¹⁸F-FDG PET/CT在腫瘤診斷,、分期,、療效監(jiān)測等方面具有很大的價值。¹⁸F_FDG PET/CT是根據(jù)¹⁸F_FDG在細胞中的代謝水平來顯示病灶,，并不是腫瘤的特異性顯像劑,，代謝旺盛的炎性細胞（如巨噬細胞、淋巴細胞,、嗜酸性粒細胞等）也可表現(xiàn)為¹⁸F_FDG高攝取,。病理上以肉芽腫形成為基本特征的炎癥稱為肉芽腫性炎。隨著我國T業(yè)化的進程,，肺肉芽腫性炎發(fā)病率越來越高,，如肺結(jié)核、肺真菌病等,。因此,，在肺癌¹⁸F-FDC PET/CT顯像時常常造成假陽性，導致誤診,。為了克服¹⁸F_FDG PET/CT顯像的不足,，許多研究者做了有益的探索，如聯(lián)合顯像、多模式顯像,、多時相顯像等。本文就肺肉芽腫性炎的正電子核素顯像表現(xiàn),、機制等方面進行綜述,，以期提高PET/CT在肺腫瘤鑒別診斷中的準確率。

肺肉芽腫性炎根據(jù)病因可分為感染性和非感染性肉芽腫,。感染性肉芽腫包括各種病原體的感染,，如細菌（結(jié)核、梅毒等）,、真菌及寄生蟲感染,。非感染性肉芽腫包括異物性肉芽腫（手術(shù)縫線、石棉,、滑石粉等）和原因不明性肉芽腫（結(jié)節(jié)?。┑取?/span>

I.I肺結(jié)核性肉芽腫

肺結(jié)核有逐年上升的趨勢,，但是其臨床癥狀,、影像學表現(xiàn)越來越不典型。表現(xiàn)為慢性肉芽腫的肺結(jié)核,，通常是反復感染后形成的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊,，病灶中心為干酪樣壞死，周圍為多核巨噬細胞和類上皮樣細胞,，在類上皮細胞外圍還散在分布淋巴細胞,、漿細胞。

缺乏典型CT征象的結(jié)核與周圍型肺癌鑒別較困難,。Goo等以SUVmax≥2.5作為惡性腫瘤的診斷標準,，在10例結(jié)核病例中，有9例對18F-FDG表現(xiàn)為高攝取,，誤診為惡性腫瘤,，只有1例因病灶直徑<8 mm，且對¹⁸F-FDG無攝取而未診斷為腫瘤,。汪敏和徐友平報道的38例肺孤立性結(jié)節(jié)中,，有6例誤診為周圍型肺癌，其中3例為肺結(jié)核,，2例雖然位于結(jié)核的好發(fā)部位下葉背段,，但具有分葉、毛刺,，且SUVmax>2.5,。所以，當結(jié)核CT征象不典型且同時表現(xiàn)為¹⁸F_FDG放射性濃聚時，不易與肺癌鑒別,。

¹⁸F_FDG是葡萄糖結(jié)構(gòu)類似物,，在代謝活躍的組織細胞內(nèi)既不能完成有氧代謝和無氧代謝,，又無法返回細胞外,，因此會在細胞內(nèi)大量聚集而形成放射性濃聚。由于肺結(jié)核性肉芽腫病灶內(nèi)存在大量代謝活躍的炎性細胞及巨噬細胞,，活動性炎性細胞糖酵解速率增加,，同時炎性細胞的吞噬作用激活己糖激酶,，從而使耗糖速率為正常機體的20-30倍，最終導致肉芽腫表現(xiàn)為18F_FDG高攝取,。最近研究發(fā)現(xiàn),，肺結(jié)核表現(xiàn)為¹⁸F-FDG高攝取的病灶多為活動性結(jié)核（即存在大量代謝旺盛的炎性細胞），支持以上攝取機制,。

近年來,，國外利用PET/CT雙時相技術(shù)來提高肺孤立性結(jié)節(jié)診斷準確率的報道較多。Macdonald等.關(guān)于36例行¹⁸F_FDGPET/CT雙時期顯像鑒別肺良惡性孤立性結(jié)節(jié)患者的報道顯示,，雙時期掃描的準確率要高于早期顯像（以SUV_max延遲相比早期升高≥10%為標準）,。然而田蓉等報道的44例良性孤立性結(jié)節(jié)中，有25例在雙時期顯像中(滯留指數(shù)( RI)≥10為診斷標準）出現(xiàn)假陽性結(jié)果,，其中9例為結(jié)核,，結(jié)果顯示雙時期顯像并未提高診斷的準確率。二者研究結(jié)果截然相反,，可能由于國內(nèi)結(jié)核發(fā)病率較高,，雙時相顯像的作用有限。

除了lsF標記的FDG,，國內(nèi)外也有學者以3一脫氧-3-18F一氟胸腺嘧啶脫氧核苷(3 --deoxy-3-18F-fluo-rothymidine．18F-FLT)作為顯像劑來鑒別肺結(jié)核與肺癌,。¹⁸F_FLT主要反映腫瘤細胞的增殖活動。Tian等峙艮道¹⁸F_FLT與'sF-FDC聯(lián)合顯像的55例病例中,，其中14例為肺結(jié)核,，只有2例誤診為肺癌，

表明¹⁸F_FLT與¹⁸F-FDG聯(lián)合顯像有可能提高診斷的準確率,。然而部分結(jié)核病灶對'8F_FLT的高攝取而造成假陽性診斷的機制仍不明確,，初步推斷任何DNA合成旺盛的組織（包括細菌增殖）都有可能造成lsF-FLT攝取增加，其確切的攝取機制有待進一步研究,。

1.2肺真菌性肉芽腫

肺部真菌感染發(fā)病率不高,，但由于長期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及器官移植和艾滋病患者的增加,，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢,。肺真菌病的臨床表現(xiàn),、影像學和實驗室檢查由于缺乏特異性而導致診斷困難。

肺真菌病導致'sF-FDG PET/CT顯像假陽性的報道并不少見,。Igai等報道了6例表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)的肺隱球菌病,，有4例行^l8F_FDG PET/CT檢查，均有不同程度的IsF-FDG攝取,，SUV分別為0.93,、1.74、4.85和1.55,。國外研究'sF-FDG PET/CT診斷肺隱球菌病灶的SUV可在一定范圍內(nèi)波動(0.93-11.6)，部分病灶延遲顯像后SUV高達15.1,。肺真菌性肉芽腫無論是¹⁸F-FDG放射性攝取還是CT征象都與惡性腫瘤有諸多交叉重疊之處,，從而導致診斷困難。

肺真菌性肉芽腫主要由大量巨噬細胞,、異物巨細胞和淋巴細胞組成,，伴有較多炎性細胞浸潤及纖維組織增生。病灶中異常增多的各種炎癥細胞如巨噬細胞,、淋巴細胞等,，為了滿足自身代謝需要，對葡萄糖的攝取大大增加,，從而對¹⁸F_FDG的攝取表現(xiàn)為異常增加,，導致¹⁸F-FDC PET/CT顯像出現(xiàn)假陽性

¹⁸F_FDG PET/CT雙時相顯像診斷肺真菌病的報道較少。陳濤等報道的1例行18F-FDG PET/CT顯像的患者,，顯像結(jié)果將肺隱球菌誤診為肺癌,，病灶攝取明顯增高，初次掃描SUVmax為5.68,，延遲掃描SUV升高超過20%,。可見雙時相顯像也不能對診斷提供更多有鑒別意義的證據(jù),。

B eauregard等[13]用'8F_FDG聯(lián)合18F_FLT顯像鑒別肺良惡性病變,，其中1例為曲菌感染，其代謝¹⁸F-FLT較'sF-FDG輕度降低,。18F-FDG結(jié)合¹⁸F_FLT顯像在鑒別肺真菌性肉芽腫病變中有一定的應(yīng)用價值,，需進一步研究。

1.3結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病是一種原因未明的多系統(tǒng)器官受累并有白愈傾向的非壞死性肉芽腫性疾病,，可先后累及多個臟器,，常見于肺實質(zhì)與兩側(cè)肺門(90%)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,。結(jié)節(jié)病鏡下的特征為肉芽腫性炎,，通常由簇狀上皮樣組織細胞與少量的多核巨細胞和周圍的淋巴細胞組成,。

¹⁸F_FDG PET/CT對肺結(jié)節(jié)病的診斷靈敏度及特異度均較高。華逢春等對16例肺孤立性結(jié)節(jié)分別進行11C-膽堿,、¹⁸F_FDG顯像(11C-膽堿以SUVmax>2.0,，18F_FDG以SUVmax>2.5為良惡性鑒別標準），其中1例為結(jié)節(jié)病,，18F-FDG顯像SUVmax>2.5為假

陽性,、11C-膽堿顯像為陰性。因此,，結(jié)合11C-膽堿

顯像有助于進一步提高結(jié)節(jié)病診斷的準確率,。

1.4肺吸蟲病

肺吸蟲病臨床癥狀較輕，影像學表現(xiàn)無特異性,。病變表現(xiàn)為單發(fā)的結(jié)節(jié)或團塊時與惡性腫瘤鑒別較困難,。鏡下可見蟲體及蟲卵周圍有肉芽組織包繞，多核巨細胞,、淋巴細胞浸潤,，纖維組織增生可形成包膜，外周有大量嗜酸性粒細胞,。

Kim等和Cheng等[報道過¹⁸F_FDG PET/CT誤診肺吸蟲病為肺惡性腫瘤的病例,。肺吸蟲病攝取¹⁸F_FDG的機制尚不明確，根據(jù)其病理特點推測,，¹⁸F_FDG異常高攝取可能是由病灶中聚集的多核巨細胞,、淋巴細胞及嗜酸性粒細胞等炎癥細胞引起，從而造成誤診,。

1.5肺異物性肉芽腫

    異物性肉芽腫是異物在組織器官內(nèi)引起的損傷刺激及繼發(fā)感染形成的一種特殊慢性炎癥,，以肉芽腫形成為特征。肉芽腫的主要細胞成分是大量上皮樣細胞,、多核巨細胞,，分布在異物周圍。

    Wan等報道的1例¹⁸F-FDG PET/CT將肺異物性肉芽腫誤診為惡性腫瘤,，病灶直徑僅為1.3 cm,，然而其表現(xiàn)為異常放射性高攝取，SUVmax約為10.5,。根據(jù)病灶的病理特征推測,，18F-FDG異常高攝取可能是由異物周圍大量聚集的慢性炎癥細胞引起。

1.6肺炎性假瘤

    肺炎性假瘤是增生炎癥的特殊類型,，有時也攝取¹⁸F_FDG,，造成假陽性。肺炎性假瘤并不是真正的腫瘤,，是指原因不明的某種特殊成分的炎性細胞的堆積,。該病變實際上是炎癥的吸收過程,。其臨床和影像學表現(xiàn)多種多樣，也是該病較難確診的原因,，只能通過手術(shù)或穿刺活檢獲得病理診斷,。

    有關(guān)¹⁸F-FDG PET/CT診斷肺炎性假瘤的報道不多。鄭建國等報道的18例18F-FDG PET/CT誤診為肺癌的肺良性病變中,，有4例為炎性假瘤,。炎性假瘤和惡性病變SUV有交叉，且CT征象無特異性,，故易出現(xiàn)假陽性,。

    炎性假瘤的構(gòu)成較復雜，含有淋巴細胞,、多核巨細胞及組織細胞,、泡沫細胞等，并伴有纖維化,、血管及肺泡II型上皮細胞增生。根據(jù)其病理及細胞學推斷,，炎性假瘤含有較多可對¹⁸F-FDG攝取的炎性細胞,，從而表現(xiàn)出對18F_FDG的高攝取。其具體攝取表現(xiàn)及機制有待進一步研究,。

¹⁸F_FDG PET/CT雙時相顯像診斷肺炎性假瘤的研究較少,。鄧智勇等對21例孤立性肺結(jié)節(jié)PET陽性者進行了雙時相PET/CT顯像，其中2例炎性假瘤的延遲相SUV較早期有不同程度升高,。利用18F-FDG PET/CT雙時相顯像診斷肺炎性假瘤的價值有待進一步探討,。

有些學者研究用lsF-FLT顯像來彌補¹⁸F_FDGPET顯像鑒別肺部良惡性病變的不足。Beauregard等聯(lián)合18F-FDG,、18F-FLT顯像診斷肺部病變中的1例炎性假瘤,，其代謝lsF-FLT較18F_FDG輕度降低。對18F-FDG高攝取的病變聯(lián)合18F_FLT顯像有助于良性病變的檢出,。

為了克服¹⁸F_FDG PET/CT顯像的不足,，許多研究者做了有益的探索，如聯(lián)合顯像,、多模式顯像,、多時相顯像等。同時,，診斷醫(yī)師應(yīng)樹立綜合影像診斷的思維和方法,，即功能與形態(tài)相結(jié)合的思維模式。PET/CT真正實現(xiàn)了功能圖像和解剖信息有機統(tǒng)一和優(yōu)勢互補,。在進行PET/CT診斷過程中,，既不可過高的估計代謝狀態(tài)在判斷惡性腫瘤中的價值而忽視病灶的形態(tài)學特征,，也不可片面依據(jù)單一的形態(tài)學征象來肯定或者否定診斷，二者應(yīng)互為參考,，以達到“真正意義上的結(jié)合”,。

研究表明，采取延遲顯像可以更好地區(qū)別良惡性病變,，尤其是延遲顯像大大提高了SUV在2.5附近的肺結(jié)節(jié)的診斷準確率,。Zhuang等對76例患者行雙時相18F-FDG PET/CT顯像，惡性病變延遲顯像與早期顯像相比,，¹⁸F_FDG攝取增加(19.18+9.58)%,，而良性病變SUV隨時間延長而輕度下降，因此提示雙時相顯像有助于鑒別肺良惡性病變,。但是,，肉芽腫性炎在18F_FDG PET/CT雙時相顯像時也表現(xiàn)為延時顯像SUV有進一步升高的現(xiàn)象，鑒別診斷的價值有限,。

PET/CT雖能顯示病灶的代謝狀態(tài)并精確定位,，但其CT圖像是在平靜呼吸狀態(tài)、低X線劑量下獲取的,，層厚較厚,，無法清楚顯示病灶內(nèi)部特征及周圍結(jié)構(gòu)細節(jié)，鑒別肺良惡性病變有其局限性,。雖然

PET對鑒別肺良惡性病變價值較高,，但仍有15%左右的病灶不能定性，部分肺部的良性病灶攝取18F-FDG,，出現(xiàn)假陽性的結(jié)果,。為了減少假陽性并進一步觀察這些病灶特性，常加做高分辨率CT檢查,。¹⁸F_FDG PET/CT顯像在鑒別肺良惡性病變時結(jié)合高分辨率CT或增強CT掃描可彌補常規(guī)PET/CT檢查中的某些不足,，達到優(yōu)勢互補。

2種或3種顯像劑聯(lián)合顯像是PET/CT的發(fā)展方向,，對各器官的病灶定性價值較大,。目前常用來鑒別肺良惡性病變的顯像劑為¹¹C-膽堿、¹¹C-MET和¹⁸F_FLT等,。Tian等對38例腫瘤患者進行了¹⁸F_FDG,、¹¹C-膽堿顯像的對比研究，結(jié)果表明'C-膽堿顯像與18F-FDC顯像所示惡性與良性病變SUV差異有統(tǒng)計學意義,。¹⁸F_FDG與其他顯像劑聯(lián)合顯像,，可以互相彌補各自的不足，從而提高診斷的準確率,。