 為規(guī)范我國自身免疫性肝病診斷和治療,，中華醫(yī)學會肝臟病學分會和消化病學分會組織國內有關專家針對三種自身免疫性肝病分別制訂診斷和治療專家共識,。旨在幫助臨床醫(yī)師充分了解疾病的臨床特點和診斷要點，進而制訂出比較合理的診療方案,。在此之前我國尚無原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的共識意見或指南,。本版是第一個針對PSC制定的我國診治共識，具有特殊的意義,。 PSC是相對少見的疾病,，我國目前尚缺乏其自然史及流行病學資料，PSC的基礎及臨床研究還有待于進一步深入?，F有的流行資料主要來源于北美和歐洲等西方國家,，因此共識多參考歐美、日本等國研究結果,，同時結合我國醫(yī)療現狀,，提出符合國人的推薦意見。共識分為七部分,，分別包括概述,、流行病學和自然史、發(fā)病機制,、診斷,、診斷標準、鑒別診斷和治療,。推薦意見共有14條,，主要針對PSC的診斷、治療及隨訪方面向臨床提出有實際應用價值的參考意見,。具體推薦意見及其相關解讀如下： 一PSC診斷標準 推薦意見1：對于具有膽汁淤積生化學表現的患者,，若膽道成像具備PSC典型表現，且除外其他原因所致者可診斷PSC（1A）,。 推薦意見2：對于疑診PSC患者,，應進行膽道成像檢查，且首選MRCP（1B）,。 推薦意見3：肝活檢對于診斷膽道影像學檢查無異常的小膽管型PSC患者是必需的（1B）,。 推薦意見4： 對于診斷PSC，肝活檢不是必需的,，但可以評估疾病的活動度和分期，還可用于協助判斷是否重疊其他疾病如AIH等（2B）,。 上述4條均是針對PSC的診斷給出的具體推薦意見,。PSC的診斷主要基于膽汁淤積型血清生化指標的異常、典型的影像學表現及除外其他導致膽汁淤積的原因,。生化學的改變通常為堿性磷酸酶（ALP）及g γ 轉肽酶（GGT）升高,，但并無明確診斷標準的界值,。ALP波動范圍可以很廣，部分PSC在病程中甚至維持在正常水平,，還有研究認為ALP低水平與PSC較好預后間存在一定相關性,。免疫球蛋白水平可有升高，但免疫球蛋白的異常與其治療過程中的轉歸對預后的提示并無明確意義,；約超過50%的PSC患者可檢測出多種自身抗體,，但對PSC的診斷價值并不大，目前也尚未發(fā)現PSC特異性的自身抗體,。因此并不依據免疫球蛋白的升高及自身抗體的檢測去診斷PSC,。 影像學檢查對于PSC診斷的確立至關重要，其中主要包括磁共振胰膽管成像（MRCP）和經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,。ERCP是診斷PSC的金標準,，尤其對診斷肝外膽管及一級肝內膽管等大膽管型PSC上意義較大，由于是侵入性檢查,，有可能發(fā)生多種潛在并發(fā)癥如胰腺炎,、膽管炎、穿孔及出血等,；MRCP屬于非侵入性檢查,，具有無放射性等優(yōu)勢，在具備先進技術且經驗豐富的醫(yī)療中心,，高質量的MRCP顯示膽道系統梗阻的準確性與ERCP相當,，目前已成為診斷PSC的首選影像學檢查方法。但仍有部分MRCP無法診斷的早期PSC或MRCP顯示不理想的大膽管病變,，需要ERCP協助確診,，且MRCP無法用于狹窄膽管的細胞刷檢或活檢取樣，也無法對機械性梗阻（如結石,、狹窄或腫瘤）進行治療性干預,。還有大約5%～10%的PSC患者表現為孤立的小膽管病變，雖然膽管造影正常,，但疾病仍在進展性,，臨床上需要引起重視。疑似診斷小膽管PSC時肝活檢是必要的,，同時肝穿病理對于指導是否重疊有其他肝病具有重要意義,。 二PSC鑒別診斷 推薦意見5：對于疑似PSC患者應檢測抗線粒體抗體，以除外PBC（2B）,。 推薦意見6：對于疑似PSC患者應至少檢測一次血清IgG4,，以除外IgG4相關硬化性膽管炎（2B）。 PSC需與IgG4 相關硬化性膽管炎相鑒別。盡管與具有相似硬化性膽管炎表現的IgG4相關硬化性膽管炎（IgG4-SC,，IAC）的鑒別診斷難度較大,，鑒別二者的意義在于患者的治療、并發(fā)癥及預后等存在明顯的差異,，甚至可以避免不必要的手術,。絕大部分IgG4-SC患者血清中可檢測出高水平的IgG4 ，PSC患者也可出現IgG4升高但多處于輕度升高水平,。目前認為血清IgG4 ≥135 mg/dl可作為IgG4 -SC的血清學診斷標準之一,故對于疑似PSC患者建議篩查血清IgG4 水平以除外IgG4 -SC,。因PSC的血清生化改變主要以膽汁淤積為主，也需要與另一種表現為膽汁淤積的自身免疫性肝病鑒別,，原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）特異性的自身抗體抗線粒體抗體（AMA）在PSC中較為少見,，對于疑似PSC患者建議檢測AMA以除外PBC。另外,，PSC也需要和手術,、感染等繼發(fā)性硬化性膽管炎鑒別。 三PSC治療 推薦意見7：確診PSC患者,，可嘗試使用UDCA治療（2C）,，但不建議給予大劑量UDCA治療[超過28 mg/（kg·d）]（1A）。 UDCA是PSC治療方面研究最廣泛的藥物,。早期非對照的研究顯示小劑量UDCA可以改善PSC生化指標及臨床癥狀,，但后續(xù)多項研究又駁斥了上述結論，認為UDCA治療并不能改善患者的死亡率,、肝移植及膽管相關惡性腫瘤的發(fā)生率,，尤其高劑量還會增加不良事件發(fā)生幾率。迄今最大的一項多中心隨機對照研究認為中劑量UDCA也許可使部分患者獲益,，但納入樣本量不足,、結果未能達到統計學意義；最近的一項研究顯示停用UDCA后生化指標顯著惡化,。綜合上述多項研究結果,，加之目前肝移植治療在我國廣泛使用尚存在困難，因此共識建議可以對PSC患者嘗試進行UDCA經驗性治療,，但不推薦高劑量治療,。 推薦意見8：對于主膽管顯著狹窄、伴有明顯膽汁淤積和/或以膽管炎為主要癥狀的PSC患者,，可行ERCP球囊擴張治療以緩解癥狀（1C）,。 推薦意見9：不建議明顯膽管狹窄的PSC患者支架置入常規(guī)治療，嚴重狹窄患者可采用短期支架（2C）,。 推薦意見10：PSC患者膽管成像顯示明顯狹窄者,，需行ERCP細胞學檢查,、活檢等以排除膽管癌（1C）。 推薦意見11：PSC患者行ERCP需預防性使用抗生素,，以減少膽管炎發(fā)生幾率（2C）。 推薦意見12：條件允許的情況下,，PSC肝硬化失代償期患者應優(yōu)先考慮行肝移植治療以延長患者生存期（1B）,。 PSC患者易出現頻發(fā)膽管狹窄和結石，出現主肝膽管狹窄患者的平均生存期顯著降低,，也增加罹患膽管癌的風險,，因此內鏡治療尤為重要。對于處理嚴重膽道狹窄的內鏡技術尚未建立統一的標準,，目前研究多為回顧性的,，缺乏前瞻隨機對照研究。大部分患者可通過應用ERCP下的球囊擴張術或支架置入術來改善癥狀,，其中以球囊擴張為基礎,，常規(guī)支架的置入以及聯合支架置入相比于單純球囊擴張而言并無明顯優(yōu)勢，反而可增加膽管炎等并發(fā)癥發(fā)作的幾率,，因此不建議明顯膽管狹窄的PSC患者常規(guī)支架置入治療,，只有對于經球囊擴張治療和膽汁引流效果欠佳患者才考慮膽管支架置入術。短期支架植入可以減少支架閉塞和膽管炎的風險,，建議對于有嚴重狹窄的患者可以使用短期支架改善癥狀,。 推薦意見13：對于確診PSC的患者，建議行結腸鏡檢查并活檢評估結腸炎情況（1B）,；伴發(fā)結腸炎者,，建議每年復查一次結腸鏡檢查（2B），無結腸炎表現者每3～5年復查一次（2C）,。 推薦意見14：每6個月～1年對PSC患者行影像學及CA199檢查以篩查肝膽管惡性腫瘤（2D）。 PSC與炎癥性腸?。↖BD）間存在密切關系,，尤其以潰瘍性結腸炎（UC）為主，PSC患者合并UC可高達70%～86%,。PSC患者中的IBD臨床表現較為獨特,，相較于無PSC的IBD患者而言常無明顯癥狀或癥狀輕微，直腸出血較為罕見,，好發(fā)于右側結腸及橫結腸,，反流性回腸炎較為常見，雖然其結腸黏膜在病理診斷中存在結腸炎,，但在內鏡檢查中可表現為正常,。因此病理學家認為PSC患者IBD的發(fā)病率可能被低估，因此建議對PSC患者應進行常規(guī)結腸組織活檢。PSC患者還易患各種肝膽惡性腫瘤,，其中以膽管癌為主,。約3.3%～36.4%PSC患者發(fā)展為膽管癌，與無PSC患者相比,，其風險升高數百倍。因此,，建議對所有PSC患者可每6～12個月行超聲或CT,、MRI及CA199檢查來篩查膽管癌,。 ?。▉碓矗骸秶H肝病》HEPA特刊） |
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