張時民  北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科  

尿常規(guī)檢查是臨床最常用的檢驗項目,，而其中最重要的組成部分是尿液有形成分檢查,。在臨床醫(yī)生診療過程中比較關心的尿中有形成分是紅細胞、白細胞,、管型,。而在判斷泌尿系統(tǒng)的血尿來源時候，往往對尿中紅細胞形態(tài)進行分析是非常有價值的,，也比較被專業(yè)領域認可。

而白細胞尿許多人知之甚少,，以往我們關心的尿中白細胞主要在有沒有和數(shù)量的多少,，并不關心白細胞是哪一類。而常規(guī)尿沉渣檢查也比較難以鑒別白細胞類別，甚至還有可能將非白細胞的其他細胞誤認作白細胞,。因此對尿液中的白細胞進行染色觀察,，將對識別各種類型白細胞尿，鑒別腎小管上皮細胞,，有更多的價值,。

一、何為白細胞尿或膿尿,？

1.  正常人清潔中段尿離心鏡檢,，白細胞數(shù)應少于5個/HP?；颍校?lt;70 000個/h,、（女） <140 000個/h。當白細胞數(shù)量超過這些標準時,，被稱為白細胞尿,。

2.  尿沉渣檢查或尿1h細胞定量計數(shù)，白細胞數(shù)量超過上述參考范圍,，可稱白細胞尿（leukocyturia）,，或稱膿尿（pyuria）。而膿尿特指白細胞已經(jīng)變性,、死亡的情況,，主要指中性粒細胞，鏡檢中可見白細胞成團出現(xiàn),，細胞核模及漿糊不清,，細胞間界限不清，這些白細胞一般被稱為膿細胞,。嚴重的膿尿可見到尿液渾濁,，甚至變?yōu)槿榘咨?/span>

3.  尿液中也可見嗜酸細胞、淋巴細胞或單核細胞,，但需特殊染色后鑒別,。

二、影響尿白細胞分析測定的因素

1.  當尿pH升高,，白細胞易于破壞,，可能導致鏡檢法、顆粒計數(shù)法或形態(tài)學檢驗方法結果偏低,。

2.  患者大量飲水,，尿比密或滲透壓降低易導致白細胞破壞；陳舊尿則白細胞更易于破壞,。而單純的鏡檢法或顆粒計數(shù)法,、影像分析法的結果可能導致破壞的白細胞檢不出來，造成假陰性或結果減低。

3.  而干化學法的粒細胞酯酶測定,，可不受影響,，有可能給出正確結果。當然這是在對結果進行分析,、報告簽發(fā),、或與臨床溝通時候需要考慮的問題。

4.  在不染色的情況下,，某些與白細胞類似的細胞,，如腎小管上皮細胞（RTC），可能被誤認為白細胞,。

5.  推薦的染色方法為S染色法和SM染色法,，染色液配制方法和染色方法、細胞染色特點,，見表1,。當然也可以采用血片染色的技術，如瑞氏染色法進行染色,。尿細胞涂片最好采用專門的細胞離心制片機制片,，會獲得較滿意的效果。

 表1：尿細胞染色法

6. 制備的固定尿沉渣涂片,，建議用瑞姬染色法,，其操作程序與血涂片染色程序相同。其白細胞著色效果與血細胞著色效果類似,，易于識別,。

三、白細胞尿的病因

臨床醫(yī)生在區(qū)別白細胞的病因時,，可以初步把病因劃分為感染因素與非感染因素兩大類,，其鑒別流程可見表2.

表2. 感染性與非感染性白細胞尿鑒別流程

感染因素所致的白細胞尿最為常見：如①細菌感染：如大腸埃希菌、陰溝桿菌,、變形桿菌,；葡萄球菌；淋球菌感染等,。②病毒感染：如流感病毒,、EB病毒、巨細胞病毒等,；③真菌感染：如隱球菌,、放線菌、白色念珠菌等,；④寄生蟲或衣原體,、支原體感染等情況,。

非感染因素所致的白細胞尿：如急性或慢性間質性腎炎、腎小球腎炎,、腎小管壞死、結蹄組織病,、某些原發(fā)性腎小球疾病等,。泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致或非泌尿系統(tǒng)疾病所致，也多屬于臨近器官感染因素導致,。

（一）感染性因素白細胞尿特點

1.  一般患者會伴有尿頻,、尿急、尿痛,、尿路刺激等癥狀,。

2.  一般為特異性或非特異性泌尿道感染所導致。

3.  以婦女,，特別是已婚婦女發(fā)生率最高,。

4.  上尿路感染多為腎盂腎炎，下尿路感染多為膀胱炎,。

5.  腎盂腎炎尿中可見白細胞尿,，并且白細胞以中性粒細胞為主，紅細胞可見且形態(tài)正常,，有時可見顆粒管型,。中段尿培養(yǎng)陽性是診斷尿路感染的有力證據(jù)。

6.  急性膀胱炎引發(fā)的尿路感染占尿路感染大多數(shù),，可見尿色渾濁,，甚至可見肉眼血尿，白細胞增多,，出現(xiàn)膿尿現(xiàn)象,，尿培養(yǎng)陽性。

7.  病例

l 患者女性,，39歲,。因發(fā)熱、腰疼,、尿痛,、尿頻5天，前來就診,。

l 查體：T38.6℃,，P76次/分，BP130/85mmHg,，心肺無明顯異常,，腹軟,，左腎區(qū)有扣痛感。雙腎B超顯示大小正常,，無結石,，無腫瘤等情況。

l 實驗室檢查：WBC：15.0×109/L,；Neut：0.85,，ESR：25mm；尿常規(guī)WBC增高,，RBC輕度增加,，蛋白(±) ，亞硝酸鹽（ ）,。

8.  檢驗過程

（1） 首先對該標本進行了干化學檢查和尿液有形成分檢查,，尿液有形成分分析儀檢測結果、散點圖和直方圖供參考（圖1,，圖2）,。

圖1：患者尿液分析結果

圖2：患者尿有形成分分析儀散點圖和直方圖

（2） 根據(jù)復檢原則需要對尿液進行復檢，將標本離心鏡檢,，見大量白細胞和白細胞團（圖3）,，同時還可見大量桿狀細菌。

圖3：患者尿沉渣檢查結果

 （3） 再將標本滴加冰乙酸透析,，可以顯現(xiàn)細胞核結構,，標本中以多分葉核細胞為主（圖4）。還可見少許體積較大的單個核細胞,，大部分細胞為分葉核細胞,，少許細胞為單個核細胞。

圖4：患者尿沉渣加冰乙酸后結果

（4）將標本用制片機制片后,，用瑞姬染色查看,，大部分為中性粒細胞，少許淋巴細胞,，還可見體積略大的腎小管上皮細胞,，嗜酸性粒細胞、淋巴細胞,、小圓上皮細胞,。可見細胞間有大量的桿菌,。

 圖5：尿沉渣標本的瑞姬染色

（5） 再對標本涂片進行革蘭染色,，課件白細胞及白細胞周邊分布大量的革蘭陰性桿菌，確認為大腸埃希菌,。

圖6：尿沉渣標本革蘭染色

9.  病例分析

（1） 泌尿道感染一般尿中白細胞增多,，且以中性粒細胞增多為主,。尿干化學法的粒細胞酯酶呈現(xiàn)的陽性結果含義相同。

（2） 尿干化學試驗的亞硝酸鹽項目為陽性,，也與泌尿道細菌感染有關,。

（3） 鏡檢見白細胞增加，同時白細胞成團出現(xiàn),，可被定義為膿尿現(xiàn)象,。加冰醋酸后顯示為分葉核細胞增加，也符合泌尿系統(tǒng)感染診斷,。

（4） 鏡檢可見較大體積的單個核細胞，可以認定部分為腎小管上皮細胞,。

（5） 該病例同時出現(xiàn)尿細菌數(shù)量增加,，鏡檢和涂片染色都見到細菌出現(xiàn)，革蘭染色也可證明為大腸埃希菌,，也印證了尿路感染,。

（6） 尿液有形成分分析儀UF-1000i的細菌通道的提示作用，其細菌通道測定的細菌數(shù)量明顯增高,，達到18432/ul,，其散點圖特征與桿菌散點圖特征模型相符合（圖7箭頭所指）。

圖7 UF-1000i細菌通道散點圖和結果

（二） 非感染性因素白細胞尿及特點

1.  患者出現(xiàn)白細胞尿,，但往往不合并尿路刺激癥狀,。

2.  常見的病因有急性間質性腎炎、慢性間質性腎炎,、某些腎小球腎炎,、結蹄組織病等。

3.  在急性或慢性間質性腎炎,，可見白細胞增多,，或者出現(xiàn)淋巴細胞或單核細胞增加。如出現(xiàn)腎小管壞死問題時,，可見腎小管上皮細胞增加,。

4.  一些藥物因素,、放射性因素導致的腎病,，也可出現(xiàn)尿白細胞和紅細胞增加，尿培養(yǎng)可為陰性,。由于可對腎臟造成損傷,，有時可伴有明顯的腎小管上皮細胞增加,。

5.  病例

l  患者女，48歲,。體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常,，其中WBC（3 ）,，RBC（ ），蛋白（±）,，SG（1.006）,。患者夜尿增多,，但無尿頻尿急現(xiàn)象,，無膀胱刺激癥狀，無低熱和關節(jié)痛等問題,，無慢性腎病史,。但曾經(jīng)5年連續(xù)服用“龍膽瀉肝丸”。

l  血常規(guī)顯示輕度貧血,，SCr136umol/L,，BUN10.7mmol/L，24h尿蛋白定量400mg/d,，尿蛋白電泳顯示為小分子蛋白,，尿培養(yǎng)陰性。

l  B超提示雙腎不等大,，無結石,、梗阻、腫瘤,。

6.  檢驗過程

（1）首先對該標本進行了干化學檢查和尿液有形成分檢查,，尿液有形成分分析儀檢測結果、散點圖和直方圖供參考（圖8,，圖9）,。

圖8 尿液分析報告

圖9 尿液有形成分分析儀器的散點圖和直方圖

（2） 根據(jù)復檢規(guī)則對該患者尿液進行離心鏡檢（圖10），鏡下以白細胞增多為主,，但也可易見體檢較大,，形態(tài)不規(guī)則的單個核細胞。

圖10：該患者尿中白細胞形態(tài)

（3） 將標本進行制片后,，進行瑞姬染色,，可見白細胞增多為主，但可見體積較大,，單個核的細胞出現(xiàn)較多,，并有成堆出現(xiàn)現(xiàn)象。這些細胞特點符合腎小管上皮細胞特征,，因此判斷為腎小管上皮細胞（圖11）,。

圖11：患者尿液中腎小管上皮細胞增多

（4） 腎小管上皮細胞SM染色的特點見圖12

7.  病例分析

（1） 本病例的鑒別診斷應注意判別白細胞尿的病因。病史提供為中年女性患者,，查體發(fā)現(xiàn)尿液異常,，輕度貧血,，無膀胱刺激癥狀，無其他組織器官明顯異常,。

（2） 尿常規(guī)檢查現(xiàn)白細胞增多,。經(jīng)染色檢查方發(fā)現(xiàn)尿中白細胞以中性粒細胞增加為主，并易見到腎小管上皮細胞,。

（3） 尿蛋白提示有少量小分子蛋白,，提示腎小管功能受損。

（4） 因無既往腎臟病史,，故可排除全身系統(tǒng)疾病和腎小球疾病,。

（5） 經(jīng)詢問，該患者既往服用“龍膽瀉肝丸”五年,，該藥物中含有關木,，而關木中又含有馬兜鈴酸。因為含有馬兜鈴酸成份的一些藥物可用于支氣管炎,、鼻竇炎、扁桃體炎,、腎盂腎炎,、腎炎、前列腺炎等感染性疾病,，多與抗生素等配合使用以加速痊愈,。而服用含馬兜鈴酸的藥物還有副作用，可對腎臟產(chǎn)生傷害,，已經(jīng)有產(chǎn)生腎損的病例報道,。而該患者B超顯示雙腎呈不等大，故診斷為馬兜鈴酸導致的慢性間質性腎炎,。

（6） 尿沉渣染色檢查發(fā)現(xiàn)白細胞增多并伴有腎小管上皮細胞增加,，甚至有成片脫落，可支持慢性間質性腎炎的診斷,。

四,、小結

1.  尿中白細胞增加，在大多數(shù)情況下能夠滿足臨床診治的一般要求,。在某些特殊病例時候,，當臨床提出需求的時候，可以通過染色法對尿中白細胞進行分類,。

2.  尿液中可通過染色識別的細胞有中性粒細胞,、淋巴細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞,。

3.  還可鑒別腎小管上皮細胞,、小圓上皮細胞,、吞噬細胞等。對體積較大的異形細胞,，如腫瘤細胞等,，也可有初篩識別作用。

4.  一般推薦采用離心制片機進行制片,，推薦使用S染色,、SM染色或瑞姬染色法進行尿液細胞染色觀察。

5.  尿液細胞成分復雜,，一些特殊的細胞,，例如嗜酸性粒細胞，單核細胞,，淋巴細胞也需要染色才可正確鑒別,。而尿液中可能出現(xiàn)的惡性細胞、腫瘤細胞更需要染色后鑒別,。