講者：華西醫(yī)院胸心血管外科  陳龍奇

整理：陳成

近日，在廈門舉行的第十九屆全國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)暨2016年CSCO學(xué)術(shù)年會(huì)上,，來自華西醫(yī)院胸心血管外科的陳龍奇教授就食管癌手術(shù)的熱點(diǎn)問題做出了探討,，具體內(nèi)容如下。

食管癌居世界癌癥死亡順位的第六位,，且預(yù)后很差（發(fā)達(dá)國(guó)家的5年生存率約為18%,，而在大多數(shù)病例發(fā)生的發(fā)展中國(guó)家則小于5%）?；颊叱踉\時(shí)約80%的患者已處于中,、晚期，失去了治愈的機(jī)會(huì),。目前食管癌實(shí)行以外科為主的綜合治療,，手術(shù)切除后患者5年總生存率約為30%。食管跨越頸胸腹三大解剖區(qū)域,，位于身體中線附近,，因此，食管癌的手術(shù)路徑,、手術(shù)方式,、吻合方式、淋巴結(jié)清掃規(guī)范等均不統(tǒng)一,，存在爭(zhēng)議,。關(guān)于這些爭(zhēng)議陳教授從研究和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)上一一作了探討。

食管癌外科手術(shù)入路

1.經(jīng)右胸入路 VS 經(jīng)左胸入路

目前西方國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)入路為經(jīng)右胸手術(shù)方式：即Lvor-lewis手術(shù)入路和McKeown三切口手術(shù)入路,。有調(diào)查顯示,，目前全球范圍內(nèi)仍然約有8%的胸外科醫(yī)生選擇經(jīng)左胸手術(shù)入路方式，尤其是在中國(guó),。

經(jīng)左胸入路的優(yōu)勢(shì)：經(jīng)左胸的手術(shù)入路方式能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并且縮短住院時(shí)間,，因此這種手術(shù)入路常常被運(yùn)用于早期中下段食管癌的手術(shù)切除。

但目前關(guān)于經(jīng)左胸入路的手術(shù)方式仍然在中國(guó)常規(guī)應(yīng)用,，其真正的價(jià)值和地位仍然需要進(jìn)一步探究，包括左胸入路加右上縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)的意義等,。

因此,，究竟是選擇經(jīng)右胸入路還是經(jīng)左胸入路目前仍未能達(dá)成一致意見,，陳教授表示目前右胸入路越來越成為主流的術(shù)士，僅有在腫瘤侵犯胸主動(dòng)脈,，病人年齡大,，右胸?zé)o明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)等情況下可采用左胸入路，未來仍需大型的RCT研究加以探究,。

2.經(jīng)胸腔入路 VS 經(jīng)裂孔入路

盡管經(jīng)右胸入路是西方國(guó)家目前食管癌切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,，但經(jīng)裂孔入路方式卻由于其具有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，仍然被運(yùn)用于臨床,。

目前關(guān)于這兩者的比較僅有一項(xiàng)大樣本量的RCT研究,，結(jié)果顯示：經(jīng)裂孔入路相比于經(jīng)胸入路具有更低的死亡率，但兩組的食管癌患者的中為生存時(shí)間,、無疾病生存時(shí)間等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，而經(jīng)胸入路比經(jīng)裂孔入路更傾向于使患者獲得更高的5年生存率（39%VS29%）。

目前的meta分析表明,，兩種入路均能夠使患者獲得相似的生存時(shí)間,，尤其是在LN（+）患者中，但在胃食管交界癌患者中,，經(jīng)裂孔入路能夠明顯減少住院時(shí)間和降低術(shù)后30天死亡率,。

因此，目前的推薦為：經(jīng)胸手術(shù)入路方式可以作為食管癌患者優(yōu)先推薦的手術(shù)方式,，而對(duì)于食管癌遠(yuǎn)端的早期食管癌患者,，尤其是LN（—）患者，或者是存在合并癥的患者,，經(jīng)裂孔手術(shù)入路方式也是一種可選擇的方案,。

胃食管吻合方式

常見的胃食管吻合方式主要有手工吻合、全機(jī)械吻合（環(huán)形吻合）以及半機(jī)械吻合（端端直線吻合）等,。

目前的研究表明,，全機(jī)械環(huán)形吻合相比于手工吻合能夠顯著減少手術(shù)時(shí)間，但其具有更高的胃食管吻合口狹窄發(fā)生率,，而半機(jī)械直線吻合相比于手工吻合則能夠降低吻合口漏以及吻合口狹窄的發(fā)生率,，因此有學(xué)者推薦半機(jī)械直線吻合術(shù)作為優(yōu)先選擇的吻合方式。

陳教授研究團(tuán)隊(duì)也曾做過RCT研究,，結(jié)果顯示：吻合口漏的發(fā)生率在這三種吻合方式中沒有區(qū)別,，而半機(jī)械直線吻合術(shù)能夠明顯降低吻合口狹窄的發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)增加胃食管返流的發(fā)生率,。因此,，半機(jī)械直線吻合術(shù)被認(rèn)為是優(yōu)先采用的胃食管吻合方式。

食管重建：全胃還是管胃？

目前最常見的食管切除后的包括管狀胃和全胃,。越來越多的研究表明,，管狀胃能夠明顯降低患者的吻合口漏、反流性食管炎等術(shù)后消化道并發(fā)癥,，促進(jìn)快速術(shù)后康復(fù),，增加患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分。最重要的是,，管狀胃替代的患者能夠獲得明顯更高的5年生存率（42% VS 27%,，P=0.027）。明顯降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率,。

因此,，目前有統(tǒng)計(jì)顯示，約85%的試管癌切除術(shù)采用管狀胃代食管,。華西醫(yī)院也基本全采用管狀胃進(jìn)行胃食管重建,。

食管癌淋巴結(jié)清掃

目前的研究重點(diǎn)在于二野淋巴結(jié)清掃術(shù)和三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的對(duì)比和選擇方面的研究。從上個(gè)世紀(jì)80年代開始,，日本學(xué)者就提出對(duì)食管癌患者行三野淋巴結(jié)清掃術(shù),，而關(guān)于二野淋巴結(jié)清掃術(shù)和三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的爭(zhēng)議就一直延續(xù)著。

目前的研究表明,，三野清掃術(shù)卻會(huì)明顯增加術(shù)后吻合口漏及聲帶麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率,，而在5年生存率上，一些研究支持三野清掃術(shù)更好,，而另一些研究表明二者沒有差異,。

到目前為止，僅有兩個(gè)比較三野清掃術(shù)和二野清掃術(shù)的RCT,，雖然均支持三野清掃術(shù),，但二者的樣本量十分小，且研究時(shí)間過于久遠(yuǎn),，證據(jù)的可信度不高,。也有meta分析表明三野清掃術(shù)在患者的總體生存時(shí)間上優(yōu)于二野清掃術(shù)，但他們的結(jié)果均存在很大的異質(zhì)性,，因此這些結(jié)論是不可靠的,。

微創(chuàng)食管癌手術(shù)

自從上世紀(jì)90年代，胸腔鏡食管癌切除術(shù)被成功運(yùn)用于臨床治療食管癌,，引起了廣泛的關(guān)注和研究,，并且越來越多的胸外科醫(yī)生以及臨床指南開始推薦微創(chuàng)胸腔鏡食管癌切除術(shù)作為治療食管癌的優(yōu)先選擇術(shù)式。雖然目前微創(chuàng)胸腔鏡食管癌被普遍認(rèn)為可以替代傳統(tǒng)開胸手術(shù),，但現(xiàn)在的強(qiáng)有力臨床證據(jù)仍然十分缺少,。

少量比較微創(chuàng)食管癌手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的RCT研究表明,，在短期并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量等方面,，微創(chuàng)手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù),；關(guān)于遠(yuǎn)期生存效果，仍然沒有強(qiáng)有力的證據(jù),。盡管meta分析表明，MIE更傾向于使患者獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間,，但缺乏強(qiáng)力證據(jù),。

目前已有多個(gè)對(duì)比微創(chuàng)食管癌手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的遠(yuǎn)期生存結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行，希望這些研究結(jié)果能夠給出最終答案,。自從2004年,，Kernstine等首次報(bào)道了一例接受機(jī)器人輔助下的微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的患者，食管癌機(jī)器人手術(shù)作為一種更新的微創(chuàng)術(shù)式被廣泛地研究,。相比于常規(guī)的胸腔鏡微創(chuàng)食管癌手術(shù),，機(jī)器人輔助下的微創(chuàng)食管癌手術(shù)具有更清晰的三維立體圖像、操作高度靈巧性和動(dòng)作精確性等明顯優(yōu)勢(shì),。

綜上所述,，目前仍缺乏對(duì)比微創(chuàng)食管癌手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的大型RCT研究，但是少量RCT研究表明微創(chuàng)食管癌手術(shù)在短期并發(fā)癥和術(shù)后生活質(zhì)量上優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù),，仍需更多的研究來進(jìn)行更全面的探究,。機(jī)器人輔助下的微創(chuàng)術(shù)式或是未來微創(chuàng)食管癌手術(shù)的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。

術(shù)前新輔助治療的選擇

由于絕大多數(shù)的食管癌患者在確診時(shí)已處于局部晚期階段,，以術(shù)前新輔助治療聯(lián)合手術(shù)的多學(xué)科綜合治療模式越來越受到人們的重視和研究,。術(shù)前新輔助治療聯(lián)合手術(shù)相比于單純手術(shù)能夠明顯增加患者的生存時(shí)間，這樣的結(jié)果不僅被多項(xiàng)RCT證實(shí),，同樣也被meta分析所驗(yàn)證,。

目前的研究熱點(diǎn)在于確定術(shù)前新輔助治療的最佳治療方案。最新的一項(xiàng)比較新輔助化療與新輔助放化療的RCT表明,，盡管新輔助放化療相比于新輔助化療能夠明顯增加患者的術(shù)中病理完全緩解率及RO切除率,，但二者總體生存時(shí)間上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述,，大多數(shù)食管癌患者確診時(shí)已處于局部晚期階段,，研究表明術(shù)前新輔助治療聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療較單純手術(shù)可明顯增加患者的生存時(shí)間，但是關(guān)于術(shù)前新輔助治療的最佳方案目前尚無定論,，未來仍需更多的研究來確定最佳的治療方案,。

結(jié)語

目前食管癌的外科治療存在許多尚需完善的方面，如手術(shù)入路的最佳選擇,、胃食管吻合術(shù)的最佳術(shù)士,、食管癌手術(shù)中最佳淋巴結(jié)清掃方式、微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀以及術(shù)前新輔助治療方案等。相信通過我們外科醫(yī)生的腫瘤科,、消化科醫(yī)生的共同努力,，最終推動(dòng)食管癌綜合治療的發(fā)展與進(jìn)步！