診斷腰椎峽部不連應(yīng)拍何種位置的X線片,？

　　腰椎峽部不連系指腰椎上下關(guān)節(jié)突間的峽部骨質(zhì)缺損,，可為一側(cè)性或雙側(cè)性，以兩側(cè)者多見,。在缺損裂隙部充有肌腱樣的結(jié)締組織,。腰椎峽部不連可為先天性或外傷性，是引起椎體滑脫的最主要的原因,。

　　診斷腰椎峽部不連除需拍腰椎正側(cè)位片外,，還需拍斜位片，必要時還可攝斜位體層片,。熟悉斜位片的X線解剖對診斷峽部不連十分重要,。在腰椎斜位片上，上下關(guān)節(jié)突,、椎弓根,、橫突、椎弓及棘突構(gòu)成一近似小狗外形的影像,，與一節(jié)腰椎的斜面觀完全一致,。以右斜位片為例，在構(gòu)成的“小狗”影像中,，右上關(guān)節(jié)突為“狗耳”,，右椎弓根為“狗眼”,、后橫突為“狗嘴”、右峽部為“狗頸”,，右下關(guān)節(jié)突為“狗前肢”,、棘突的一部分形成“狗尾”。峽部不連時,，于“狗頸”部多可見一透明的裂隙,。

　　如果在側(cè)位片上發(fā)現(xiàn)峽部不連征象，而在斜位片上看不到峽部有明顯裂紋,，此時能夠否定峽部不連的存在嗎,？經(jīng)驗(yàn)證明，即使腰椎斜位片上未見峽部裂紋,，也不可否定側(cè)位峽部不連的診斷,。我們認(rèn)為峽部不連的顯示是否清楚，和裂紋大小,、照相時體位有關(guān)系,。觀察峽部不連不應(yīng)只注意峽部有無裂紋，而且要重視腰椎側(cè)位片中該處的上下關(guān)節(jié)突的交角與鄰近的上下關(guān)節(jié)突交角是否相近,；后者容易被一些經(jīng)驗(yàn)不多的人忽略,，因而把腰椎峽部不連誤認(rèn)為正常。一般認(rèn)為診斷腰椎峽部不連,，腰椎斜位照片是不可缺少的,，我們同意這種看法。但不可忘記,，有時腰椎側(cè)位片顯示的峽部不連在斜位片上也可能顯示不清,，這可能因?yàn)樵谛蔽黄蠉{部與椎體重疊，峽部裂紋不是切線位有關(guān)系,。此時為了明確診斷可攝斜位體層片,。腰椎側(cè)位片對于觀察有無腰椎的滑脫也有重要價(jià)值。

怎樣鑒別腰椎結(jié)核和中心型椎間盤脫出,？

　　中心型椎間盤脫出指髓核向椎體內(nèi)脫出,，在X線片上表現(xiàn)為Schmorl氏結(jié)節(jié)（即椎體的上或下面有小透明區(qū)，透明區(qū)周圍有硬化緣環(huán)繞）和椎間隙狹窄,。有時可把脊椎結(jié)核誤診為中心型椎間盤脫出,，因?yàn)槎呔凶甸g隙狹窄，結(jié)核的骨質(zhì)破壞又可被誤認(rèn)為Schmorl氏結(jié)節(jié),。若能把兩種疾病的發(fā)病部位和病變形態(tài)結(jié)合起來分析,，這種診斷錯誤是可以避免的。中心型椎間盤脫出好發(fā)在4、5腰椎,，而結(jié)核可發(fā)生在脊椎的任何部位,。在病灶形態(tài)方面，結(jié)核的骨質(zhì)破壞灶形狀不規(guī)則,，邊緣比較模糊,，而Schmorl氏結(jié)節(jié)多呈圓形或半圓形，其周圍有硬化緣環(huán)繞,。一般來說,，正側(cè)位片已可以解決診斷問題，重要的是應(yīng)把正側(cè)位片的X線表現(xiàn)結(jié)合起來,，否則可因?qū)Σ∽兊睦斫獠徽_而發(fā)生誤診,。如在正側(cè)位片上仍難于鑒別，可增照腰椎斜位片或體層片,。斜位片或體層片有時可將結(jié)核的破壞灶更清楚地顯示出來。

腰椎橫突骨折和橫突二次骨化中心未愈合應(yīng)如何鑒別,？

　　于青春期,，脊椎的橫突、棘突,、上下關(guān)節(jié)突相繼出現(xiàn)繼發(fā)骨化中心,，其閉合的時間在男性約為25歲，女性較男性稍早,。有時腰椎橫突繼發(fā)骨化中心不愈,，需要與橫突骨折鑒別。

　　橫突骨折最常見于腰椎,。這是因?yàn)檠档幕顒臃秶^大,，骨折發(fā)生的機(jī)會較多；又因腰大肌和髂腰肌均附著于腰椎橫突,，當(dāng)肌肉猛烈收縮時,，常發(fā)生橫突的撕脫骨折。根據(jù)我們觀察,，橫突骨折常為多發(fā),，可同時有2～3個椎體橫突發(fā)生骨折。表23所列的幾點(diǎn),，可作為鑒別橫突骨折和二次骨化中心未愈的參考,。

　　表23橫突骨折與橫突二次骨化中心未愈的鑒別要點(diǎn)

腰椎側(cè)位片椎管投影區(qū)小骨性陰影有何臨床意義？

　　在腰椎側(cè)位片椎管投影部位發(fā)現(xiàn)小骨性陰影時,，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告有四種可能性：①椎體的二次骨化中心未愈,；②脊椎病時骨質(zhì)增生；③后縱韌帶鈣化；④椎體二次骨化中心因外傷發(fā)生移位,。

　　有人報(bào)告了椎管投影部位小骨性陰影25例,，其中二次骨化中心未愈者10例；骨質(zhì)增生者10例,，后縱韌帶鈣化者5例,。也有人認(rèn)為椎體二次骨化中心外傷移位是椎間盤脫出的征象。椎體二次骨化中心未愈和脊椎病時的骨質(zhì)增生多見于第四腰椎椎體后下緣,。后縱韌帶鈣化以第四,、五腰椎椎體后面之間多見，椎體二次骨化中心移位可見于第四腰椎錐體后下緣,。這四種情況在臨床上均可有腰痛或坐骨神經(jīng)痛的癥狀,。

　　我們認(rèn)為發(fā)現(xiàn)椎管投影部位小骨性陰影時要注意觀察椎軸是否變直，椎間隙是否狹窄,，在過屈過伸位腰椎側(cè)位片上有無異常等,。在X線影像上，二次骨化中心未愈者多呈三角形,，其底邊與椎體缺角相對,。骨質(zhì)增生的骨性陰影呈棘狀或唇狀。后縱韌帶鈣化可呈凹面向椎體后面的半月形陰影,。二次骨化中心移位呈與椎體平面近于平行的板狀,。我們曾見過第四腰椎椎體后下面骨質(zhì)增生和第四、五腰椎之間后縱韌帶鈣化,，二者均有四,、五腰椎椎間隙狹窄，其中一例有假性滑脫,，有的病例在過屈或過伸位側(cè)位片上發(fā)現(xiàn)異常,。事實(shí)說明椎體后緣骨質(zhì)增生或后縱韌帶鈣化，可以是椎間盤脫出征象之一,，這點(diǎn)應(yīng)引起注意,。

腰椎、骶椎先天變異和腰痛的關(guān)系,？

　　腰痛是一個常見的臨床癥狀,，有不少疾病都可以引起腰痛。X線檢查是用以查明腰痛原因的方法之一,，特別對于發(fā)現(xiàn)腰椎,、骶椎病變有重要意義。腰骶椎先天變異比較常見,，教科書中多把它視為引起腰痛原因之一,，如認(rèn)為脊椎裂時,，由于棘突或椎板部分缺損，背伸肌和某些韌帶的附著點(diǎn)減弱或喪失,，常引起勞損,；又如認(rèn)為單側(cè)腰椎骶化時，腰骶關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)不對稱,，因而活動受限制,，久之可發(fā)生關(guān)節(jié)部分的韌帶勞損及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。腰骶椎先天性變異中骶化,、腰化和椎裂比較常見,，有的作者統(tǒng)計(jì)，4個骶椎者為1.1%,，5個骶椎者為75.8%,，6個骶椎者為23.1%；腰椎骶化發(fā)生率為8.1%,，其中雙側(cè)為5.8%,，單側(cè)為2.3%；椎弓裂占19%,，其中第一骶椎為10%,。雖然上述變異這樣多見，但并不是百分之百都可引起腰痛,，第4、5腰神經(jīng)和第1,、2,、3骶神經(jīng)分布在后腰部的肌肉、韌帶,、骨和關(guān)節(jié),，后支受刺激時均可引起腰痛。骨與關(guān)節(jié)病變只是腰痛原因之一,，引起腰痛的腰化,、骶化和椎裂占的比重更小。我們認(rèn)為分析腰痛患者的腰椎X線照片時,，發(fā)現(xiàn)其他病變比發(fā)現(xiàn)先天性變異更為重要,。當(dāng)然發(fā)現(xiàn)椎裂、骶化,、腰化也要報(bào)告,，要報(bào)告椎裂大小，骶化和腰化解剖形態(tài),。不應(yīng)只報(bào)告有無椎裂,、骶化和腰化,。但解釋病人的腰痛癥狀時應(yīng)慎重，勿使腰椎骶椎先天變異掩蓋了其他病變,。

病例推薦

　　【影像圖片】

　　【影像表現(xiàn)】：X線腰椎正位（A）示腰段脊柱側(cè)彎,，腰3/4椎間盤右寬左窄，并見條形低密度改變的“真空征”（↑）,，腰3椎體左下緣及腰4椎體左上緣呈唇樣增生,，側(cè)位片（B）見各腰椎前緣唇樣增生，腰1/2椎間隙同樣見“真空征”（↑）,。

　　【影像診斷】：腰椎間盤退行性改變,。

　　【MRI圖片】

　　【影像表現(xiàn)】：MRI平掃T2WI（A）T1WI（B）示腰4椎體前移，脊柱序列線中斷,。

　　【影像診斷】：腰椎滑脫,。