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(一）手術(shù)室人員,、手術(shù)室設(shè)置和儀器設(shè)備 實(shí)施鎖孔手術(shù),，手術(shù)室人員扮演重要角色。為了保證術(shù)中的安全,，必須對(duì)手術(shù)助手,、護(hù)士和技術(shù)人員進(jìn)行正確的教育和培訓(xùn)。 助手必須進(jìn)行神經(jīng)解剖訓(xùn)練和熟悉基本的顯微手術(shù)技術(shù),。由于鎖孔手術(shù)人路的限制,，助手直接參與手術(shù)操作受到限制,，但是助手在許多情況下還是能夠協(xié)助手術(shù)，包括：吸引,、 電凝,、剪切及輕微牽拉。新一代的顯微鏡給助手提供了雙目視野,，允許助手更加輕松協(xié)助操作,。在我們科，助手主要根據(jù)術(shù)者的要求掌控雙極電凝,。將來會(huì)發(fā)展為聲控設(shè)備,。 洗手護(hù)士應(yīng)該明白手術(shù)操作的基本目的，通過監(jiān)視器緊跟手術(shù)進(jìn)程,。護(hù)士應(yīng)該熟悉神經(jīng)外科手術(shù)器械,，并且能夠預(yù)先將器械遞到術(shù)者手中，避免術(shù)者視線離開術(shù)野和顯微鏡去尋找器械,。 巡回護(hù)士準(zhǔn)備好術(shù)中所需的器械和液體,，并且與洗手護(hù)士緊密合作。另外,，巡回護(hù)士還應(yīng)準(zhǔn)備好顯微手術(shù)設(shè)備,，如顯微鏡、內(nèi)鏡,、導(dǎo)航設(shè)備,、雙極及C-臂熒光鏡等。巡回護(hù) 士還應(yīng)該接受訓(xùn)練,，具備能解決任何設(shè)備故障的能力,。 今天的神經(jīng)外科手術(shù)室必須足夠大，以便能容納病人,、 手術(shù)人員及髙度精密的神經(jīng)外科設(shè)備,。 圖1-21示意圖顯示鎖孔手術(shù)時(shí)，手術(shù)室的布局 圖1-21顯示了我們科手術(shù)室的基本的布局,。根據(jù)手術(shù)區(qū)域不同,，病人可以取仰臥位或術(shù)臥位。術(shù)者站立于病人頭側(cè),，助手則在其右側(cè),，洗手護(hù)士站或坐于術(shù)者與助手之間， 以便準(zhǔn)確協(xié)助手術(shù),。麻醉師和麻醉設(shè)備位于病人左側(cè),。這種 布局有利于手術(shù)醫(yī)師頻繁改變位置來完成鎖孔手術(shù)。 顯微鏡放置在術(shù)者左側(cè),，視頻監(jiān)視器的放置位置應(yīng)該使護(hù)士和麻醉師都能夠看到,，以便跟隨手術(shù)進(jìn)程。如果需要的話,，內(nèi)鏡視頻監(jiān)視器可以直接放置在術(shù)者的正前方,。鎖孔手術(shù)經(jīng)常還會(huì)用到其他設(shè)備。許多腫瘤手術(shù)需要使用術(shù)中CT 或MRI,、導(dǎo)航及超聲,，血管神經(jīng)外科手術(shù)需使用C-臂熒光鏡。 然而,，術(shù)者的位置和病人的體位兩者之間的位置關(guān)系最為重要,。大量精密的器械設(shè)備不應(yīng)該妨礙手術(shù)效率。 3.站著還是坐著,？ 手術(shù)室布局和病人體位應(yīng)該為手術(shù)醫(yī)生在狹小手術(shù)人路完成手術(shù)提供有效保障,。然而，術(shù)者采用鎖孔入路,，在有限的骨窗觀察扇形擴(kuò)大的術(shù)野時(shí),，需要頻繁變換位置（圖1-22)。 圖1-22經(jīng)鎖孔開顱時(shí),，當(dāng)視線延伸到深部手 術(shù)區(qū)時(shí),，需要經(jīng)常改變手術(shù)顯微鏡的位置，這樣才能使術(shù)野扇形擴(kuò)大. 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),，手術(shù)醫(yī)生保持站立更能輕松應(yīng)對(duì)這種“圍繞手術(shù)臺(tái)的舞蹈”,，盡管有時(shí)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)或需要長(zhǎng)時(shí)間完成的操作。因此,，我們更愿意站著完成整個(gè)手術(shù)過程,，而不需要復(fù)雜的、專門設(shè)計(jì)的,、昂貴的手術(shù)椅（圖 1-23),。
當(dāng)然,，手術(shù)臺(tái)的高度應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整，避免手術(shù)醫(yī)生身體和頸部過度屈曲,。最佳的手術(shù)臺(tái)高度通常平術(shù)者時(shí)部水平,， 也會(huì)根據(jù)顯微鏡焦距和具體手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)。 4.手術(shù)臺(tái) 目前的手術(shù)臺(tái)能夠滿足病人適當(dāng),、安全的體位,，為達(dá)到手術(shù)區(qū)域提供最佳的手術(shù)入路,，從而避免體位相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。另外,，現(xiàn)代電動(dòng)手術(shù)臺(tái)允許手術(shù)過程中病人體位最大限度的 變化,。對(duì)于經(jīng)常需要改變手術(shù)方向的鎖孔手術(shù)來說，這種能 在術(shù)中進(jìn)行體位調(diào)節(jié)的手術(shù)臺(tái)具有重要意義,。 5.手術(shù)顯微鏡,、內(nèi)鏡 神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)必須使用顯微鏡。在我們科,，更喜 歡使用 Zeiss NC4 和 Zeiss Pentero顯微鏡（Carl Zeiss Surgical GmbH, Oberkochen, Germany),因?yàn)樗鼈兡芴峁┳罴训目梢暬Ч?、高質(zhì)量的數(shù)字照片和視頻記錄。 手術(shù)顯微鏡以立體成像方式將術(shù)野進(jìn)行足夠放大,，并且 為術(shù)野提供照明,。然而，就如前面所提到的,，深部術(shù)野光線強(qiáng)度不足仍然是主要問題,。為了使光線進(jìn)人術(shù)野，術(shù)中應(yīng)用 現(xiàn)代內(nèi)鏡是對(duì)手術(shù)顯微鏡的有效補(bǔ)充（圖1-24),。 圖1-24手術(shù)室的照片顯示術(shù)中使用顯微鏡 (A >和內(nèi)鏡（B ),。注：Zeiss Pentero顯微鏡 (卡爾蔡司手術(shù)股份有限公司，奧伯科亨,，德國(guó)） 和非常先進(jìn)的內(nèi)鏡設(shè)備（蛇牌公司,，圖林特，德國(guó)）
圖1-25術(shù)中照片顯示經(jīng)右側(cè)眶上入路暴露鞍上區(qū)視神經(jīng),、頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng),。A.手術(shù)顯微鏡下的視野；B.利用 硬質(zhì)內(nèi)鏡增加光線強(qiáng)度和擴(kuò)大觀察角度,；C.內(nèi)鏡放大后提供清晰的解剖細(xì)節(jié) 為了獲得顯微鏡術(shù)野外結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像,，內(nèi)鏡是特別理想的選擇。因此,，在顯微手術(shù)過程中,，為了得到手術(shù)區(qū)域其他視野信息，或者為了避免腦表面結(jié)構(gòu)的牽拉,，應(yīng)該使用內(nèi) 鏡,。由于顯微鏡和內(nèi)鏡不同的光學(xué)特性，兩者可以相互補(bǔ)充,。 “內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)”（EAM )推薦使用硬鏡,，因?yàn)橹挥信鋫溆草S的內(nèi)鏡才能準(zhǔn)確操控其位置,。目前，只有硬鏡才能提供優(yōu)質(zhì)的圖像,。內(nèi)鏡輔助神經(jīng)外科推薦使用帶角度的內(nèi) 鏡,，因?yàn)槠淠跨R上的攝像頭不會(huì)干擾顯微鏡的視野，也不影響手術(shù)操作（圖1-26 ~圖1-30),。不同傾斜角度的鏡頭提供0°、30°,、45°和70°等不同角度的觀察視角,。另外，現(xiàn) 代化的數(shù)字視頻技術(shù)也是實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)所必需的,。 特別注意的是,，內(nèi)鏡輔助神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)，有兩種不 同的操作技術(shù),。①內(nèi)鏡控制顯微神經(jīng)外科（ECM):通過“釋放手技術(shù)”提供手術(shù)內(nèi)鏡術(shù)野,，在顯微鏡視野受限的情況下，手術(shù)醫(yī)生借助內(nèi)鏡到達(dá)手術(shù)部位,。為了迅速掌控最佳的病理 解剖狀況,，例如腫瘤精確切除或動(dòng)詠瘤的夾閉，使用內(nèi)鏡通 常只需幾分鐘,。一只手持內(nèi)鏡,，另一只手使用吸引器保持視 野清晰（圖1-26A)。②內(nèi)鏡顯微神經(jīng)外科（EM):內(nèi)鏡被 固定在特殊支持裝置上,，在內(nèi)鏡影像下進(jìn)行雙手解剖操作,。在這種方式下，手術(shù)醫(yī)生可以進(jìn)行雙手操作,，避免了單手操 作的限制,。在鎖孔手術(shù)中沒有顯微鏡，術(shù)中固定的內(nèi)鏡持續(xù) 使用取代了顯微鏡（圖1-26B),。
圖1-28支撐臂,，保持術(shù)中內(nèi)鏡的穩(wěn)定（蛇牌公司，德國(guó))
圖1-29 具有0°,、30°和70°視角的硬軸內(nèi)鏡,，主要用于內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)（蛇牌公司，德國(guó)）,。成角的內(nèi)鏡便于沿著 內(nèi)鏡周圍自由地進(jìn)行手術(shù)操作.
圖1-30特殊設(shè)計(jì)的內(nèi)鏡固定裝置（蛇牌公司,，德國(guó)）。這套系統(tǒng)能夠保證內(nèi)鏡的穩(wěn)定,，內(nèi)鏡的位置通過精細(xì)的驅(qū)動(dòng)裝置調(diào)節(jié)（藍(lán)色,、 紅色和黃色箭頭） 內(nèi)鏡輔助技術(shù)在顯微外科手術(shù)中的運(yùn)用，明顯改善了術(shù)野光線的限制,，這是標(biāo)準(zhǔn)的鎖孔理念：以最小的醫(yī)源性損傷 獲得最大的療效,。 6.顯微手術(shù)器械 開顱手術(shù)必須配備專用顯微神經(jīng)外科器械。高度精密的顯微器械,，包括自動(dòng)牽開器,、顯微磨鉆、克里森顯微咬骨鉗,、 吸引管,、精細(xì)雙極鉗、顯微剪,、鉆石刀和鉤,、顯微鑷、顯微剝離子,、顯微持夾器和動(dòng)脈瘤夾等,，在顯微鏡下或內(nèi)鏡輔助 下，進(jìn)行充分的顯微解剖分離,。 然而,，當(dāng)通過直徑為15~20mm的小骨窗通路進(jìn)人深部位置時(shí)，由于狹小的手術(shù)通道,，術(shù)中使用傳統(tǒng)的顯微器械可能成為問題,。例如，由于小骨窗開頓骨緣的限制,，雙極電凝或顯微剪在到達(dá)病變前其遠(yuǎn)端將不得不保持閉合,。因此，就像前面提到的,，鎖孔手術(shù)中使用最新改進(jìn)和發(fā)明的顯微器械是必需的,。 鎖孔顯微器械特殊設(shè)計(jì)成管-柄狀，允許器械無障礙通 過有限的開顱骨窗（圖1-31)。
小骨窗. 在狹小手術(shù)通道內(nèi)使用管-柄狀器械,，保證了手術(shù)操作的安全性和術(shù)野的可視性。顯微 剪刀真正使用的僅僅是其尖端2~3 mm的部位,，因此,，顯微 剪的刀片大小理所當(dāng)然要減小，從而改善視野,，以及提高其活動(dòng)范圍,。經(jīng)鎖孔手術(shù)人路，多數(shù)情況下需采用管-柄狀顯微器械（圖1-32,圖1-33),。
圖1-32 A.傳統(tǒng)的彈片狀持夾器；B.管- 柄狀持夾器,，主要用于微創(chuàng)鎖孔神經(jīng)外科手術(shù),。 小骨窗鎖孔手術(shù)中，使用直徑15~20mm的管-柄狀器械能夠使光線順利進(jìn)入深部手術(shù),，同時(shí)保證在狹小手術(shù)通道內(nèi)操作的安全.
手術(shù)結(jié)束后,，應(yīng)該仔細(xì)清洗鎖孔手術(shù)器械，保護(hù)其鋒利的尖端郜位,，并且根據(jù)器械類型不同分別保存在特殊的器械 盒,。手術(shù)室人員對(duì)器械的細(xì)心清理能消除這些顯微器械的磨損和破壞。 (二）鎖孔神經(jīng)外科手術(shù)操作和技巧 1.術(shù)前計(jì)劃 術(shù)前計(jì)劃的目的是為了選擇正確的手術(shù)方法和準(zhǔn)確的手術(shù)人路,，使手術(shù)醫(yī)源性損傷降到最小,，取得最大手術(shù)療效的同時(shí)不會(huì)漏掉病變和損傷顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。 在實(shí)施微創(chuàng)鎖孔人路時(shí),，入路的計(jì)劃和有效執(zhí)行至關(guān)重要,。鎖孔手術(shù)由于術(shù)中解剖通道無法改變，因此開顱骨窗越小就越需要精確計(jì)劃的骨瓣并親自實(shí)施手術(shù),。 術(shù)前計(jì)劃依據(jù)病變區(qū)域精確,、詳細(xì)的解剖知識(shí)掌握和對(duì)術(shù)前影像診斷資料的仔細(xì)研究，這是制定術(shù)前計(jì)劃的基礎(chǔ),。診斷已不是我們的主要追求,，現(xiàn)代神經(jīng)放射學(xué)也不應(yīng)該僅僅停留在對(duì)可疑病變的診斷。其目標(biāo)應(yīng)該是描述涉及相關(guān)解剖 的詳細(xì)信息，不僅僅是病變本身,，還包括其相鄰的骨,、硬膜、神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu),。目前利用完善的診斷設(shè)備,，如CT、MRI 及DSA等,，我們能夠顯示病變的特定解剖位置,，包括病變 小的細(xì)節(jié)，也能夠在術(shù)前精確闡明精準(zhǔn)個(gè)體化的解剖和病理,。 尤為重要的是判定蛛網(wǎng)膜下腔的解剖窗,，它是到達(dá)病變的通路。這些解剖路徑在術(shù)前就應(yīng)該弄清楚,，也包含在整個(gè)手術(shù) 過程的計(jì)劃中,。根據(jù)這些解剖窗和解剖路徑來決定到達(dá)病變 最小創(chuàng)傷的手術(shù)人路，這有助于避免牽拉和減少不必要的腦組織暴露,。 計(jì)算機(jī)已經(jīng)越來越多地被運(yùn)用于幫助手術(shù)醫(yī)生分析術(shù)前影像資料,。許多電腦軟件已經(jīng)發(fā)展到能夠?qū)鄬佑跋褶D(zhuǎn)換為三維影像，以便更好地設(shè)計(jì)手術(shù)入路,。目前使用的影像 導(dǎo)航系統(tǒng)能夠設(shè)計(jì)手術(shù)計(jì)劃,。理論上講，利用計(jì)算機(jī)三維 數(shù)據(jù)模擬手術(shù)過程應(yīng)該能反映手術(shù)的真實(shí)過程,。我們使用Dextroscope系統(tǒng),，它能立體顯示術(shù)前數(shù)據(jù)，利用三維工具 虛擬手術(shù)操作過程,，而不是操作鼠標(biāo)和鍵盤（圖1-34),。
圖1-34計(jì)算機(jī)分析術(shù)前影像資料，三維呈現(xiàn)病理解剖位置,，為設(shè)計(jì)手術(shù)入路提供了有效工具,。A,顯示Dextroscope工作站（volume interaction Pte.Ltd,新加坡）,佩戴液晶眼鏡。B. 操作者將雙手置于立體虛擬工作站內(nèi),，一手持握手柄來移動(dòng)三維圖像,，另一手握筆形器械進(jìn)行詳細(xì)的操作. 在Dextroscope系統(tǒng)，操作者在立體模擬工作區(qū)進(jìn)行雙手操作,，這些是通過將計(jì)算機(jī)生成的3D影像以鏡像反射在操作者眼中實(shí)現(xiàn),。操作者佩戴液晶濾光眼鏡同步分開顯示雙 手操作步驟，操作者雙手置于反射鏡后面,，進(jìn)人漂浮的3D 影像,。雙手中的電磁感應(yīng)器傳遞互動(dòng),，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)3D操作。 一手握持代表病人3D影像資料的手柄自由移動(dòng),，顯示實(shí)時(shí)空間操作,；另一只手持筆形器械，在電腦生成的虛擬現(xiàn)實(shí)空間內(nèi),，能夠進(jìn)行病人手術(shù)的具體操作步驟,，模擬手術(shù)過程（圖 1-34B)。 利用具體病人個(gè)體化的三維解剖細(xì)節(jié),，能夠有效實(shí)施特定的和簡(jiǎn)明的手術(shù)過程,，模擬的手術(shù)過程將手術(shù)損傷減少到最小。 因此,，制定術(shù)前計(jì)劃是實(shí)現(xiàn)鎖孔神經(jīng)外科以最小損傷獲得最大療效的重要組成部分,。
圖1-35 A、B.圖示前交通動(dòng)脈復(fù)合體(ACoA)未破裂動(dòng)脈瘤的DSA影像,。傳統(tǒng)DSA頸內(nèi)動(dòng)脈造影前后位顯示動(dòng)脈瘤, (A)右側(cè),，（B)左側(cè)，動(dòng)脈瘤頂突向左側(cè),。左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不全,，使前交通動(dòng)脈復(fù)合體介入治療比較困難；C.右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈3D造影成像顯示動(dòng)脈瘤瘤頸和瘤頂突向左側(cè).
2.病人體位 手術(shù)開始前，神經(jīng)外科醫(yī)生必須親自設(shè)計(jì)和擺放適合的體位和頭位,。這種親自設(shè)計(jì)和擺放體位是進(jìn)行鎖孔開顱術(shù)必需的,。擺好體位的目的是為了獲得達(dá)到手術(shù)區(qū)域的最佳手術(shù)人路，避免病人出現(xiàn)體位相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。另外,，體位也應(yīng)該為術(shù)者提供適合的姿勢(shì),，以便在長(zhǎng)期、耗時(shí)的手術(shù)過程中術(shù)者能夠承受,。電動(dòng)控制操作的現(xiàn)代手術(shù)臺(tái)有利于術(shù)中病人保持 最佳的體位（圖1-38),。
采用仰臥位和俯臥位幾乎都能成功到達(dá)顱內(nèi)任何區(qū)域,。我們認(rèn)為,，采用復(fù)雜的體位，例如：側(cè)臥公園長(zhǎng)椅體位,、半俯臥位,、坐位或半坐位等在顱內(nèi)視野顯露方面并沒有額外的優(yōu)勢(shì)。采用這些復(fù)雜體位的手術(shù)入路,，體位擺放過程費(fèi)時(shí),，而采用簡(jiǎn)單的仰臥位或俯臥位其相應(yīng)的操作同樣也能做到。 另外,，特別是坐位和半坐位會(huì)導(dǎo)致手術(shù)和麻醉過程的一些不利因素,，同時(shí)還會(huì)造成外科醫(yī)生術(shù)中操作上的困難。 (1 )仰臥位 多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)采用仰臥位（圖1-38,，圖1-39),。這 種體位能夠使外科醫(yī)生到達(dá)顱前窩和顱中窩病變、額葉和顳 底以及橋小腦角區(qū),。 其他神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)常采用側(cè)臥公園長(zhǎng)椅位到達(dá)這些區(qū)域,。然而，擺放側(cè)臥位耗時(shí),，對(duì)于那些缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生（影響壓力變化）來說不宜釆用,。采用仰臥位簡(jiǎn)單，病人安放置 于手術(shù)臺(tái),，加墊同時(shí)保持肩膀高出手術(shù)臺(tái)邊緣數(shù)厘米,，同側(cè)肩膀可用墊子墊高，以利于頭部旋轉(zhuǎn),。在有些情況下,，病人 只需要簡(jiǎn)要頭位準(zhǔn)備,，而不需要頭架固定（圖1-38B)。如 果使用頭架,，一顱釘應(yīng)該放置于對(duì)側(cè)額骨發(fā)際內(nèi),，以方便同側(cè)術(shù)中自由操作。固定顱釘不能置人顳肌內(nèi),，因?yàn)檫@樣會(huì)削 弱固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性（圖1-38A,，圖1-39)。 圖1-39經(jīng)額下眶上入路到達(dá)額底,、顱前窩和顱中窩,，體位擺放步驟如下 步驟1:首先，頭部應(yīng)該高于胸部平面,，這樣有利于顱內(nèi)靜脈回流,。 同時(shí)，抬高頭位能有效降低頸部血管,、喉和氣道壓力 步驟2:頭部后仰約15° ,這種輕微的后仰不僅有利于額葉和顳葉隨重力作用自身下垂,，而且有利于解剖和病理精確定位。通常,，病 變?cè)浇咏B底越不需要后仰,，而越位于腦內(nèi)，越需要頭部后仰 步驟3:根據(jù)病變位置旋轉(zhuǎn)頭部,。經(jīng)眉弓切口眶上入路時(shí),，如果頭部旋轉(zhuǎn)15° ,則能夠很好地到達(dá)同側(cè)的顳中部和外側(cè)裂；為了到 達(dá)一側(cè)鞍上和鞍后,，頭部需要旋轉(zhuǎn)20° ;為了到達(dá)鞍上前部,，頭 部需旋轉(zhuǎn)30° ;要到達(dá)嗅溝，則需旋轉(zhuǎn)45°到60°^通過選擇 30°到60°的合適角度,，能夠看到對(duì)側(cè)病變。對(duì)于習(xí)慣右手操作 的手術(shù)醫(yī)生來說,，行左側(cè)開顱操作時(shí),，需要更多的頭部旋轉(zhuǎn)，才能 提供有效的工作姿勢(shì) 步驟4:最后一步是在經(jīng)眶上入路時(shí),，側(cè)屈10°有利于術(shù)中保持舒服的工作姿勢(shì)
(2 )俯臥位 俯臥位最適合于竇匯區(qū),、松果體區(qū)、顱后窩中線區(qū)及顱頸交界區(qū)手術(shù),。而一些杰出的的神經(jīng)外科醫(yī)生仍然采用坐位 或者半坐位到達(dá)這些區(qū)域,。采用坐位的主要優(yōu)勢(shì)是：有利于顱后窩靜脈回流。血液,、腦脊液和沖洗液不會(huì)聚集于手術(shù)區(qū)域,，從而保持視野的解剖清晰,。但是，由于坐位手術(shù)術(shù)中容 易導(dǎo)致空氣栓塞,、心肺功能不穩(wěn)定,，因此需要很周密的麻醉 監(jiān)測(cè)。另外,，由于腦脊液的大量流失可能出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣,、腦室塌陷等術(shù)后并發(fā)癥。 在我們科,，我們采用俯臥處理上述提到的區(qū)域病變,。這祌體位的優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作的病 人更舒適,。另外,，垂直的手術(shù)路徑，為手術(shù)醫(yī)生提供了舒適 的手術(shù)姿勢(shì),，也獲得了最佳的手術(shù)視野,。病人的肩膀和臀部需用卷墊提供很好的支撐，頭部用顱釘固定以保持最佳姿勢(shì),， 我們不使用馬蹄形頭枕,，以避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)皮膚造成嚴(yán)重壓迫。 3.根據(jù)解剖標(biāo)志確定手術(shù)方向 根據(jù)具體病變解剖位置制定術(shù)前手術(shù)計(jì)劃和病變所在區(qū)域選擇手術(shù)體位,，制定個(gè)體化的開顱位置和大?。▓D1-40)。 因此,，術(shù)前應(yīng)確定病變?cè)隗w表的解剖投影,，并且用無菌 標(biāo)記筆描繪于皮膚上（圖1-40A)。例如,，采用眶上開顱手術(shù),，額顳骨重要解剖標(biāo)記，如：眶上孔（1),，顳線（2),，外側(cè)裂在額骨凹陷的投影（3)，顴弓（4)可在體表精確觸摸 到,。需要特別注意額顳部表淺神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的走行,，如眶上神經(jīng)、眶上動(dòng)脈（5)及面神經(jīng)額支（6),。只有充分考慮病 變位置并在皮膚表面標(biāo)記后,，才能描繪標(biāo)記開顱的邊界（圖 1-40B)。確定開顱部位后,，用筆在皮膚個(gè)體化標(biāo)記最佳的皮 膚切口線（圖1-40C),。
圖1-40經(jīng)眶上入路開顱術(shù),。A.為了確保合 適的皮膚切口，必須精確摸準(zhǔn)顱骨重要解剖標(biāo)記,，并用無菌筆標(biāo)記（藍(lán)線）,；同時(shí)，要特別注意額顳部表淺神經(jīng)血管的走行（黃線和紅線 B.充分考慮病變位置和皮膚所做標(biāo)記后,，確定開顱骨窗邊界,。C.確定開顱骨窗后，用黑色筆標(biāo)記個(gè)體化的最佳皮膚切口,。 近來,，借助現(xiàn)代導(dǎo)航工具能夠準(zhǔn)確定位最佳的開顱位置,。然而,，必須根據(jù)準(zhǔn)確的解剖知識(shí)確定手術(shù)方向,，從而選擇手術(shù)人路,，導(dǎo)航的應(yīng)用僅僅是用來保證手術(shù)更為精確。 4. 手術(shù)解剖 (1 )皮膚切口和軟組織分離 應(yīng)該根據(jù)術(shù)前計(jì)劃和解剖方向來確定皮膚切口,。切口應(yīng)該能提供足夠的顱骨顯露，而對(duì)軟組織損傷最小,。影響皮膚 切口的另外重要因素就是要達(dá)到病人術(shù)后滿意的美容（步驟1-3,，圖 1-41 ~ 圖 1-43)。 步驟1:皮膚切口起于眶上切跡旁,， 并且位于眉毛內(nèi),。為了達(dá)到最佳美觀效果. 切口應(yīng)沿著眶緣走行。皮瓣的解剖使用無 創(chuàng)傷鑷,。皮下組織解剖指向額葉向上以達(dá)到最佳暴露,。而皮瓣應(yīng)該輕柔地指向眶， 向下翻轉(zhuǎn),，以避免眶周血腫。
步驟2:切開皮膚后,，皮瓣暫時(shí)用縫 線牽開,，以顯露額枕肌額腹。用單極電刀平行眉間切斷額肌,，顳肌從其頓骨附著處分離,。注意：皮瓣只能使用無創(chuàng)鑷分離,。
步驟3:用鈍性分離器將顳肌推向側(cè)方。顳肌的暴露和分離應(yīng)該保持在需要的最小限度,，以避免術(shù)后顳肌萎縮引起咀嚼障礙,。分離器由顳線指向前顱底水平。
經(jīng)眉弓切口行眶上開顱手術(shù)時(shí),，無需剃掉眉毛,；為了美容效果，切口線必須準(zhǔn)確設(shè)計(jì)在眉毛內(nèi),。發(fā)際內(nèi)做手術(shù)切口,， 我們通常根據(jù)皮膚切口準(zhǔn)確畫線剃除最少10mm的眉毛。 (2) 開顱和硬腦膜成形 鎖孔神經(jīng)外科手術(shù)的目標(biāo)并不是小骨窗,，而是降低腦組織暴露,，使腦組織的牽拉降低到最小。由此可見,，小骨窗是微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的結(jié)果而不是其目的,。 完成鎖孔開顱后，在保護(hù)硬腦膜前提下去除骨窗內(nèi)緣對(duì)手術(shù)是非常有幫助的,。因?yàn)?，小心磨除骨緣?nèi)板能夠有效擴(kuò)大視野和操作角度。顱底小的骨剌（骨突起）也應(yīng)小心去除,，這樣能夠提供足夠的視野,，并輕松到達(dá)深部區(qū)域。這些細(xì)節(jié) 極大地方便了隨后使用顯微鏡和顯微器械的操作（步驟4-7, 圖 1-44 ~圖 1-47),。 步驟4:顳肌由小的拉鉤牽拉,，額肌向上、向下用縫線結(jié)實(shí)固定,，從而顯露眶上骨表面,。額肌和眼輪匝肌向下推向眶。必須對(duì)這些肌肉小心解剖和最小限度牽拉,， 以避免術(shù)后眶周形成血腫,。用高速磨鉆， 在前顱底水平顳線后方磨一額底骨孔,。
步驟5:使用細(xì)咬骨鉗稍微擴(kuò)大骨孔,， 推移硬膜后，使用高速銑刀平行眉間由側(cè) 方向中線切割一直線,，避免損傷額部鼻旁竇外側(cè)界,。
步驟6:由骨孔向中線與前一銑好的一額基線連在一起，銑一 “C”形線,，從而形成寬15 ~ 20mm,，向額部銑10 ~ 15 mm的骨瓣,。
步驟7:去除骨瓣后，非常重要的一步是在保護(hù)硬膜前提下,，使用高速磨鉆磨除骨窗眶緣的內(nèi)緣,。小心磨除骨窗內(nèi)緣明顯增加視野和操作角度的骨質(zhì)?？繇敱砻嫘〉墓切酝黄?，即所謂的大腦隆凸，在硬膜內(nèi)磨除后能夠獲得最隹的硬膜下可視效果,，推薦使用小磨頭,。注意：使用腦壓板保護(hù)硬膜表面。
硬膜成形應(yīng)該為手術(shù)提供最大的顱內(nèi)暴露,，同時(shí)還應(yīng)有利于術(shù)后的硬膜縫合,。硬膜應(yīng)該弧形或“Y”形打開，其基 底朝向顱底或中線,，硬膜瓣游離緣用縫線固定,，并不需要其他硬膜提拉線（步驟8,圖1-48)。 步驟8:弧形剪開硬膜,，其基底朝向眶上緣,，游離緣用縫線向下固定，不需要其他硬膜提拉縫線,。
(3) 硬膜內(nèi)解剖 顱內(nèi)解剖應(yīng)該按照術(shù)前計(jì)劃的操作步驟,，分步準(zhǔn)確解剖。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病人的解剖和自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),，在腦海中 將手術(shù)操作的每個(gè)步驟融會(huì)貫通,，這有助于手術(shù)區(qū)域的安全 操作和避免術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥。 顱內(nèi)操作的第一步是充分釋放腦脊液,。如果顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯 著松弛,，皮質(zhì)的牽拉將降至最小。充分利用諸如內(nèi)鏡輔助鎖孔顯微神經(jīng)外科技術(shù),，圓滿完成顱內(nèi)手術(shù)的操作過程（步驟 9-15,，圖 1-49~圖 1-55)。 步驟9:硬膜打開后的第一步是打開視交叉池和頸動(dòng)脈池,，以充分釋放腦脊液,。 解剖蛛網(wǎng)膜，可以顯露鞍上區(qū)域的前外側(cè)結(jié)構(gòu)：左側(cè)嗅神經(jīng),、視神經(jīng)以及頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段,。最小限度牽拉額葉，得到手術(shù)操作窗口。
步驟10:借助0°內(nèi)鏡顯示手術(shù)野,。 A.增強(qiáng)光線強(qiáng)度，擴(kuò)大觀察視野,。B.局部放大,，術(shù)野內(nèi)能夠看到解剖細(xì)節(jié)和深部 的基底動(dòng)脈分叉部。
步驟11:向中線解剖分離,，到達(dá)動(dòng)脈瘤,。終板、大腦前動(dòng)脈額極支和動(dòng)脈瘤粘連,。
步驟12:進(jìn)一步解剖分離,，能夠看到動(dòng)脈瘤全貌。亦可見左側(cè)發(fā)育不全的A1 段和前交通動(dòng)脈復(fù)合體,。
步驟13:借助內(nèi)鏡,，動(dòng)脈瘤和終板之間的關(guān)系更為明確。A.視交叉和雙側(cè)視神經(jīng),；B.內(nèi)鏡放大,，精細(xì)解剖分離動(dòng)脈瘤瘤頸。動(dòng)脈瘤,、左側(cè)A2段,、前交通動(dòng)脈復(fù)合體（ACoA)亦可見。
步驟14:當(dāng)確定了動(dòng)脈瘤的病理解剖,， 瘤頸也已解剖就緒后,，放置一直型動(dòng)脈瘤夾（蛇牌AG，德國(guó)）,。動(dòng)脈瘤瘤體隨即塌陷步驟,。
步驟15: A.夾閉過程中，內(nèi)鏡提供 了足夠的視野顯露,。B.整個(gè)夾閉過程能夠 在內(nèi)鏡放大形式下有效監(jiān)測(cè).
(4 )傷口縫合 在完成顱內(nèi)操作后,，用相當(dāng)于人體體溫的人工腦脊液填充蛛網(wǎng)膜下腔。間斷或連續(xù)嚴(yán)密縫合硬膜切口至無滲漏（步驟16,圖1-56),。如果硬膜張力高,，可取小塊肌肉縫合硬膜。 硬膜外放置一塊明膠海綿,，不推薦使用含纖維或含蛋白質(zhì)的材料修補(bǔ)硬膜,，因?yàn)槟X脊液具有溶纖維蛋白的作用。骨瓣用小鈦板固定,，通常一枚鈦板足夠保證骨瓣的穩(wěn)定,。如果可能， 鈦板應(yīng)該封閉開顱形成的骨孔（步驟17，圖1-57),。骨瓣應(yīng)該緊緊固定以達(dá)到最佳美觀效果,。最后核實(shí)止血徹底后，間斷縫合肌肉和皮下組織,。皮膚的縫合可采用不同的技巧,。眉弓皮膚切口可采用皮內(nèi)連續(xù)縫合或使用無菌粘合膠帶（步驟18，圖1-58),。發(fā)際內(nèi)皮膚切口可間斷或連續(xù)縫合,，也可在嚴(yán)密的皮下縫合后使用組織粘合劑。由于鎖孔神經(jīng)外科手術(shù)皮膚切口小以及無創(chuàng)手術(shù)技術(shù),，術(shù)后不需留置引流管,。 步驟16:顱內(nèi)操作完畢后，蛛網(wǎng)膜下腔注滿和人體體溫一致的人工腦脊液,。嚴(yán)密連續(xù)縫合硬膜切口至滴水不漏,。注意：小骨窗的擴(kuò)大和最小化的硬膜切開.
步驟17:硬膜外放置一塊明膠海綿， 骨瓣用迷你鈦板固定（蛇牌公司,，德國(guó)）,。 圖示鈦板封閉骨孔，骨瓣內(nèi)側(cè)和額側(cè)牢固固定以達(dá)到最佳美觀效果.
步驟18:確認(rèn)止血后,，肌肉層和皮下 層間斷縫合,，皮膚行皮內(nèi)縫合。由于皮膚 切口較小以及應(yīng)用無創(chuàng)手術(shù)技術(shù),，因此不推薦留置引流管.
術(shù)后2d和21d病人傷口外觀,。這種微創(chuàng)技術(shù)因皮膚切口小，肌肉解剖少,，最小的骨損傷,，從而達(dá)到了最佳的術(shù)后美觀效果。
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圖1-23由于術(shù)中顯微鏡位置經(jīng)常變換，也導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生的位置 也不斷改變,。就像術(shù)中照片（A )和示意圖（B )所示一樣,。根據(jù) 我們的經(jīng)驗(yàn)，保持站立姿勢(shì)能夠以一種放松的方式進(jìn)行這種“圍著 手術(shù)臺(tái)舞蹈”,，進(jìn)行微侵襲手術(shù)操作.
