（1）甲狀腺之窗------懸韌帶

甲狀腺之所以隨吞咽上下移動(dòng)就是因?yàn)閼翼g帶。進(jìn)行甲狀腺次全切除,，首先應(yīng)切斷懸韌帶,。切斷懸韌帶后，應(yīng)向后鈍性分離,，可達(dá)甲狀腺后方,，與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部,。

（2）上動(dòng)脈

應(yīng)在甲狀腺腺體表面切斷上動(dòng)脈前支,，翻轉(zhuǎn)后，切斷后支,。不要試圖游離上動(dòng)脈主干,，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容易劈裂上動(dòng)脈上下支分叉,，造成視野之外的出血（甲狀腺手術(shù)最大禁忌）,。

（3）下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。

（4）排鉗

只有瘤體完全顯露,，才可開始排鉗,。應(yīng)從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾,。張力最高處內(nèi)上方,，然后氣管前、下極,、上極,、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體,，推薦從單一方向排鉗,。

（5）止血

腺體出血應(yīng)采用縫扎，盡量多縫合組織,，結(jié)扎后腺體組織擠壓止血,。

（6）喉返神經(jīng)

麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯,。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無憂,。一般不推薦顯露喉返神經(jīng)，如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞,，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支,，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。

（7）甲狀腺癌

多為乳頭狀癌,，如果無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，可行患側(cè)切除，對側(cè)次全切即可,。如需頸廓清,，應(yīng)切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-----上為頜下腺,，后方為斜方肌前沿,，然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應(yīng)注意血管回縮和左側(cè)的胸導(dǎo)管,。

讓我們重溫一遍手術(shù)過程,。頸部低位弧形切口，切開頸闊肌,，上下剝離皮瓣,，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管,，切開頸白線,，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺,，切斷懸韌帶,，切斷峽部，切斷中靜脈,，游離上極,，結(jié)扎上極血管，游離下極,，排鉗切除,，止血，縫合創(chuàng)面,，引流,，縫合切口。

（8）切口越低越好嗎?

我們知道,，頸部切口瘢痕小，是因?yàn)轫樒ぜy,、無張力,、血運(yùn)好愈合快。一旦切口過低,，就無法順皮紋,，而且會(huì)有一定張力，因?yàn)轭i根部皮紋為適應(yīng)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米,，此處為頸根與頸主體部交界,。

（9）弧形切口的問題

弧底在正中，左右對稱,，拐彎時(shí)防止斜飄,。解決方法:標(biāo)記筆畫線設(shè)計(jì)(為了完美切口，有點(diǎn)丟人值得),。主刀位置反刀切,，保持刀與皮垂直，另外就是慢點(diǎn),。

（10）辨認(rèn)切開頸闊肌

首先必須清楚,，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌,?？稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌，如果不能目視辨認(rèn),，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌,，分離其下間隙，沿切口撐開切斷頸闊肌,。

（11）游離皮瓣

作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌,。范圍:上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)可捫及氣管部位,。注意:保持張力,，保持正確層次，防止損傷頸前血管,。我剛工作時(shí),，甲狀腺是大手術(shù)，游離皮瓣是難點(diǎn)之一,，特別是沒有電刀時(shí),。但，真的有必要這樣嗎,？正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群,，需最大限度切開頸白線；大瘤子必須分離胸鎖乳突肌,，不充分游離皮瓣都無法完成,。反方：頸白線是唯一的、最好的,、最便捷的入路嗎,？切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎,？游離皮瓣會(huì)加重術(shù)后皮膚水腫，可能出現(xiàn)皮下積液,，增加手術(shù)時(shí)間,，許多時(shí)候還要切斷頸前肌群，是否得不償失,？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪,？就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎?

（12）分離胸鎖乳突肌

當(dāng)胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達(dá)四分之一時(shí),，需要分離,。分離到瘤體外側(cè)緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內(nèi)靜脈,。保持胸鎖乳突肌肌膜完整,，避免進(jìn)入肌纖維內(nèi)。仔細(xì)處理與頸前肌群的交通血管,。

（13）縫扎頸前血管

理由：電凝,、結(jié)扎會(huì)因術(shù)中牽拉及術(shù)畢縫合牽拉再次出血。

縫扎位置一：盡量靠近上下兩端,。便于分離白線,，預(yù)留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點(diǎn)為側(cè)支循環(huán)較豐富,，縫扎止血效果不可靠,。二：相距一厘米。三：四點(diǎn)縫扎,。

順序一：先下后上,，血管充盈，易于辨認(rèn),，但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血,，補(bǔ)救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。順序二：先上后下,，無血管淤血,，但下方不易辨認(rèn)。推薦順序：縫合時(shí)先下,，然后提起,，暫不打結(jié)；后縫上方,。先上方打結(jié),；后下方。

縫扎方法：以鑷子將血管稍稍提起,，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過深,，傷及尚未露面的甲狀腺,。

（14）橫斷頸前肌

橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。如果瘤體巨大,，橫斷應(yīng)以切斷肩胛舌骨肌為外界,。（肩胛舌骨肌自內(nèi)上斜向外下走形，有梭狀肌腹,，電刀刺激刺激時(shí)收縮明顯,。）超過肩胛舌骨肌就達(dá)到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方,，可平行頸血管鞘方向向上切開,。

（15）探查甲狀腺

無論術(shù)前超聲或 CT 結(jié)果如何，開始切除前,，一定仔細(xì)探查兩側(cè)甲狀腺,，包括瘤體大小、位置,、分布,、活動(dòng)度等等，計(jì)劃需要切除的范圍及方式,。同時(shí)還要探查正常腺體的情況,，計(jì)劃可以保留多少腺體。對于單側(cè)病變,，探查對側(cè)不光了解有無病變,，更重要的是有無正常甲狀腺。因此,，探查不能隔著肌肉,，必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外,，還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結(jié),，胸骨及鎖骨上窩內(nèi)有無病變。

（16）確定切除方式

依據(jù)（按重要程度順序）：病變性質(zhì),、病人耐受能力,、醫(yī)生技術(shù)能力、保留腺體大小,、神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn),、相互有利原則等等。

（17）止血

出血風(fēng)險(xiǎn)一直伴隨整個(gè)甲狀腺手術(shù)全程,，而且延續(xù)到術(shù)后兩天,。前面提到了頸前靜脈出血的預(yù)防和處理,，而且兩次提到最重要的預(yù)防出血原則之一：避免視野之外的操作導(dǎo)致視野之外的出血。如果出現(xiàn)了視野之外的出血,，切不可盲目鉗夾或縫扎,，應(yīng)先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血,。如果填塞紗布影響進(jìn)一步操作,，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血,，還可幫助顯露,，同時(shí)還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂,；是單頭出還是兩頭冒,。對于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合,，墊紗布結(jié)扎是有效方法,，電凝可能引發(fā)更大的出血，結(jié)扎會(huì)在下一步操作中脫落,，鉗夾會(huì)造成更廣泛的撕裂,，壓迫會(huì)影響下一步操作。

（18）胸骨后甲狀腺

對于真正的胸骨后巨大甲狀腺,，自然需要劈開胸骨,，直視下切除。但是,，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后,，此時(shí)，甲狀腺的主要結(jié)構(gòu),、血管等,，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑,。腫塊之所以停留在胸骨后,，不能提出至切口下，僅僅是因?yàn)樾毓巧喜糠謸踝×诵毓窍虏糠值耐寺?。因此只要將胸骨上部分充分游離,，或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷，即可將胸骨后部分提出,，不需劈開胸骨,。

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