的,，其中包括免疫抑制劑具體如上圖,，在服用上述藥物的時(shí)候注意要補(bǔ)充葉酸。

:我們?cè)谡f(shuō)一個(gè)最后一個(gè)就是鈷胺素鈷胺素就是維生素B12,，這個(gè)也是今天重點(diǎn)講的,，大家可以看到這個(gè)維生素B12鈷磷環(huán)，鈷胺素是體內(nèi)唯一一個(gè)含有金屬原子的維生素,，它上面是一個(gè)環(huán)下面是一個(gè)二甲基苯丙咪唑的一個(gè)亞基具體如上圖示意。維生素B12在體內(nèi)起作用必須轉(zhuǎn)化成甲鈷胺和腺苷鈷胺才可以起到作用,，也就是它的輔酶形式是甲鈷胺和腺苷鈷胺,，這幾個(gè)鈷胺素有什么不同的呢？大家有興趣可以看看其他講座,，那么說(shuō)羥鈷胺半衰期很長(zhǎng)比如說(shuō)肌注普通的B12可能需要一天一次那么羥鈷胺可能兩天或隔天一次或者是一周一次就可以了,。維生素B12也是在動(dòng)物食品中含量高具體如上圖植物食品中那就是大豆，我經(jīng)常說(shuō)和尚吃素為什么不缺乏維生素B12 因?yàn)樗麄儠?huì)吃豆腐,，他們會(huì)把豆腐制作成各種素食比如說(shuō)素雞素魚(yú)之類的所以他們不缺乏維生素B12缺乏,，另外就是在動(dòng)物食品中注意羊奶維生素B12含量比較少所以用羊奶為輔食得兒童注意補(bǔ)充維生素B12。我們說(shuō)維生素B12同樣也會(huì)受到藥物的影響具體上圖表明,，笑氣中毒引起的影像學(xué)改變類似脊髓亞急性聯(lián)合變性,。

:上圖是關(guān)于鈷胺素細(xì)胞內(nèi)代謝相關(guān)酶和蛋白的關(guān)系，大家了解一下,，藍(lán)色方格輔酶或蛋白出問(wèn)題了就會(huì)導(dǎo)致甲基丙氨酸血癥,，紅色方格里的蛋白或輔酶出問(wèn)題就會(huì)導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，綠色橢圓里的輔助因子或酶出問(wèn)題就會(huì)導(dǎo)致單純的甲基丙氨酸血癥

:而在這所有的環(huán)路里面,，大家可以看到有這么多因子的參與,。其中在鈷胺素從三價(jià)鈷變成二價(jià)鈷里起著最決定性作用的是cblc，也就是MMACHC基因編碼的蛋白，是我們國(guó)人最常見(jiàn)的基因缺陷,。

我給大家看這個(gè)圖的目的就是,，大家碰到這種病人的時(shí)候，可能就光送一個(gè)cblc,，可能沒(méi)有查到明顯的突變,，但這并不能排除是一個(gè)鈷胺素代謝缺陷，還有這么多的代謝缺陷,。也是個(gè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)吧,，有些人做了MMACHC之后沒(méi)有看到明顯的突變，然后又讓他們回來(lái)去做鈷胺素代謝相關(guān)的二代測(cè)序吧,，他們就不回來(lái)了,。那我們只能自己花錢(qián)。有時(shí)候我現(xiàn)在覺(jué)得最好讓病人做個(gè)全面的二代測(cè)序,。也就是與鈷胺素相關(guān)的甲基丙二酰血癥等,。

我們以后也算是一個(gè)教訓(xùn)吧，如果碰到這種甲基丙二酰血癥伴高同型半胱氨酸或者是單純的高同型半胱氨酸血癥的時(shí)候,，最好送一個(gè)二代測(cè)序,。

就是做一個(gè)MMACHC是800元，做一個(gè)二代測(cè)序就是2800,。那么現(xiàn)在就讓這一類的病人直接做一個(gè)二代測(cè)序,，就可能會(huì)發(fā)現(xiàn)cblx，cblf,，cblg,，cnlb這種缺陷。

那繼發(fā)性的鈷胺素代謝障礙多見(jiàn)于什么情況呢,？如胃腸道的手術(shù)或禁食,，慢性胃腸道，肝膽疾病,，還有長(zhǎng)期嚴(yán)格的素食,，酗酒。另外,，對(duì)鈷胺素的需求增加,，如妊娠。我們現(xiàn)在有好幾例這種cblc缺陷的都是在妊娠,，產(chǎn)褥期發(fā)病的,。就是因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候?qū)︹挵匪氐男枨笤黾恿耍拇x缺陷就凸顯出來(lái)了,。另外藥物如抑酸劑,，二甲雙胍和笑氣的濫用,，還有內(nèi)因子的缺乏和內(nèi)因子抗體的陽(yáng)性，內(nèi)因子受體的缺乏和先天性的結(jié)合鈷啉缺乏都可以導(dǎo)致繼發(fā)性的鈷胺素代謝障礙,。寄生蟲(chóng)里有一個(gè)闊節(jié)裂頭絳蟲(chóng),，可以在腸道內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)維生素B12。

:那我們剛才提到了在遺傳性的鈷胺素代謝里面,，cblc缺陷是最常見(jiàn)的,。那我們就挑出來(lái)看一看cnlc缺陷的主要臨床表現(xiàn)。它具有高度的異質(zhì)性,，往往是以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)或主要的癥狀,。造血系統(tǒng)可以有低色素大細(xì)胞貧血，血小板減少,，粒細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少,。也可以有凝血的障礙伴發(fā)血栓栓塞性疾病。

第二個(gè)是神經(jīng)系統(tǒng),。它的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)更是異質(zhì)性非常高,。比如說(shuō)腦病，周圍神經(jīng)病,，我們有很多病人都在精神病院住過(guò)的,。還有這個(gè)周圍神經(jīng)病，亞急性聯(lián)合變性,，痙攣性截癱,，小腦性共濟(jì)失調(diào)，錐體外系的這種表現(xiàn),，肢體的僵硬震顫都有,。

有大小便失禁，還有性功能減退,，精神發(fā)育遲滯,，還有智力差,。神經(jīng)精神方面還有癡呆,，抑郁，煩躁,，譫妄還有精神錯(cuò)亂,。其他臟器：可能我們有四五個(gè)病人有蛋白尿和腎功能損害為首發(fā)表現(xiàn)的。腎功能衰竭,，肝臟腫大,。有擴(kuò)張型心肌病，脊柱側(cè)彎,，高腭弓,，高足弓,，小頭畸形，黃斑變性和視力減退,。那我們建議疑診亞急性聯(lián)合變性和痙攣性截癱的病人應(yīng)常規(guī)篩查甲基丙二酰血癥和同型半胱氨酸,。

:為什么要特別強(qiáng)調(diào)cblc呢？或者說(shuō)晚發(fā)型的甲基丙二酰血癥伴高同型半胱氨酸血癥呢,？就是因?yàn)檫@個(gè)病可防可治,，而且是可以達(dá)到無(wú)病健康生存的。只要早起發(fā)現(xiàn)了,，新生兒篩查發(fā)現(xiàn)了就可以給B12,，葉酸，維生素B6這些,，始終把他的同型半胱氨酸,，碳酸和？的比值控制在一個(gè)正常范圍,。就不會(huì)引起這種代謝缺陷,，不會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題，也不會(huì)引起造血系統(tǒng)的問(wèn)題,?？梢赃_(dá)到無(wú)病健康生存，這是我們奮斗的目標(biāo),。

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:每一個(gè)圖都有一個(gè)非常傷心的故事,，雖然傷心，但他們的預(yù)后還都是不錯(cuò)的,。這一個(gè)圖你看小腦彌漫性的細(xì)胞毒性腦水腫,，基底節(jié)的損傷，這里的彌漫性皮層的損傷,，很像一個(gè)MELAS,。右邊這個(gè)脊髓長(zhǎng)節(jié)段的脊髓炎，這個(gè)彌漫性腦萎縮,，這個(gè)類似于腦積水的情況是一個(gè)六歲的孩子,。這一個(gè)就是胸髓的萎縮。每一個(gè)就是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的高度異質(zhì)性的,。但是你一定要找到一些細(xì)枝末節(jié)的東西,，看看他有沒(méi)有骨骼發(fā)育的異常，有沒(méi)有脊柱側(cè)彎,，高足弓,，有沒(méi)有高同型半胱氨酸，高乳酸,。這些都是來(lái)說(shuō)明他可能是一種遺傳代謝病的一些線索,。

那我們今天講了這么多,，耽誤大家這么多時(shí)間，就是說(shuō)同型半胱氨酸其實(shí)應(yīng)該是作為健康人,，孕產(chǎn)婦,，還有心腦腎，腦血管病患者查體的必備的一個(gè)項(xiàng)目,，因?yàn)樗强煞揽煽氐?。那一定要注意區(qū)分是原發(fā)還是繼發(fā)的高同型半胱氨酸血癥。找尋繼發(fā)的原因并糾正,。當(dāng)臨床上遇到不明原因的腦病,，脊髓病還有周圍神經(jīng)病伴高同型半胱氨酸血癥的時(shí)候一定要高度警惕遺傳代謝病的可能，尤其是cblb缺陷,。那原發(fā)或遺傳因素導(dǎo)致的高同型半胱氨酸血癥呢一定要追究其分子病理學(xué)基礎(chǔ),，這一類患者一定要終生服藥鈷胺素這類藥物。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人可能是cblc的時(shí)候,，他家里如有兄弟姐妹,，一定讓他的兄弟姐妹查一個(gè)血，尿的有機(jī)酸,。不要以為常隱遺傳的幾率就低,，其實(shí)不是這樣的。我們最近發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)家系,，如果兄妹三個(gè),，可能有兩個(gè)患者，有兩個(gè)可能兩個(gè)都是患者,。遺傳的幾率并不都是四分之一,，每一個(gè)精子和卵子結(jié)合的時(shí)候，每一次受孕可能是四分之一,，但是單純到了每一個(gè)孩子就不是了,。這種情況就是同胞兄妹，只要有一個(gè)患病了,，另一個(gè)一定要篩查,。

:我在這里啰啰嗦嗦說(shuō)了那么多東西，這是我第一次在微信上進(jìn)行這種講座,，操作非常不熟練,，也耽誤了大家的時(shí)間,。這是在我家今天早晨拍的照片,，前面綠色的操場(chǎng)是我兒子的學(xué)校，左邊黃色的高層是我的家,，能夠在我家里向全國(guó)的同道一塊學(xué)習(xí)探討這些東西,，感到非常榮幸,。有不到的地方，希望大家指正,，謝謝,。

編輯：伊萬(wàn)