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辨證知機(jī)是吾師劉渡舟老晚年提出的別具特色的學(xué)術(shù)思想,。
繼1983年《傷寒論十四講》出版之后,，老師已經(jīng)開始有意識地歸納他的學(xué)術(shù)思想,，于十年后的1993年出版《傷寒論臨證指要》中正式推出傷寒治學(xué)“三論”：辨非論、水證論,、火證論,。二十年后的今天,，又被眾弟子們系統(tǒng)歸納成“八論”：即以上三論加上方證相對論,、辨證知機(jī)論、古今接軌論,、濕證論,、痰飲論。
從中醫(yī)思辨的角度看,，這些個“論”相互滲透相互解說,，很難截然分開。不過,，其中的“辨證知機(jī)”,，我以為是有必要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和梳理的。甚至可以認(rèn)為,，它是劉老學(xué)術(shù)思想升華的一大亮點(diǎn),。
為什么這樣說呢？記得早年跟師學(xué)傷寒論已經(jīng)一年半之久,，還沒有進(jìn)入別的經(jīng)典醫(yī)著的學(xué)習(xí)時,，我著急，便問老師：中醫(yī)學(xué)院傷寒課程150學(xué)時結(jié)束,，我學(xué)了這么久,，是不是太笨了？老師脫口而出：“那（指教材）都是白搭,！”老師看出我不解其意,，就又說：“《傷寒論》這本書就像一堵墻一樣很厚，所以要盡可能學(xué)得明白些,。什么叫明白些,？就是要跟張仲景說上話?！?/span>
我一愣,，此話怎講？ 老師說：“什么叫跟張仲景說上話,？就是你學(xué)了這一條,，先好好琢磨琢磨，仲景下一條有可能講什么,？好好想想,，把這之前學(xué)過的條文，它們之間的聯(lián)系再好好理一理,，想好了再看下一條,。如果你想的正好是仲景下一條要說的——這就叫跟張仲景說上話了?！?/span>
這…… 這太難了,！我感嘆道,。 老師又說：“我曾經(jīng)有個想法，這本書要想學(xué)的明白,，我自己給自己提出一個標(biāo)準(zhǔn),，就是要跟張仲景說上話。為此,，我嘗試著想寫本書,。可是只寫個開頭,，越往后寫越難,，最后只能擱筆——這是一座山啊,！我的腳力不行,，上不去。傷寒論這部書讓我知道什么叫‘高山仰止’,?！?/span>
今天重溫當(dāng)年老師的話語，依然是心潮涌動,。劉老作為一代傷寒大家,，竟是這樣的虛懷若谷！同時,，老人家晚年依然在苦苦求索,，他老能說出這樣的心里話，算是給我留下一個終生都要做的課題,，那就是：學(xué)習(xí)傷寒論光下功夫還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，光努力臨床有了一定的經(jīng)驗積累也還是不夠,，必須“參悟”,如師所說“想方設(shè)法尋找門徑,，穿墻而進(jìn)，一覽而無余”以求境界的升華,。正是在這個意義上,，《辨證知機(jī)論》可謂光彩照人！
劉老在這篇文章中感慨道：“自《傷寒論》問世以來,，醫(yī)壇學(xué)子,，無不一口同音，攻讀其辨證論治而已矣,。對此,，余大聲疾呼，是則是矣,，論其義則隘矣,，猶未盡仲景之傳也,。我認(rèn)為證之微妙之處，則在于‘機(jī)’,。何謂機(jī),？事物初露苗頭的先兆，也叫機(jī)先,?！侗婕檎摗穭t叫‘見微知著’。中醫(yī)學(xué)亦不能例外,。所以，《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)問,，也有辨證知機(jī)的奧妙,。兩個層次，則有高下之分,，精粗之別,，不得混為一談。…… 知機(jī)的學(xué)問,，則屬于《傷寒論》的神品,。”
既然“機(jī)”屬于見微知著,，是事物初露苗頭的先兆,，我們不妨把它視為對疾病初現(xiàn)端倪的預(yù)測。疾病在發(fā)生傳變的情況下,，每每有先兆顯露,。
仲景在《傷寒論》中這方面的論述很多，如能細(xì)心揣摩,，會大有收獲,。 如《傷寒論》第4條：“傷寒一日，太陽受之,，脈若靜者,，為不傳；頗欲吐,，若躁煩,，脈數(shù)急者，為傳也,?！边@是主要根據(jù)“脈若靜”與“脈數(shù)急”來預(yù)測病傳與否。 據(jù)脈診預(yù)測病傳,，仲景書中每每有精彩的病案,，如《傷寒論》第181條：“傷寒,，脈浮滑，此以表有熱里有寒,，白虎湯主之,。”這一條注家們眾說紛紜,，莫衷一是,，有的干脆將“寒”改為“熱”，認(rèn)為是傳抄之誤,。
其實,，從辨證知機(jī)的角度看就能體會出完全不同的另一番境界。我們可以假設(shè)一個跟隨仲景先生看病的情景：患者病起于“傷寒”,，表證無疑,；繼而切其“脈浮滑”，屬陽脈無疑,?！侗婷}法》開篇就講：“凡脈大、浮,、數(shù),、動、滑,，此名陽也,。”純表證當(dāng)脈浮緊（太陽傷寒）或浮緩（太陽中風(fēng)）,，此“脈浮滑”,，這是表里俱熱的脈！——說明表邪迅速從陽化熱,。所以仲景先生見微知著一錘定音——“白虎湯主之”,！正是通過預(yù)先對病的發(fā)展趨向的準(zhǔn)確預(yù)測而做出的判斷。這是張仲景舍癥從脈論治的精彩的案例,。 盡管尚未出現(xiàn)典型的大熱大渴大汗（只是時間問題），但通過“傷寒,，脈浮滑”這五個字,，病因知道了，刻下的脈象知道了,，見微知著,，脈浮滑變?yōu)楹榇螅ㄌ栟D(zhuǎn)屬陽明）已成必然！——這是對表證化熱入里的一個動態(tài)描述,，仲景用白虎湯“主之”,，立法處方如此果斷,，可見其胸有成竹！根據(jù)就是“脈浮滑”——這種辨證“知機(jī)”的本領(lǐng)太應(yīng)該學(xué)習(xí)了,！ 所以“里有寒”（太陽本氣）只是病的一個來路,，一個表象，一種暫時的過度,，病情迅速變化的結(jié)果肯定是“里有熱”（轉(zhuǎn)屬陽明）,，恰如第350條所言：“傷寒，脈滑而厥者,，里有熱,，白虎湯主之?！?/span> 厥者,，手足逆冷者是也。用一個“而”字將“脈滑”與“厥”連接,，則“厥”是陽氣郁閉所致甚明,，進(jìn)而準(zhǔn)確判斷是“里有熱，白虎湯主之,?！边@就是張仲景辨證知機(jī)的本領(lǐng)，還是舍癥從脈,。為什么《傷寒論》開篇首論《辨脈法》和《平脈法》,？它是與全書的基本精神一貫首尾的?？梢娒}診的重要,！
它如六經(jīng)病欲解時，是從日周期晝夜陰陽消長上預(yù)測疾病的變化,。長期以來,，學(xué)界對《傷寒論》以六經(jīng)病提綱證為首的辨證論治研究甚多，而對《傷寒論》以六經(jīng)病欲解時為中心的“時相辨證”研究甚少,?？梢哉J(rèn)為，時相辨證講對疾病的時間預(yù)測,，恰恰是辨證知機(jī)的一個重要方面,。比如《傷寒論》第9條：“太陽病欲解時，從巳至未上,?！奔瓷衔?:00—下午15:00這個時段，對于太陽中風(fēng)桂枝證而言，在此時段服桂枝湯,，按照仲景要求的“半日許,，令三服盡”即分別在9點(diǎn)、11點(diǎn),、13點(diǎn),，分三次服完，則療效大增,。較之現(xiàn)在通常的早晚兩次服藥見效快得多（時相辨證另有專論,，限于篇幅，此不贅述）,。
同樣是肝病,，從年周期變化規(guī)律看，夏天當(dāng)愈的時候多,。如果不愈遷延到秋天就會加重（金克木）,，甚至死亡。如果挺過來了,，到冬天病情維持個不好不壞,，到翌年春天（值木氣生發(fā)）才會好轉(zhuǎn)。
余早年背《金匱要略》開篇“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一”,，這是一篇綱領(lǐng)性的專篇講疾病預(yù)測的文字,。如“問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說,。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死,；鼻頭色微黑者,，有水氣；色黃者,，胸上有寒,；色白者，亡血也,；…… 又色青為痛,，色黑為勞，色赤為風(fēng),，色黃者便難,，色鮮明者有留飲?！边@是據(jù)望色以預(yù)測病候,，臨床上非常實用。不但預(yù)測,，同樣也加強(qiáng)了辨證的準(zhǔn)確度,。 如治療一位頑固性手癬干癢兼便秘患者，舌質(zhì)干紅,，一派陰虛血燥之象,，以養(yǎng)血生津止癢潤燥之法，服藥兩周效果不顯,。觀其面色黧黑,，細(xì)診其脈沉而弦，問其口渴否,，答曰不渴,。猛然想到這是里有停水，津液不得上榮亦不得下輸,，以養(yǎng)血利水樞解少陽法而獲顯效,。
觀《傷寒論》“辨脈法”、“平脈法”,，有很多都是據(jù)脈測病的論述,，真需要重視起來，會大大提高我們“辨證知機(jī)“的本領(lǐng),。如《平脈法》：“問曰：東方肝脈,，其形何似？師曰：肝者,，木也,，名厥陰,，其脈微弦，濡弱而長,，是肝脈也,。肝病自得濡弱者，愈也,。假令得純弦脈者,，死。何以知之,？以其脈如弦直,，此是肝臟傷，故知死也,?！?/span> 《辨脈法》中有這樣一段：“脈浮而洪，身汗如油,，喘而不休,，水漿不下，形體不仁,，乍靜乍亂,，此為命絕也。…… 若汗出發(fā)潤,，喘不休者,，此為肺先絕也?！边@些文字都非常耐讀耐悟,。
我的一個親戚，年輕時患重感冒發(fā)燒,，后逐漸發(fā)展為慢性支氣管炎,，支氣管擴(kuò)張，繼發(fā)性氣胸等肺部多種疾病,。做過手術(shù),，術(shù)后便長期病休在家，如此三十余年,，服中西藥維持,。人是形瘦骨立，長期吸煙,，抑郁寡言,。每日晨起咳痰盈盂。曾經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)服過我開的中藥幾周,，總來講好好壞壞的,，起色不大,。
2013年2月初（春節(jié)前），病情再次反復(fù),，咳痰不斷,，端坐呼吸，后請我去看病,，見病人的精神極度萎靡，然面色潮紅,，慮其真陽外越之戴陽證,，再切其脈，見右脈浮洪,，已過寸位,。時值臘月隆冬，脈不沉而反現(xiàn)盛夏之脈,，真龍出水(指腎中一點(diǎn)真陽外露）,，水不制火，進(jìn)而克金犯肺明矣,！因而未敢處方,，借故已是臘月廿八，說話就要過年了,。待家人送我出門的機(jī)會,，我對家屬說，病很危險,，怕是兇多吉少,，要有心理準(zhǔn)備，可隨時送醫(yī)院急診,。 至大年初一對方打來電話拜年,，高興地匯報說：他今天吃了一大盤餃子，興許讓過年的喜慶沖沖會好起來呢,。我放下電話,，隨口蹦出四個字：殘燈復(fù)明。 果然,，大年初二凌晨4—5點(diǎn)鐘（寅時）,，開始呼吸困難，痰壅氣促,，隨即大咳血不止,，后昏迷。待急救車到來時,，人已不見任何生命體征,。時年56歲,。
劉渡舟老師《辨證知機(jī)論》最后說：“學(xué)會了‘辨證論治’，乃是初級的階段,，達(dá)到了形似,；學(xué)會了決生死、處百病,，可以預(yù)知的爐火純青,，才可以說達(dá)到了神似。張仲景在原序開頭說出‘余每覽越人入虢之診,，望齊侯之色,，未嘗不慨然嘆其才秀也?！四吮孀C知機(jī)之訓(xùn),，畫龍點(diǎn)睛之筆?！?/span>
前已述及,，辨證知機(jī)的“機(jī)”, 講的是見微知著，講疾病初現(xiàn)端倪時的預(yù)測,。 “善診者,，察色、按脈,、先別陰陽”是一種預(yù)測,，用象數(shù)時空觀（即時相辨證）指導(dǎo)臨證同樣是一種預(yù)測。 我國古代象數(shù)理論起源于商周時代以前的天文歷法,，先天八卦,。唐代大醫(yī)孫思邈在《千金要方》卷首開篇就指出：“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》,、《甲乙》,、《黃帝針經(jīng)》、《明堂》,、流注,、十二經(jīng)脈、三部九候,、五臟六腑,、表里孔穴、本草藥對,、張仲景,、王叔和……等諸部經(jīng)方。又須妙解陰陽祿命諸家相法,，及灼龜五兆,，周易六壬,，并需精熟。如此乃得為大醫(yī),?！彼凇肚Ы鹨矸健ば颉分幸舱f：“原夫神醫(yī)秘術(shù)，至頤參于道樞,，寶餌凝靈,，宏功浹于真畛。知關(guān)籥玄牡,，駐歷之效已深,，轡策天機(jī)，全生之德為大……,。”可見孫氏言必黃老之道,、周易系辭,，是謂天地根。醫(yī)道玄冥幽微,，變化難極,，更有“數(shù)之所在，言不能喻”是也,。
在《傷寒論》尚未廣泛流傳,，處于整理階段時，孫氏就指出：“易彌天地變化務(wù)正性命……,，四時八節(jié)種種施化不同,，七十二候，日月運(yùn)行各別,，經(jīng)其晷度,，方得成年?！保ㄒ姟肚Ы鹨健稀罚?/span> 可見孫思邈是從象數(shù)時空觀點(diǎn)整理研究傷寒的唐代第一人,，也是“以方證同條，認(rèn)真研讀,，比類相附,，須有檢用，倉卒易知”的第一家,。
象數(shù)學(xué)說是對以太極陰陽學(xué)說為根基的中醫(yī)理論,，進(jìn)行古人早已指明的“翻譯”，把中醫(yī)辨證論治的過程引向更高更深的層次,?！秱摗芬粤?jīng)名篇作為辨證綱領(lǐng),，張仲景諄諄告誡我們：“若能尋余所集，思過半矣”,，最后一再叮囑：“余宿尚方術(shù),，請事斯語?！?/span> 運(yùn)氣學(xué)說（包括象數(shù)理論）到了漢代已經(jīng)發(fā)展到一個鼎盛階段,，作為東漢末年的張仲景，其《傷寒論》已融進(jìn)大量的象數(shù)信息,，是中醫(yī)象數(shù)理論發(fā)展史上的一個里程碑,。不論外感熱病或是內(nèi)傷雜病，我們只要將其納入六經(jīng)條文中,，按照張仲景的思路進(jìn)行辨證,，便可茅塞頓開，效若桴鼓,。
現(xiàn)代信息社會的高速發(fā)展,，人們的生活節(jié)奏加快甚至失控，很多人長期處于身體透支的狀態(tài),，不論是來自媒體還是我們身邊的同事,、朋友、親人,，猝死事件時不時發(fā)生著,，且不僅限于老年，同樣包括中年甚至年輕人,。中醫(yī)根據(jù)形體,、情志,、五色等先兆,，可以預(yù)測猝死。如《靈樞·通天篇》記載：“太陽之人,，多陽而少陰,，必謹(jǐn)調(diào)之，無脫其陰,，而瀉其陽,。陽重脫者易狂，陰陽皆脫者,，暴死,，不知人也。”《靈樞·五色篇》載：“大氣入于臟腑者,，不病而猝死,。”這里的“大氣”指大邪之氣,，極其厲害的病邪言,；“不病”是指見不到顯露的病象。那么如何預(yù)知呢,？下文寫道：“赤色出兩顴,，大如拇指者，病雖小愈必猝死,；黑色出于庭,，,，大如拇指,，必不病而猝死,。”此外還有：“真心痛,，手足青至節(jié),，旦占夕死,，夕占旦死?！保ā鹅`樞·經(jīng)脈》）
總之,，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治,，更要求辨證知機(jī)，在望診和脈診預(yù)測疾病的預(yù)后生死方面,，包括《內(nèi)經(jīng)》,、《傷寒雜病論》、《脈經(jīng)》,、《千金要方》等經(jīng)典醫(yī)籍,，均有詳細(xì)的記載，非常寶貴而且實用,。為醫(yī)者欲提高辨證論治的水平和境界,，是需要而且值得下一番功夫的。
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