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苓桂劑是以茯苓,、桂枝為主藥的一組方劑,，包括苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯,、茯苓桂枝甘草大棗湯等,。當(dāng)我在學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》中有關(guān)苓桂劑的條文及方劑時(shí)，有以下幾個(gè)問(wèn)題百思不得其解：其一,，茯苓桂枝甘草大棗湯為什么用大棗且重用茯苓,？此方又為什么不用白術(shù)呢？其二,，茯苓甘草湯證為什么不直接用苓桂術(shù)甘湯,？此方又為什么不用白術(shù)而用生姜呢？其三,，五苓散與茯苓澤瀉湯為什么都可以治療渴欲飲水呢,？經(jīng)過(guò)反復(fù)思考，終于有了以下一些感悟,。
茯苓桂枝甘草大棗湯中重用茯苓半斤，此方如此重用茯苓的目的是什么呢,？《傷寒論》第65條說(shuō)：“發(fā)汗后,，其人臍下悸者，欲作奔豚,，茯苓桂枝甘草大棗湯主之,。”結(jié)合《金匱要略》中說(shuō)：“奔豚氣,，從少腹起,，上沖咽喉，發(fā)作欲死,，復(fù)還止,，皆從驚恐得之,?！焙汀稘h方臨床》說(shuō)：“通過(guò)觀察患者恐怖,、驚愕體驗(yàn)，研究與悸動(dòng)的聯(lián)系,，結(jié)果主訴為‘欲作奔豚’的一般悸動(dòng)患者18人中,，12人有恐怖、驚懼體驗(yàn),，其中8人與悸動(dòng)發(fā)作有關(guān),。由此可知，苓桂甘棗湯除悸動(dòng)外,，對(duì)易驚,、肌肉瞤惕癥狀也有效，故提示‘驚’,、‘驚恐’--‘欲作奔豚’--苓桂甘棗湯有互相聯(lián)系,。” 可以得出,，茯苓桂枝甘草大棗湯證與驚恐關(guān)系密切,。而《神農(nóng)本草經(jīng)》里記載說(shuō)：“茯苓，味甘平,，主胸脅逆氣,，憂恚、驚邪,、恐悸,，心下結(jié)痛，寒熱煩滿,，咳逆,，口焦舌干，利小便,，久服安魂養(yǎng)神,，不饑延年。”所以此方重用茯苓,，不僅取其“利小便”的作用,，還取其“主胸脅逆氣，憂恚,、驚邪,、恐悸”和“安魂養(yǎng)神”的作用。 腎,，其志為恐,，而恐傷腎，腎傷則腎氣動(dòng),，動(dòng)則為邪,，而《別錄》記載茯苓有“伐腎邪”的作用,，成無(wú)己在注解此方時(shí)也說(shuō)：“茯苓伐腎邪”。以上乃此方重用茯苓半斤的原因,。 2 為什么茯苓桂枝甘草大棗湯中用大棗,？ 在治療水氣病的方劑中，張仲景通常是不用大棗的,。而茯苓桂枝甘草大棗湯為什么還要加入大棗十五枚呢,？歷代大多數(shù)注家對(duì)此的解釋都認(rèn)為加入大棗的作用是培土制水，比如《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“以桂枝,、甘草補(bǔ)陽(yáng)氣,，生心液，倍加茯苓以君之,，專伐腎邪,，用大棗以佐之，益培中土,?！?/span> 但是，大棗其性滋膩,，本就病水,，如何能培土制水？《本草害利》指出大棗“雖能補(bǔ)中而益氣,，然味過(guò)于甘,，甘令人滿，脾必病也,，凡風(fēng)痰,、痰熱、及齒痛,，俱非所宜,。”在《本草思辨錄》中也提到“棗補(bǔ)脾而性膩”,。故而其他苓桂劑都不用大棗,。 所以，我認(rèn)為此處用大棗絕不是為了培土制水,。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“大棗,，味甘平，主心腹邪氣,，安中養(yǎng)脾,，助十二經(jīng)，平胃氣,，通九竅,，補(bǔ)少氣少津液,，身中不足，大驚,，四肢重，和百藥,，久服輕身長(zhǎng)年,。”結(jié)合上面所述,，可以得出,，此處用大棗，乃其有治療“大驚”的作用,，與病機(jī)相宜,，故用之。 唐容川說(shuō)：“大棗稟火之赤色,，亦入心以養(yǎng)血,。”按他所說(shuō),，大棗可以入心養(yǎng)血,，心血得養(yǎng)，自然心安而不懼,。其二,，此方重用茯苓半斤，恐其利小便而傷津液,，故用大棗“補(bǔ)少氣少津液”,，有佐制茯苓的作用。正如十棗湯內(nèi)用大棗十枚佐制甘遂等藥,，防其下水而傷津液,。以上乃是茯苓桂枝甘草大棗湯用大棗的原因。 3 為什么茯苓桂枝甘草大棗湯不用白術(shù),？ 歷代諸多注家都認(rèn)為治療此證可以用培土制水之法,，那為什么不用白術(shù)培土制水呢？這個(gè)問(wèn)題的答案就在《傷寒論》的原文里,。在《傷寒論》第386條講理中丸的加減時(shí)說(shuō)：“若臍上筑者,，腎氣動(dòng)也，去術(shù),，加桂四兩,。”成無(wú)己注解說(shuō)：“若臍下筑者，腎氣動(dòng)也,，去白術(shù)加桂,。氣壅而不泄,，則筑然動(dòng)，白術(shù)味甘補(bǔ)氣,，去白術(shù)則氣易散,；桂辛熱，腎氣動(dòng)者,，欲作奔豚也,，必服辛味以散之，故加桂以散腎氣,，經(jīng)曰,，以辛入腎，能泄奔豚氣故也,?！?strong>所以，此方不用白術(shù),，乃是因?yàn)榘仔g(shù)性壅,，不利于散奔豚氣。 4 為什么茯苓甘草湯中生姜用量最大,？ 《傷寒論》第356條說(shuō)：“傷寒,，厥而心下悸，宜先治水,，當(dāng)服茯苓甘草湯,，卻治其厥；不爾,，水漬入胃,，必作利也?！倍蜍吒什轀杏昧孔畲蟮乃幬锸巧?，其量為三兩，為何此方要用生姜呢,？又為什么此方生姜用量最大呢,？要回答上述問(wèn)題，就要先明白生姜在治療水病中的作用,。 《傷寒論求是》在講到真武湯與附子湯的區(qū)別時(shí)說(shuō)：“真武湯佐生姜,，目的在溫陽(yáng)散水，附子湯佐人參,，目的在于壯陽(yáng)益氣,。”又說(shuō)：“真武湯為少陰心腎陽(yáng)虛兼水飲泛溢的主方，所治之證以有形之水泛溢肌膚為特征,；附子湯是治療寒濕之氣彌漫,，浸淫筋骨肌肉而致肌肉筋骨疼痛的主方，所治之證以無(wú)形寒濕浸漬肌肉筋骨為主,。” 從真武湯與附子湯的區(qū)別可以看出,，生姜在治水方的作用為治療有形之水泛濫，比如水犯胃而嘔吐,。而且,，茯苓甘草湯證說(shuō)：“不爾水漬入胃，必作利也,?！闭f(shuō)明此乃有形之水停于心下,，故用生姜三兩為君藥,，以溫散心下有形之水邪。 5 為什么茯苓甘草湯不用白術(shù),？ 《傷寒論》第73條說(shuō)：“傷寒,，汗出而渴者，五苓散主之,，不渴者,，茯苓甘草湯主之?！?/span>這里用茯苓甘草湯與五苓散作對(duì)比,，并指出渴與不渴是兩者的區(qū)別，而且五苓散是用茯苓,、桂枝配豬苓,、澤瀉、白術(shù),；茯苓甘草湯則是茯苓,、白術(shù)配生姜、甘草,。然而五苓散中茯苓,、桂枝、白術(shù)則是苓桂術(shù)甘湯的重要組成部分,，乃是治療脾虛水停的主藥,。 故而可以得出，五苓散證乃是脾虛水停,，氣不化水上滋而渴,，而茯苓草湯證還未病及脾，只是水停心下，津液尚能上達(dá),，故而不渴,。如《傷寒直解》所說(shuō)：“汗出而脾虛津液不能上輸，故渴,，用五苓散助脾氣以轉(zhuǎn)輸,。”又如張隱庵所說(shuō)：“不渴者,，津液猶能上達(dá),，但調(diào)中和胃可也，茯苓甘草湯主之,?！?/span> 《別錄》記載白術(shù)有“益津液”的作用，《傷寒論》中理中湯的加減中也提到：“渴欲飲水者,，加術(shù),，足前成四兩半?！背蔁o(wú)己注解說(shuō)：“渴欲得水者,，加術(shù)，津液不足則渴,，術(shù)甘以補(bǔ)津液,。”其實(shí)并不是白術(shù)能補(bǔ)津液,，而是其有健脾之功,，脾健則能轉(zhuǎn)輸津液上達(dá)，故其能治渴,。綜上所述,，茯苓甘草湯之所以不用白術(shù)，乃是因?yàn)檐蜍吒什轀⑽磦捌?，而脾尚能轉(zhuǎn)輸津液上達(dá),。 知道這里為什么不用白術(shù)，就知道五苓散和苓桂術(shù)甘湯為什么用白術(shù),，雖然苓桂術(shù)甘湯不一定有渴的癥狀,，但脾虛水停相同，故用白術(shù),。知道茯苓甘草湯為什么用生姜,，就知道苓桂術(shù)甘湯為什么不用生姜，乃是苓桂術(shù)甘湯為無(wú)形之水停于心下,，并沒(méi)有嘔吐等證,，故說(shuō)“氣上沖胸”,。 6 關(guān)于五苓散與茯苓澤瀉湯的問(wèn)題 五苓散和茯苓澤瀉湯都有茯苓、桂枝,、白術(shù),、澤瀉?！督饏T要略》中說(shuō)：“胃反,，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之,?！?strong>兩方都有渴欲飲水的癥狀，故都用茯苓,、桂枝加澤瀉,、白術(shù)。《神農(nóng)本草經(jīng)》中認(rèn)為澤瀉有“消水養(yǎng)五臟,，益氣力,，肥鍵?！钡墓π?，也就是說(shuō)澤瀉有將不正常的停水化為津液以“養(yǎng)五臟,，益氣力”的作用,，其配合白術(shù)可以治療脾虛水停口渴的癥狀,。而茯苓澤瀉湯還用了生姜四兩以治胃反而吐,。 版權(quán)聲明：本文來(lái)源：大象醫(yī)友會(huì)。版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有,。尊重知識(shí)與勞動(dòng),，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)信息。 - 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來(lái)自： 驛站hi0688 > 《中醫(yī),、中醫(yī)診斷》
