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郭誠杰教授是第二屆國醫(yī)大師,，全國第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)數(shù)載,，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,，尤其在乳腺增生病的臨床診治及機(jī)理研究方面成績顯著，提出的針刺治療乳腺增生病方案被錄入全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材,，并在全國推廣應(yīng)用,。有研究表明乳腺增生病的患病率高達(dá)68.0%，占乳腺疾病的99.3%,，并且隨著人們社會工作,、生活方式的改變，其發(fā)病近年呈明顯上升趨勢,，故針灸治療乳腺增生病前景廣闊,。筆者有幸跟隨郭誠杰臨床學(xué)習(xí)，得其指點(diǎn),，受益匪淺,，現(xiàn)將其診治乳腺增生病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者,。乳腺增生病以周期性,、反復(fù)發(fā)作性乳房疼痛,、乳房包塊為主要表現(xiàn)，并與情緒,、月經(jīng)周期的變化密切相關(guān),，屬中醫(yī)“乳癖”范疇?？砂l(fā)生于青春期以后的任何年齡,以25～45歲多見,。郭誠杰首先通過問、望診以下內(nèi)容明確基本病情：首問其乳房疼痛的性質(zhì),、程度及發(fā)生和持續(xù)的時間；次問其發(fā)作與月經(jīng)周期,、情緒的關(guān)系,、經(jīng)帶；再問兼加癥狀,、精神情緒,、飲食、睡眠、二便等,。乳房觸診是郭誠杰診斷乳房疾病的重要特點(diǎn)。方法如下：患者一般取正坐位,，醫(yī)者四指并攏平放于乳房,，用四指指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診,，觸診腋窩時患者需將同側(cè)上臂高舉過頭,，按照內(nèi)上-外上-外下-內(nèi)下-乳暈-乳頭的順序依次檢查，乳房較大者需取臥位檢查內(nèi)側(cè)象限,。觸診中對于包塊應(yīng)仔細(xì)觸摸其位置,、大小、質(zhì)地,、活動度,、乳房皮溫及患者對觸痛的反應(yīng)。根據(jù)包塊特點(diǎn)可大致區(qū)別常見的三類乳腺增生：腫塊呈片狀,、塊狀或片塊狀,，邊界彌漫，觸壓痛明顯者多為乳腺小葉增生,；觸痛較小葉增生為輕,，腫塊多呈條索狀、梭狀或并見增寬,、變硬的迂曲腺管,，可伴有乳頭溢液者多為乳腺囊性增生；觸痛不甚,，腫塊較大,，多呈條索狀硬結(jié)，表面,、活動度尚可則為乳腺腺病,。另外，乳房包塊無痛,，大小不一,，形狀呈圓形或橢圓形，表面光滑,，活動性好,，包塊的消長不隨月經(jīng)周期和情緒變化者多為纖維瘤；致密乳房則整個乳房腺體或部分腺體變硬,，無包塊,，乳痛的加重多與情緒直接相關(guān),；漿液性乳腺炎也有整個乳房腺體或腺體多處變硬，但病情進(jìn)展迅速,，疼痛劇烈,，可伴皮溫升高，并很快潰破,；乳腺癌患者乳房包塊的顯著特點(diǎn)為質(zhì)地堅(jiān)硬,，若觸及該類包塊，即使體積很小,，也應(yīng)高度警惕,；伴乳頭溢液者，從乳暈向乳頭方向適度擠壓,，觀察溢液色,、量、質(zhì)地,，并詳作記錄,。郭誠杰臨床要求每例患者做現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查,，常用的現(xiàn)代診斷技術(shù)有B超,、乳腺鉬靶、紅外線,、性激素等檢查檢測,；對于較硬而無癥狀或短時間內(nèi)迅速增大且疼痛明顯的乳房包塊做病檢，明確其有無惡變,；對于乳頭溢液,、溢血者則建議做導(dǎo)管鏡檢檢查；機(jī)體整體機(jī)能狀況欠佳或乳癌術(shù)后患者則進(jìn)行血液及免疫系統(tǒng)檢查,，這樣診斷明了,，防止了乳腺腫塊的誤診和漏診，且治療上有的放矢,。乳腺增生病患者最大的特點(diǎn)是乳痛、乳房包塊,，其發(fā)生或加重多與月經(jīng)周期,、情緒變化和勞累有關(guān)，且兼癥較多,。郭誠杰認(rèn)為,，本病多由思慮傷脾、郁怒傷肝,，肝氣郁結(jié),，氣滯痰凝乳絡(luò)或沖任不調(diào)所致，肝郁氣滯是本病發(fā)生,、發(fā)展的關(guān)鍵,，因而主張以肝為主論治乳腺病，在此總的原則指導(dǎo)下“疏,、通,、調(diào)、補(bǔ)”,，知常達(dá)變,。根據(jù)大量乳腺病的普查和多年的臨床，郭誠杰將本病辨證分為以下四型：肝郁氣滯型：胸悶不舒,，食欲不振,，咽中梗阻，月經(jīng)不調(diào),，舌質(zhì)不紅活,、苔白，脈弦,；肝火型：頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，胸脅脹痛,，口苦咽干,，舌紅、苔黃,脈弦數(shù),；肝腎陰虛型：目干眼花,，耳鳴耳聾，腰膝酸軟,，五心煩熱,，舌紅、少苔,，脈弦細(xì),；氣血雙虛型：面色不華，少氣無力,，易睡易醒,，稍動汗出，納差腹脹,，舌淡,，脈沉細(xì)。常用的主穴分為兩組：甲組為屋翳,、乳根,、合谷；乙組為肩井,、天宗,、肝俞。均取雙側(cè),。針甲組穴取仰臥位,，常規(guī)消毒，屋翳針尖呈25°向外刺入25-40毫米,，以有脹感為宜,；乳根向外平刺40毫米，要求有脹感,；乙組穴取俯臥位,，肩井針尖向前平刺25毫米，以脹麻感向肩前放散為度,；天宗針尖呈25°向外下方刺入40毫米,，局部常有脹重感；合谷,、肝俞直刺25毫米,，得氣為宜。每次留針30 分鐘,，期間行針1～2次或加用電針,，兩組穴交替使用，每日1次,，1組穴/次,，8～10次為1個療程，每療程結(jié)束后休息2～3日,，一般2～3療程即可取得較好療效,。肝郁氣滯者加取陽陵泉，加用電針,；肝火型者去合谷加太沖,、俠溪；氣血虛者去肝俞,、合谷加脾俞,、足三里；肝腎陰虛者去肝俞,、合谷加腎俞,、太溪；伴胸悶者加外關(guān)，配合捏脊,，著重提捏膈俞部,；伴腰膝困疼者加腎俞、大腸俞,，并腰部拔罐,；食少納呆者加中脘、足三里,；夜寐欠佳者加用四神聰、神門等,；月經(jīng)不調(diào)加三陰交等,；就診不便的患者可于屋翳、乳根,、期門等處埋針,，留針3天，以求發(fā)揮針刺的持續(xù)刺激作用,。對于迂曲腺管處伴有輕度增生而表現(xiàn)為局部觸,、壓痛明顯者加刺痛點(diǎn)；對于診斷明確,，腫塊較硬而直徑≤5厘米者可圍刺腫塊2～4針,；乳腺增生病伴有乳頭瘙癢或刺痛、乳頭豎立明顯者,，系邪郁經(jīng)脈,，乳絡(luò)不通，給予乳頭點(diǎn)刺,，放出血液8～10滴,。郭誠杰體會到，由于針刺緩解乳痛及縮小包塊較快,，故治療首當(dāng)選用,，且取穴不宜過多，以3～5組穴為佳,，宜于兩組穴位交替使用,。主方選用：肝郁氣滯者用柴胡疏肝散加減；肝火型者方用丹梔逍遙散加減,；氣血虛者方用圣愈湯或八珍湯加味,；肝腎陰虛者用知柏地黃湯加味，均煎湯口服,。兼癥用藥：乳痛甚者加元胡,、川楝子；氣血明顯不足時,，加黃芪,、黨參等,；月經(jīng)不調(diào)加用仙茅、淫羊藿,、菟絲子等以調(diào)理沖任,，后期可長服當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸等成藥以鞏固療效,；胸悶者加瓜蔞,、薤白、桔梗,、枳實(shí)等寬胸理氣之品,；伴腰膝困疼者加杜仲、牛膝,、桑寄生,；食少納呆加焦三仙、雞內(nèi)金等,；口苦口干,、心煩易怒者加用梔子、夏枯草,；夜寐欠佳者,，加夜交藤、茯神,、珍珠母等,；乳房包塊日久韌硬，方用海藻玉壺湯加白芥子,、瓜蔞等藥,；伴有乳汁樣、清水樣乳頭溢液者,，宜用生山楂,、麥芽、芡實(shí)之品,，且用量宜大,，一般為60克～120克，并多與維生素B6聯(lián)用以達(dá)收斂之效,；對于伴有乳房發(fā)熱者,，加用蒲公英、連翹,、金銀花等輕清透熱之品,。主要針對乳腺增生病腫塊日久且較大、質(zhì)韌堅(jiān)硬者，局部可用三棱,、莪術(shù),、元胡等活血散結(jié)、止痛之品制成的膏藥外敷,，或用其制成湯藥通過離子導(dǎo)入儀直接作用于深部乳腺組織,，以達(dá)軟堅(jiān)散結(jié)之功，也可用熱毛巾加食醋局部熱敷,。必要時結(jié)合西醫(yī)對因?qū)ΠY治療,，如雌激素增高者選用甲睪酮等雌激素對抗劑，或用雌激素受體拮抗劑枸櫞酸他莫昔芬片治療,；若泌乳素增高所致病者則配合服用溴隱亭,；乳痛較甚者可給予芬必得等止痛藥對癥處理。而對于乳房包塊較大且硬,，堅(jiān)持按療程規(guī)范治療后效差或疑有惡變跡象者則考慮手術(shù)治療。除據(jù)證（癥）診治,，郭誠杰還提出要處理好辨治中急則治其標(biāo),、緩則治其本及三因制宜的關(guān)系。本病乳痛,、乳房包塊為標(biāo)，臟腑功能失調(diào)為本,，郭誠杰治療常標(biāo)本兼顧,，或有所偏重。如乳痛較輕,，包塊不大,、質(zhì)地不硬而兼癥明顯者，治宜求本,，側(cè)重調(diào)理體質(zhì),，待機(jī)體氣血調(diào)和，則乳痛,、包塊自當(dāng)緩解,；若乳痛明顯、包塊較大且硬,、病程較長者,，治當(dāng)緩急為先，先以止痛散結(jié)為主,，兼調(diào)臟腑,，待疼痛減輕、腫塊變軟、縮小后,，再詳辨虛實(shí)以調(diào)本,，以求長久療效。在治療中,，郭誠杰始終貫穿因人、因時,、因地制宜的思辨特點(diǎn),。因人制宜，即根據(jù)不同患者的體質(zhì),、病情具體處方選穴用藥,，如易怒者多用疏肝藥，體虛之人選穴時去合谷加足三里,，大型乳選用長針,，針刺即時效應(yīng)好但療效維持時間短的患者采用穴位埋針以獲取持續(xù)效應(yīng)；因時制宜,，如病發(fā)經(jīng)前或經(jīng)前加重者則結(jié)合患者月經(jīng)周期,，痛時而治，經(jīng)來則止,，預(yù)防或減輕病情發(fā)作時的不適,；再如桂枝，夏季用量一般不超過10克,，而秋冬季則可達(dá)15克以上,；因地制宜，乃根據(jù)不同地理造就的身體特質(zhì),，如南方患者體質(zhì)濕熱者偏多,，治療中應(yīng)加用清熱化（利）濕之藥，謹(jǐn)慎選用大辛大熱之品,，以防助熱傷陰,。心理疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)情緒乳腺增生病的發(fā)生或加重除與月經(jīng)周期,、勞累有關(guān)外,，還與情緒變化有著密切的關(guān)系。急躁易怒的心態(tài)與乳腺增生病的發(fā)病或加重互為影響,。因此,，注重患者心理疏導(dǎo)，使其保持良好情緒,，在提高療效上有重要意義,。郭誠杰對于患者,，不僅注重恰當(dāng)?shù)闹委煟€重視心理疏導(dǎo),，每每勸誡患者情志切勿過極,，要保持平和、樂觀的心態(tài),，建議其多參加文娛活動,，并要求患者家屬對其多加理解、包容,，創(chuàng)造良好的家庭氛圍,。同時，或針或藥或針?biāo)幉⒂弥委煏r,，均應(yīng)加以疏肝理氣的穴位,、藥物，以助患者情緒的調(diào)節(jié),。 綜上,，郭誠杰善用觸、望診,，結(jié)合B超等現(xiàn)代檢查手段以明確診斷,，再按中醫(yī)辨證分為肝郁氣滯等四型，依病證(癥)治療,，遵循三因制宜原則,，處理標(biāo)本緩急,，同時注重患者的心理疏導(dǎo),，以恢復(fù)其良好情緒。此外,，郭誠杰及其團(tuán)隊(duì)還對該病的病因和治療機(jī)理從細(xì)胞及其超微結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué),、內(nèi)分泌、免疫,、相關(guān)基因蛋白水平表達(dá)等多方面進(jìn)行了探索,，揭示了(電）針刺治療乳腺增生病的作用機(jī)制是通過加速病理性增生的乳腺組織恢復(fù)正常、調(diào)整紊亂的內(nèi)分泌,、提高患者的免疫功能,、抑制相關(guān)基因蛋白表達(dá)水平以及誘導(dǎo)了細(xì)胞凋亡發(fā)展等途徑實(shí)現(xiàn)的。
作者：張衛(wèi)華 候咪 劉娟 陜西中醫(yī)藥大學(xué) |
