子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn),、生長,、浸潤，反復(fù)出血,，繼而引發(fā)疼痛,、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血,、肌纖維結(jié)締組織增生,，形成彌漫性病變或局限性病變，即子宮腺肌?。ㄏ偌〔?，adenomyosis，AM）,，也可局灶形成子宮腺肌瘤,。病灶內(nèi)部可以出現(xiàn)含咖啡色液體的囊腔，如果囊腔直徑>5 mm 稱為囊性子宮腺肌病^[1],。由于二者從臨床表現(xiàn)到治療學(xué)上存在高度相似性,，很多學(xué)者認(rèn)為是同一起源的疾病，發(fā)病以“在位內(nèi)膜決定論”為主要學(xué)說^[2],。但腺肌病診斷,、治療爭議較多，缺少統(tǒng)一共識和指南,。2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組發(fā)布了《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》的最新版本^[1],，其中有一節(jié)即和子宮腺肌病有關(guān)。除了國內(nèi)指南,，英文文獻(xiàn)有關(guān)腺肌病的共識和總結(jié)較為少見,。2016年Journal of MinimallyInvasive Gynecology發(fā)表了一項腺肌病臨床綜述，提出了一些診療流程^[3],。本章就中英文文獻(xiàn)中已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹相關(guān)指南和診治流程,，以及腺肌病病生理、臨床表現(xiàn),、診斷和治療的較高級別證據(jù),。

國內(nèi)指南認(rèn)為，子宮腺肌病雖然較少見,，但可以發(fā)生于年輕婦女,，患者常有明顯的痛經(jīng)，有時需要與殘角子宮積血鑒別,。子宮腺肌病的病因不清,，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到損傷，基底層內(nèi)膜可直接侵入子宮肌層內(nèi)生長,，可能與子宮內(nèi)膜基底層損傷有關(guān),。一般認(rèn)為妊娠、刮宮術(shù),、人工流產(chǎn)手術(shù)及分娩可能是損傷子宮內(nèi)膜基底層的主要原因,。子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶（junctional zone）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭到破壞,，基底層防御功能減退可能參與了發(fā)病。其他包括血管淋巴管播散,、上皮化生,、雌激素、孕激素和催乳素也參與了發(fā)病過程^[1],。

國內(nèi)指南認(rèn)為腺肌病的臨床表現(xiàn)包括：（1）痛經(jīng)：半數(shù)以上患者有繼發(fā)性痛經(jīng),，漸進(jìn)性加重；（2）月經(jīng)異常：月經(jīng)過多,、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血,；（3）不孕；（4）子宮增大：多為均勻性增大,，呈球形,，也可為突起不平，質(zhì)硬,?？珊喜⒆訉m肌瘤和內(nèi)異癥。AM的診斷根據(jù)癥狀,、盆腔檢查及以下的輔助檢查可作出初步診斷：（1）超聲檢查顯示子宮增大,，肌層增厚，后壁更明顯,，子宮內(nèi)膜線前移,。病變部位為等回聲或回聲增強，其間可見點狀低回聲,，病灶與周圍無明顯界限,。（2）MRI檢查顯示子宮內(nèi)存在界線不清、信號強度低的病灶,，T2加權(quán)像可有高信號強度的病灶,，子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶變寬，>12 mm,。（3）血清CA125水平多數(shù)可升高,。（4）病理檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

國內(nèi)指南認(rèn)為腺肌病的治療應(yīng)視疾病的嚴(yán)重程度,、患者的年齡及有無生育要求而定,。（1）期待療法：用于無癥狀、無生育要求者,。（2）藥物治療：用法同內(nèi)異癥治療,。對于年輕、希望保留子宮者使用口服避孕藥或LNG-IUS,；子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴(yán)重者,，可應(yīng)用GnRHa治療3～6個月后，再使用口服避孕藥或LNG-IUS,。LNG-IUS治療初期部分患者會出現(xiàn)淋漓出血,、LNG-IUS下移甚至脫落等，需加強隨診,。某些中藥對痛經(jīng)有明顯的緩解作用,，可以試用。（3）手術(shù)治療：年輕要求保留生育功能者可以進(jìn)行病灶切除或子宮楔形切除術(shù),，也可合并使用子宮動脈阻斷術(shù),；無生育要求伴月經(jīng)量增多者，可行子宮內(nèi)膜去除術(shù),；痛經(jīng)明顯者可以考慮子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）,；對已經(jīng)完成生育，年齡較大而癥狀明顯者應(yīng)行子宮切除術(shù),，可根治本病,。（4）合并不孕的治療：對于有生育要求的子宮腺肌病患者，可選擇藥物治療（GnRHa）或保守性手術(shù)加藥物治療后積極行輔助生殖技術(shù)治療,。應(yīng)注意保守性手術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險,。對于無生育要求者，可選擇藥物治療長期控制癥狀或保守性手術(shù)加藥物治療,，也可切除子宮^[1],。

一、腺肌病病生理和臨床表現(xiàn)

有關(guān)腺肌病的病理發(fā)生有多種猜想,，其中一種學(xué)說認(rèn)為腺肌病起源自內(nèi)膜基底層侵入肌層,。此外，局部高雌激素狀態(tài)和肌層蠕動過度或蠕動異常的機械力也可能有助于這個過程,。盡管內(nèi)膜的內(nèi)在特點可能是腺肌病發(fā)病的因素,，近期的觀察發(fā)現(xiàn)肌層也在腺肌病病生理中扮演了重要角色。腺肌病中來自子宮的平滑肌細(xì)胞和正常子宮的平滑肌細(xì)胞存在超微結(jié)構(gòu)上存在差異,。內(nèi)膜沿著淋巴管侵入的證據(jù)較少,。腺肌病中在位內(nèi)膜的特點包括微血管密度增加了10倍等。值得注意的是,，甾體抑制劑和催乳素能夠在動物模型中誘導(dǎo)腺肌病,。在不育和產(chǎn)科綜合征（晚期流產(chǎn)，早產(chǎn),，胎兒發(fā)展遲緩和先兆子癇）中同時出現(xiàn)內(nèi)異癥和腺肌病病灶,，提示子宮起病的可能性，因此在可疑病例中應(yīng)考慮腹腔鏡和子宮影像學(xué)檢查^[4],。下表是腺肌病一些可能相關(guān)的高危因素^[3],。

表1. 腺肌病可能的高危因素,。

腺肌病惡變十分罕見。文獻(xiàn)中報道了44例腺肌病轉(zhuǎn)化的內(nèi)膜癌病例^[5],，大部分為內(nèi)膜樣癌,，還有一小部分漿液性癌、透明細(xì)胞癌和分化差的腺癌,。絕大部分為絕經(jīng)后女性,。絕經(jīng)前女性腺肌病惡性變的情況極端罕見。絕大部分癌灶中有ER,、PR,、COX-2和CA125陽性，但是晚期癌癥和分化差的病變反而ER和PR陰性,、p53陽性,。

下表是腺肌病的癥狀和表現(xiàn)^[3]。

表2. 腺肌病的癥狀和表現(xiàn),。

二,、腺肌病的診斷

2009年一項系統(tǒng)性回顧和薈萃分析納入所有全子宮切除后組織學(xué)診斷腺肌病的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲預(yù)測腺肌病的可能性比率為4.67（95% CI 3.13-6.17）,?？傮w上在全子宮切除的標(biāo)本中腺肌病的發(fā)生率為27.9%（95% CI 25.5%-30.3%）。經(jīng)陰道超聲異常發(fā)現(xiàn)診斷腺肌病的可能性為66.2%（95% CI 61.6%-70.6%）,，而正常發(fā)現(xiàn)中子宮腺肌病的可能性僅有9.1%（95% CI 7.3-11.1）^[6],。但是一項薈萃分析和系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，各個研究之間腺肌病診斷的超聲影像學(xué)存在的異質(zhì)性實在太過巨大,，以至于無法匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計,，難以得出腺肌病準(zhǔn)確的影像學(xué)特點^[7]。2015年一項“子宮形態(tài)超聲學(xué)評估共識聲明”對子宮肌瘤和腺肌病在內(nèi)的子宮病變的名詞,、定義和測量進(jìn)行了細(xì)致描述,，包括子宮肌層、結(jié)合帶和形態(tài)的描述,，以及回聲,、聲影、病灶等專門術(shù)語的描述^[8],。下圖是典型腺肌病超聲學(xué)的圖示,。

圖1. 典型腺肌病超聲學(xué)的圖示。（a）肌層不對稱增厚,，（b）囊腫,，（c）高回聲島，（d）扇形聲影，（e）內(nèi)膜下回聲線（即光條紋）,，（f）病灶內(nèi)血管,，（g）不規(guī)則結(jié)合帶，（h）破壞的結(jié)合帶,。

下表總結(jié)了MRI和經(jīng)陰道超聲診斷腺肌病的準(zhǔn)確性^[4],。

表3. 經(jīng)陰道超聲和MRI診斷腺肌病的準(zhǔn)確性。

經(jīng)陰道超聲有關(guān)腺肌病的發(fā)現(xiàn)包括^[9]：

1. 子宮增大：子宮球形增大,，總體上不超過妊娠12周大小，難以用子宮肌瘤解釋,。

2. 肌層內(nèi)囊性無回聲空間或“湖”,，大小不一，可在全肌層中出現(xiàn),。肌層近漿膜部分的囊性變可能表現(xiàn)為小的弓形靜脈,。多普勒超聲可進(jìn)行鑒別診斷。

3. 子宮壁增厚：這種增厚往往前后不對稱,，尤其是是病灶局限的話,。

4. 內(nèi)膜下線性光條紋回聲：內(nèi)膜腺體侵入內(nèi)膜下組織，導(dǎo)致增生反應(yīng),，超聲下表現(xiàn)為從內(nèi)膜層扇形散開的線性光條紋回聲,。

5. 不均質(zhì)回聲結(jié)構(gòu)：肌層缺少均質(zhì)性、結(jié)構(gòu)紊亂,。這種發(fā)現(xiàn)是預(yù)測腺肌病的最好指標(biāo),。

6. 內(nèi)膜-肌層界限不明確：肌層被腺體浸潤會模糊正常的明顯的內(nèi)膜-肌層界限。

7. 結(jié)合帶增厚：結(jié)合帶是內(nèi)膜層圍繞的低回聲結(jié)構(gòu),，結(jié)合帶厚度≥12 mm提示腺肌病,。

MRI診斷腺肌病的主要標(biāo)準(zhǔn)包括^[10]：

1. 結(jié)合帶厚度≥12 mm。

2. 結(jié)合帶/內(nèi)膜厚度最大比例>40-50%,。

3. 局灶高T2信號強度±高T1 Fat-Sat（FS）強度,。

三、腺肌病的治療

1. 藥物治療

一般認(rèn)為,，對于腺肌病和痛經(jīng)患者,，如果暫時沒有生育要求、不愿手術(shù)治療則應(yīng)考慮左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療^{[11, 12]},，可有效控制痛經(jīng)^[11]和經(jīng)量過多^[13],。對于接受輔助生育的女性，GnRHa處理的長周期降調(diào)節(jié)方案似乎能夠改善妊娠結(jié)局^[14],。下表是藥物治療效果和不良反應(yīng)的總結(jié)^[15],。

表4. 腺肌病/內(nèi)異癥藥物治療的總計。

2. 手術(shù)治療

對沒有生育要求的患者,，全子宮切除是最有效的手術(shù)方案,。宮腔鏡病灶切除或消融對癥狀性腺肌病有效,，但存在復(fù)發(fā)風(fēng)險。彌漫性廣泛腺肌病病灶的開腹手術(shù)只能由有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行^[16],。所有腺肌病術(shù)后妊娠的情況都需要密切監(jiān)護(hù)觀察,，因為存在子宮破裂的風(fēng)險^[17]。2014年一項系統(tǒng)性回顧將保留子宮的腺肌病手術(shù)治療分為兩類（參見下表）,。I型手術(shù)即完全切除腺肌病病灶,，II型手術(shù)是盡可能切除腺肌病病灶的操作，類似于晚期卵巢癌的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)^[18],。完全切除子宮腺肌病病灶后的痛經(jīng)緩解率,、出血過多控制率和妊娠率分別為82.0%、68.8%和60.5%,；部分切除病灶后的痛經(jīng)緩解率,、出血過多控制率和妊娠率分別為81.8%、50.0%和46.9%,。研究者認(rèn)為保留子宮的腺肌病治療及其變體形式是可行的,、有效的。但哪種治療方法最優(yōu),，治療后合并癥發(fā)生情況及其處理以及病灶切除與妊娠合并癥關(guān)系等重大問題仍待設(shè)計良好的對照研究進(jìn)行探索分析^[18],。II型手術(shù)對于子宮肌層和解剖結(jié)構(gòu)的破壞程度超過I型，妊娠后子宮破裂的潛在風(fēng)險更高一些,。此外,，其他合并癥如盆腔粘連、子宮畸形,、宮內(nèi)粘連,、子宮容受性下降等也是需要考慮的問題。恰當(dāng)?shù)?、良好的手術(shù)技巧也可能改善手術(shù)效果,。術(shù)前合理的用藥處理也有益于手術(shù)治療^[19]。

表5. 腺肌病保留子宮的保守性手術(shù)治療分類,。

這些手術(shù)類型的妊娠結(jié)局參見下表^{[20, 21]},。

表6. 腺肌病保留子宮的保守性手術(shù)術(shù)后的妊娠結(jié)局。

四,、腺肌病與不育

腺肌病對于生育的影響存在很多爭議,。2012年一項系統(tǒng)性回顧對腺肌病和不育的關(guān)系進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，有關(guān)腺肌病流行病學(xué)和不育之間的相關(guān)性證據(jù)非常少^[22],。MRI和超聲診斷腺肌病的準(zhǔn)確性是類似的（曲線下面積[AUC]分別為0.91和0.88）。絕大部分有關(guān)腺肌病治療的研究都是非對照研究，報告的結(jié)果都是系列病例的結(jié)果,。因此,，不同治療對于生育力的真正影響仍然未知。腺肌病對于IVF成功性的影響有不同的報道,。對照研究發(fā)現(xiàn),，超聲診斷腺肌病的患者在進(jìn)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）或細(xì)胞內(nèi)單精子注射（ICSI）的輔助生育過程中，其胚胎種植率與對照組是相似的,，活產(chǎn)率也沒有明顯差別^[23],。Martínez-Conejero等^[24]發(fā)現(xiàn)，腺肌病患者和正常女性的內(nèi)膜在胚胎種植窗口時間內(nèi)基因表達(dá)的模式是相似的,，也就是說腺肌病并不影響胚胎著床,，但是和正常對照組，以及腺肌病 內(nèi)異癥組相比,，腺肌病組的患者流產(chǎn)率顯著增加，原因并不清楚,，胚胎種植窗口時間外相關(guān)基因表達(dá)的異?？赡芘c之相關(guān)。腺肌病在輔助生育后會破壞生育結(jié)局,，腺肌病程度和異常子宮收縮之間的劑量-效應(yīng)相關(guān)性也得到初步證實^[25],。2014年的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，合并腺肌病的患者接受IVF/ICSI后臨床妊娠率要比沒有腺肌病的患者降低28%（RR 0.72,，95% CI 0.55-0.95）,，早期妊娠的流產(chǎn)風(fēng)險也會增加（RR 2.12，95% CI 1.20-3.75）,，長周期降調(diào)節(jié)方案的保護(hù)效果還需進(jìn)一步探索^[26],。下表是腺肌病不育女性進(jìn)行輔助生育治療后的妊娠結(jié)局^[20]。

表7. 腺肌病不育女性進(jìn)行輔助生育治療后的妊娠結(jié)局

嚴(yán)重的腺肌病和（或）腺肌瘤（子宮體積或病灶巨大,，病變彌漫）勢必破壞正常妊娠及輔助生育成功的機會,，需要臨床干預(yù)。薈萃分析發(fā)現(xiàn),，對于深部浸潤性內(nèi)異癥,，如果合并腺肌病，手術(shù)嚴(yán)重合并癥發(fā)生率上升,，術(shù)后妊娠率將顯著下降（11.9% vs. 43.0%,，RR 0.32，95% CI 0.16-0.66）^[27],。目前對于保留生育功能的腺肌病治療方案尚無共識,。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種方案聯(lián)合治療在部分患者中可以成功恢復(fù)生育力，包括保守性手術(shù)，輔助生育和激素治療等,。

下圖是腺肌病相關(guān)不育女性的處理流程^[20],。

圖2. 腺肌病相關(guān)不育女性的處理流程。

總之,，由于腺肌病高質(zhì)量的臨床研究數(shù)量和規(guī)模都非常有限,，由此得出的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)指南也非常局限。隨著對照研究的開展和證據(jù)的積累,，相關(guān)診治共識和指南必將不斷更新和升級,。但是臨床診療的最終目標(biāo)仍是個體化治療。一項發(fā)表于Journal of Minimally Invasive Gynecology的綜述從一例28歲腺肌病患者開始,，根據(jù)多學(xué)科專家意見,，逐漸形成了有關(guān)診治的決策流程，正是個體化治療非常精彩的例子,。有意思的是,，這篇文章的名字正好是：《腺肌病：患者需要什么呢,？》^[28]