察舌按脈辨體，明確辨證方向

       各種急危重癥由于西醫(yī)多種治療措施的綜合干預(yù)及疾病本身病機及證候演變規(guī)律的模糊性,，使得疾病的病機,、證候復(fù)雜化，為辨證帶來了一定 的困難,，大面積腦梗死的辨證也不例外,。劉老通過對大面積腦梗死的中醫(yī)證候演變規(guī)律的潛心研究， 提出“虛,、瘀,、痰、毒”的中醫(yī)證候要素,。而察舌,、按 脈、辨體是獲得這些證素的基本手段,。人體臟腑之 脈皆系于舌,，舌象最能反映機體氣血之暢滯，正氣 之盛衰,，邪氣之輕淺,，對預(yù)測急危重癥的發(fā)展和預(yù) 后有重要意義,。

       大面積腦梗死辨舌之要，關(guān)鍵在于 察舌色,，通過舌色,，能夠基本把握證候之陰陽虛實 及有無痰瘀等病理產(chǎn)物影響氣血運行。若舌紅紫者,，為陽證,、實證，病機側(cè)重于瘀血阻絡(luò),，應(yīng)重視清 熱開竅,，活血化瘀法；若舌淡晦暗為陰證,、虛證,，病 機側(cè)重于痰濁蒙閉，應(yīng)重視益氣溫陽,，豁痰開閉法,。 同時，劉老也十分重視急危重癥脈象的辨析,。

      《素 問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“善診者,，察色按脈，先別陰 陽……按尺寸,，觀浮沉滑澀而知病所生,，以治無過， 以診則不失也”,?！峨y經(jīng)》亦認為診斷臟腑死生吉兇 的方法是脈象，危急重癥診治時必須審查脈象劉老強調(diào)大面積腦梗死按脈之要在于重視主脈,，但要 注意脈象中的夾雜現(xiàn)象,，防止誤導(dǎo)辨證；同時要脈癥 合參,，脈癥相悖時應(yīng)舍癥從脈,。

       此外，辨體質(zhì)也是大面積腦梗死診治的重要環(huán) 節(jié),。體質(zhì)反映了機體氣血陰陽盛衰的稟賦特殊性,，體 質(zhì)的不同決定了患病后證候類型的差異[2]。大面積腦 梗死急性期多屬中醫(yī)中風(fēng)“閉證”范疇,，實證,、陽證 是其基本證候特征。如素體虛弱,、年老體衰體質(zhì)者在 救治過程中容易出現(xiàn)向虛證,、陰證,、脫證的轉(zhuǎn)化，處 方用藥應(yīng)輔以益氣溫陽救脫之法,。否則,，辨證過于粗 疏，易使辨證陷入誤區(qū),，難以救治,。

豁痰化瘀通絡(luò)，阻斷病情發(fā)展

       大面積腦梗死的基本中醫(yī)病理機制是腦絡(luò)阻塞,，經(jīng)脈不通,。瘀血是其核心病理產(chǎn)物。瘀血的形成,，使氣機阻滯,，津液不行，聚津成痰,。痰濁形成,， 又會困遏陽氣，阻滯氣機,，壅塞經(jīng)絡(luò),，使血脈運行不暢,，停血留瘀,，阻塞腦絡(luò)。痰瘀相互交織,，互為因果,， 上擾腦腑，患者會猝然昏仆,、不省人事,。此時，應(yīng)以豁痰開閉,，化瘀通絡(luò),，痰瘀并治為首要治法，此法可 使病情化險為夷,，阻斷病情發(fā)展,。

      豁痰化瘀通絡(luò)之法，劉東漢教授常用豁痰開閉之制半夏,、膽南星,、石菖蒲、遠志,、天麻與益氣化瘀 通絡(luò)之生黃芪,、桃仁,、紅花、赤芍,、川芎,、水蛭、地龍 等作為基本組方配伍結(jié)構(gòu),，在急性期尤為重視豁痰 開閉法,，此類用藥是方中不可或缺的結(jié)構(gòu)。大面積腦梗的急性階段,，豁痰化瘀通絡(luò)法,，可使神志轉(zhuǎn)清，言 語轉(zhuǎn)利,，精神轉(zhuǎn)好,，口眼?斜和半身不遂均會有不同 程度的改善。研究表明,，豁痰開閉,，益氣化瘀通絡(luò)法 均可阻抑腦缺血引起的神經(jīng)細胞壞死，下調(diào)Fas/Fasl 及Caspase-3的表達,，發(fā)揮腦保護作用,，且豁痰開閉 法作用明顯優(yōu)于益氣化瘀通絡(luò)法[3]：臨床研究表明化 瘀通絡(luò)法對腦梗死患者C反應(yīng)蛋白（CRP）及脂蛋白a（LPa）有明顯的干預(yù)作用[4]。

      此外,，劉東漢教授認為 因梗死面積大,，腦脈瘀阻廣泛，瘀血阻滯,，易致血不 歸經(jīng),，形成出血的病理改變?；诖?，在化瘀通絡(luò)法 運用的同時，常用小劑量三七來化瘀止血,，防止“因 瘀出血”,，加重病情，使病情復(fù)雜化?，F(xiàn)代研究表明,， 大面積梗死后，梗死灶內(nèi)的動脈自身滋養(yǎng)血管同時 缺血,，導(dǎo)致動脈血管壁損傷,、壞死，血液會從破損的 血管壁漏出，發(fā)生出血,，引發(fā)腦梗死出血性轉(zhuǎn)化[5],。 

       因此，這種用藥在大面積腦梗死的救治方面有深刻 的科學(xué)內(nèi)涵,。解毒醒腦開竅,，防止疾病惡化“毒”是中醫(yī)病因?qū)W說中特定的概念，劉東漢 教授認為“毒”是由多種病邪,，相互交織,，蘊釀形成的能夠?qū)е虏∏樯钪亍⒉荻嘧?、破壞性強的亢?邪氣,。大面積腦梗死后，由于痰瘀阻塞腦絡(luò),，郁而化 熱,，熱毒、痰濁,、瘀血,、相互交織，釀化成“毒”,，擾 及腦腑,，形成復(fù)雜的病理衍化過程。顱內(nèi)高壓,、水 腫,，甚則腦疝是“毒邪”致病的重要表現(xiàn)。由于毒擾 腦腑,，清竅隨之蒙閉,，很快出現(xiàn)神志昏迷,，不省人事 的“中臟腑”表現(xiàn),。此時，易致病情迅速惡化,，危及 生命,。

        研究表明：在腦梗死缺血性損傷中發(fā)生因能量 代謝障礙引起的酸中毒及形成的興奮性谷氨基酸、 氧自由基,、花生四烯酸等有毒有害物質(zhì),，參與了腦缺 血神經(jīng)元損傷過程中的病理及生化改變，加劇缺血 性損害[6],。目前,，“毒損腦腑”已成為中風(fēng)急性期的病 機共識[7]，解毒醒腦則是防止大面積腦梗死惡化加 重的關(guān)鍵治法。

        解毒之法就是通過抑制毒邪的產(chǎn)生,、清除或給 毒邪找出路,。由于痰、瘀,、熱等病理因素相互交織,， 互為因果，亦可兼夾轉(zhuǎn)化,、共同為病,，構(gòu)成大面積腦 梗死的復(fù)合病機，因此必須要多法合用共同治療,，但 又不能背離辨證論治的原則,。如喉中痰鳴，舌苔厚膩 者,，常用制半夏,、石菖蒲、遠志,、膽南星等化痰解毒,； 腑氣不通者，常用大黃,、芒硝通腑解毒,；熱象明顯者， 常用玳瑁,、生地黃,、黃芩清熱解毒；如出現(xiàn)腦水腫,， 顱內(nèi)高壓,，則用茯苓、車前子等利水解毒,。

       醒腦之法就是運用通靈透達或芳香開竅的藥 物,，使患者盡快蘇醒，改善竅閉神昏癥狀,。玳瑁清靈 透達,，既可清熱解毒，又可醒腦開竅,，是劉東漢教授 救治大面積腦梗死急性期常用的醒腦藥物,。大面積 腦梗死急性期，安宮牛黃丸或清開靈,、醒腦靜是目前 臨床常用的醒腦開竅的中成藥制劑,。劉東漢教授認 為此類成藥制劑只可早期暫用,，不可大量久服。因為 腦為元神之腑,，諸陽之會,，此類藥物偏于寒涼，過用 則傷及清陽,，易從“閉證”轉(zhuǎn)為“脫證”,，惡化病情， 所以大面積腦梗死急性期后還要輔以升舉清陽法,， 葛根,、升麻則為常用之藥。

豬蹄湯水煎藥,，促進藥效發(fā)揮

劉東漢教授救治大面積腦梗死在用藥方法方 面有獨到之處,，強調(diào)每劑藥“以豬蹄2只，放入普通 常壓鍋中,，加入適量水,，先用旺火煮沸，再用微火熬 制約2h煮湯,，撇去上層浮沫,，過濾后，得豬蹄湯,。然 后以豬蹄湯與水合煎藥物,，胃管導(dǎo)入”。有研究表明,， 豬蹄經(jīng)過長時間燉煮,，豬蹄中大量可溶性物質(zhì)溶解 于湯中，處于容易消化的狀態(tài),，其中脂肪含量下降 41.04%,，飽和脂肪酸下降40%-51%，不飽和脂肪酸大大增加,，其營養(yǎng)構(gòu)成最益于人體健康,，可促進人體細 胞的正常代謝[8]，不僅不會引起血液黏稠度增加,，還能改善微循環(huán),，使冠心病及缺血性腦病得到改善,，其 中富含的甘氨酸對神經(jīng)元的功能活動有積極作用[9],， 同時脂肪組織中的脂肪酸與其他化學(xué)成分反應(yīng)，生 成多種香味物質(zhì),，如醇,、酯等，有利于藥物有效成分 的溶解和吸收利用[10]。

血腦屏障的破壞是大面積腦 梗死重要的病理生理基礎(chǔ),，在大腦腦細胞中,，很大一 部分是膠原細胞，形成血腦屏障保護大腦[11],。豬蹄 湯與水合煎藥物,，其中的膠原物質(zhì)與藥物有效部位對 血腦屏障可能有一定的保護作用，其作用機制有待 進一步研究,。