本公眾號已成功申請?jiān)u論功能和原創(chuàng)保護(hù)功能,，再次推送本喂養(yǎng)流程草案希望能征求到更多同道的意見。

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營養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥患者治療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮了重要的作用,，然而重癥營養(yǎng)理論和實(shí)踐有較大差距,。

提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性以及規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的喂養(yǎng)流程是當(dāng)前重癥營養(yǎng)面臨的重要課題。

國外多項(xiàng)研究顯示可執(zhí)行的喂養(yǎng)流程將改變臨床實(shí)踐，顯著提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,，并改善病人預(yù)后,。

因此，出臺一個(gè)適用于國內(nèi)重癥患者的有中國特色的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程顯得尤為重要,。

本喂養(yǎng)流程由中國人民解放軍重癥醫(yī)學(xué)委員會,、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會部分專家結(jié)合國際國內(nèi)實(shí)踐，由李維勤教授牽頭的工作組初步制定了重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程初稿,。

經(jīng)過六輪討論和八個(gè)省市專家的意見征集,，目前形成初步方案如下，并準(zhǔn)備了詳細(xì)注釋,。

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案）

高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：

參考2016 ASPEN指南,，我們將高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義根據(jù)NRS評分表/NUTRIC評分：NRS 2002評分≥5分或者NUTRIC（不納入IL-6）評分≥5分。

血流動力學(xué)穩(wěn)定： 

參考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0對血流動力學(xué)穩(wěn)定及休克的定義,，我們將血流動力學(xué)穩(wěn)定定義為：血壓企穩(wěn)MAP>65mmHg,，且血管活性藥物在減量或撤除過程中。

胃腸功能評估：

重癥患者大多會出現(xiàn)胃腸功能障礙,，表現(xiàn)為消化吸收功能的損傷,，但是目前國內(nèi)尚未有關(guān)于重癥患者胃腸功能的評估分級標(biāo)準(zhǔn)，2012年出臺的急性胃腸損傷（AGI）分級標(biāo)準(zhǔn)是國內(nèi)外首個(gè)重癥患者胃腸功能障礙評分標(biāo)準(zhǔn),。

同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐,，我們將流程中患者的胃腸功能分為三組：胃腸功能正常或輕度損害,；胃腸功能中度損害,；胃腸功能重度損害。這三組的區(qū)分主要依據(jù)醫(yī)生的臨床判斷和AGI分級：

AGI I級：有明確病因并出現(xiàn)部分胃腸功能喪失,，表現(xiàn)為短暫的,、自限的胃腸道癥狀。

AGI II級：胃腸道消化和吸收功能部分喪失,，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求,，需要人工干預(yù)。

AGI III級：即使人工干預(yù)胃腸功能也無法恢復(fù),，表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受,。

AGI IV級：胃腸功能喪失，并導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷,，并危及生命,。   

AGI I級的患者屬于胃腸功能正常或輕度損害,，AGI II-III級的患者屬于胃腸功能中度損害,，AGI IV級的患者屬于胃腸功能重度損害,。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估：

參考2016年ASPEN指南，我們主要依據(jù)NRS評分表（附表1）/NUTRIC評分（附表2）來定義患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：

高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS≥5分/NUTRIC≥5分

低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS≤3分/NUTRIC<>分

誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估： 

結(jié)合2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重病人營養(yǎng)支持指南及ASPEN指南,，我們將高誤吸風(fēng)險(xiǎn)定義為：

神志障礙,、胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜/肌松,、腸道麻痹等臨床醫(yī)生判斷有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的狀況,。

EN耐受性評估：

重癥患者耐受性評估的方法主要有3種：耐受性評分、GRV和臨床判斷

（1） 耐受性評分：目前尚無重癥患者耐受性評分的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),，我們基于多年臨床實(shí)踐總結(jié)制定出腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表：

腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算總分,，初始行腸內(nèi)營養(yǎng)，每4-6h評估一次,，根據(jù)評分結(jié)果進(jìn)行EN輸注調(diào)整：

總分為0-2分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),，增加或維持原速度，對癥治療,；

總分為3-4分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),，減慢速度，2h后重新評估,；

總分≥ 5分：暫停腸內(nèi)營養(yǎng),，并做相應(yīng)處理（包括停止EN、使用促動力藥物,、更換EN輸注途徑等）,；

調(diào)整后每4-6h重新評估，如穩(wěn)定輸注,，無需再調(diào)整者,，每日評估一次即可。

加量通常以起始劑量為梯度遞增,；如起始速度為25 ml/h,，則每次增加25ml/h。

減量通常以起始劑量為梯度遞減,；如起始速度為10 ml/h,，則每次減量10ml/h。

（2）GRV：可采用GRV作為耐受性的評估方法,，但不作建議（一般采用250ml/500ml作為不耐受的閾值）。

（3）臨床判斷：臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)自行進(jìn)行判斷,。

目標(biāo)熱卡：

參考2016年ASPEN指南,，根據(jù)簡化的基于體重的計(jì)算公式，我們設(shè)定患者的目標(biāo)熱卡為20~25 kcal/kg/d,，蛋白熱卡1.2-2.0 g/kg/d）（2016 ASPEN指南）

參考依據(jù)：

（1）建議提供足量（高劑量）的蛋白質(zhì),，蛋白熱卡維持在1.2-2.0 g/kg/d，對燒傷或多發(fā)傷患者應(yīng)提供更高劑量的蛋白熱卡；并且應(yīng)該持續(xù)評價(jià)患者的蛋白質(zhì)供應(yīng)是否足夠,；

（2）建議使用間接能量測定儀（IC）來確定患者的能量需求,，但是間接能量測定儀的可獲得性以及變量的測量難度都會影響測量的準(zhǔn)確性；

（3）在沒有IC的情況下,，建議使用預(yù)測性的H-B公式或者一個(gè)簡化的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來確定患者的能量需求,。

關(guān)于SPN （2016 ASPEN指南）：

參考2016年ASPEN指南,，我們推薦實(shí)施EN 7-10天后仍無法滿足60%以上的能量及蛋白質(zhì)需求的患者需要添加PN,。添加PN的過程需要循序漸進(jìn)，逐漸加量至目標(biāo)熱卡,；如果患者在實(shí)施EN+PN聯(lián)合支持的過程中,，EN的熱卡攝入量≥60%目標(biāo)熱卡，則可逐漸停止PN支持,。

參考依據(jù)：

（1）對于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,，入ICU后如無法自主進(jìn)食且早期EN無法實(shí)施，PN可保留至7天后開始實(shí)施,；

（2）對于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者,，EN無法實(shí)施，入ICU后盡早行PN支持,；

（3）無論是高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,，實(shí)施EN 7-10天后仍無法滿足＞60%的能量及蛋白質(zhì)需求，才考慮添加PN,，7-10天后開始添加PN并不能改善患者的預(yù)后,，甚至可能造成不利影響。

草案由李維勤教授牽頭的工作組擬定,，希望您能留言留下您的寶貴修改意見,！