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風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是異質(zhì)性疾病,，臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有很大不同,，治療也應(yīng)個(gè)體化,。 少數(shù)病例(10%左右)為“良性”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床癥狀輕,，發(fā)作1次以后緩解至少1年或不再發(fā),，這類患者可選一種非甾類抗炎藥和一種改善病情藥，癥狀控制后停用非甾類抗炎藥,，改善病情藥維持治療一段時(shí)間,，也可以減量至停用。 大多數(shù)患者(80%左右)的病情時(shí)好時(shí)壞,，反復(fù)發(fā)作,，這類患者如不規(guī)范化治療，1～2年內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞,，這類患者要早期應(yīng)改善病情藥,，其中有些患者對治療反應(yīng)好，經(jīng)一種改善病情藥治療病情可獲緩解,，但需長期維持治療,；有些患者經(jīng)一種改善病情藥治療，病情不能完全緩解,，尤其是血清中有高滴度自身抗體及免疫球蛋白者,，需兩種或兩種以上改善病情藥聯(lián)合治療，病情控制后,，再選用一種耐受性好的改善病情藥維持治療,。 所謂“難治性”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,，是指經(jīng)用2種或2種以上的改善病情藥聯(lián)合治療至少半年而療效不滿意者，占總類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎人數(shù)的10%～ 20%,。一般認(rèn)為有以下情況的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者很可能發(fā)展為難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎： ① HLA-DR強(qiáng)陽性,；②病情活動指數(shù)很高(包括關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù),、血沉,、患者對自身健康評估)；③C-反應(yīng)蛋白持續(xù)升高及高滴度類風(fēng)濕因子,；④伴皮下結(jié)節(jié),、血管炎、血小板增多和貧血等關(guān)節(jié)外表現(xiàn),；⑤未能在早期接受合理抗風(fēng)濕治療者,；⑥關(guān)節(jié)X線片顯示軟骨和骨破壞進(jìn)行性加重。 “難治性”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)行如下治療：①新型免疫抑制劑：來氟米特的應(yīng)用日趨廣泛,，臨床實(shí)驗(yàn)證明其療效與甲氨蝶呤相同,，能改善關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)及關(guān)節(jié)功能，使血沉,、C-反應(yīng)蛋白下降,，類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰，骨侵蝕減少,，而不良反應(yīng)明顯少于甲氨蝶呤,。對甲氨蝶呤無效的患者換用來氟米特或加用來氟米特，對部分患者有效,。環(huán)孢素A單用或與其他改善病情藥聯(lián)合用,，在一些難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中也有較好的療效。②生物制劑：生物制劑的原理是通過抗細(xì)胞因子抗體或抗細(xì)胞因子受體抗體或可溶性細(xì)胞因子受體來阻斷細(xì)胞因子的生物活性而發(fā)揮治療作用,。近年北美和歐洲先后批準(zhǔn)幾種治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑用于臨床,，如類克(TNF-α嵌合性單克隆抗體)、益賽普(人工合成的可溶性TNF-α受體融合蛋白)以及IL-1受體拮抗劑,，它們在難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中取得令人鼓舞的療效,。感染是生物制劑最大的不良反應(yīng)，應(yīng)給予重視,。③近年來,，國內(nèi)外均有報(bào)道，環(huán)磷酰胺沖擊(400mg,，2周1次,，或800mg，2～4周1次)治療對難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得滿意療效。④類固醇皮質(zhì)激素的應(yīng)用：有些患者關(guān)節(jié)腫痛明顯,，非甾類抗炎藥無效，改善病情藥起效慢,，就像下階梯治療方案中提出的那樣,，在改善病情藥物起效之前，聯(lián)合用小劑量的類固醇皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松10～20mg/日),，近來的研究提示小劑量的類固醇皮質(zhì)激素可延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞,。甚至還有人提出激素沖擊治療，甲強(qiáng)龍200～500mg/日,，連用3天,，之后用小量激素維持，這種做法視激素為一種過渡用藥,，這樣可盡快誘導(dǎo)病情緩解,，起過渡“橋梁”作用。當(dāng)關(guān)節(jié)腫痛基本緩解,，改善病情藥也開始起效時(shí),，激素逐漸減量至停用。這樣即發(fā)揮了激素較強(qiáng)的抗炎作用,，又避免了長期應(yīng)用激素所造成的不良反應(yīng),。⑤ 免疫吸附療法：美國FDA已批準(zhǔn)用蛋白A免疫吸附柱治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，2002年美國風(fēng)濕病年會在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南修訂中,，將免疫吸附療法列為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法之一,。此方法是利用吸附柱中蛋白A具有與人血清IgG的Fc段相結(jié)合的能力，將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者人血漿中的IgG和IgM免疫復(fù)合物吸附,，然后去除,。臨床實(shí)踐已證明免疫吸附療法對難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效肯定，但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào),，此法一定與兩種以上改善病情藥聯(lián)合應(yīng)用,，才能使病情長期緩解。⑥造血干細(xì)胞移植,。遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察,。⑦雷公藤：是我國首創(chuàng)的一種抗風(fēng)濕藥，用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已有20多年的歷史,。它具有抗炎止痛及免疫抑制雙重作用,，起效快，療效肯定,。其不良反應(yīng)主要是對生殖系統(tǒng)影響較大,，主要適合于絕經(jīng)后的女性或短期使用，不用于年輕女性或有生育計(jì)劃的男性。 本文轉(zhuǎn)載自http://user.qzone.qq.com/345040900/blog/1415154565 |
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