溫膽湯治口臭:

     口臭的原因主要有二：一是患有齲齒,、牙齦炎、牙周炎,、口腔黏膜炎等口腔疾病,。二是患有反流性食管炎、胃和或十二指腸潰瘍,、淺表性胃炎,、糜爛性胃炎等消化系統(tǒng)疾病。吃口香糖對(duì)口臭病人而言,，只能起一個(gè)暫時(shí)掩蓋病情的作用,，不僅對(duì)治病毫無(wú)益處，反而會(huì)因其中的糖分等物質(zhì)的刺激加重口腔和胃黏膜損害,，使原來(lái)的疾病變得更為嚴(yán)重,。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

　　對(duì)于這種情況，筆者通過大量的臨床觀察,，結(jié)合中醫(yī)理論分析認(rèn)為,，口臭多伴有牙齦腫痛、燒心,、反酸,、噯氣、大便干燥,、舌質(zhì)紅,、脈濡數(shù)或弦滑。病位在脾,、胃,、肝、膽,。病性屬本虛標(biāo)實(shí),、以實(shí)為急。病機(jī)為濕熱痰火蘊(yùn)結(jié)中焦,。治宜清熱化痰,、健脾除濕。方用溫膽湯加減,。藥用陳皮9克,，茯苓15克，竹茹、炒枳殼,、法半夏、白蔻仁,、菖蒲,、郁金各10克，薄荷,、生甘草各6克,，大棗5枚。每日1劑,，先用生水浸泡2個(gè)小時(shí),，然后以大火燒開，再用小火煮20分鐘,，連煎煮2次,，分2～3次溫服，以10天為一個(gè)療程,。實(shí)踐證明,，本法對(duì)口臭的治療每能獲驗(yàn)，如遇口臭病人可以一試,。

溫膽湯治梅核氣

     1985年3月初,，劉姓女，43歲,，因咽不不適,，求診于家父。自訴一年多來(lái),，咽部不適,，如球狀物梗喉，吐之不出,，咽之不下,，伴心胸滿悶，心情急躁易怒,。若遇心情不暢,，或感冒之后，癥狀加重,。觀其舌紅苔黃膩,，家父診后云：咽喉乃人之要道，呼吸,、納食必經(jīng)之路,，豈容阻塞不通。此多因肝郁日久，氣滯不暢,，然久之則水液失謝失常,，痰濕郁結(jié)，加之郁火,，相互搏擊,，氣機(jī)交阻，故中醫(yī)稱之為痰核,，也稱梅核氣,。

　　立方以溫膽湯加減：竹茹6克，枳殼9克,，瓜蔞10克,，陳皮6克，半夏6克,，云苓10克,，黃芩10克，浙貝母9克,，桔梗5克,，枇杷葉6克，香附6克,，甘草3克,。水煎服每日1劑。

　　患者藥后癥狀減緩,，胸寬氣暢,。前方加白芥子6克，川樸9克,，前后服藥13劑,，癥狀緩解，病漸向愈,。

　　父云：梅核氣稱氣痰,，多由七情郁結(jié)，脾失健運(yùn),，水濕停聚,，化痰而成。痰凝氣滯上逆咽喉而發(fā)病,。治療當(dāng)重氣,、火、痰三者,，治以溫膽湯有良效,。若見氣盛者,，加理氣之品，如川樸,、枳殼,、瓜蔞、沉香,；火盛者,，加梔子、龍膽草,、黃芩、石膏等品,；痰盛者,，加祛痰開瀉肺氣之藥，如炒蘇子,、浙貝母,、杏仁、桔梗,、桑白皮等藥,；日久燥熱傷陰可加養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品，如天冬,、麥冬,、知母、生地,、元參,、沙參、枇杷葉等,。此外,，對(duì)患病時(shí)間較長(zhǎng)者，除藥物治療外,，還需耐心解釋病情,，以解除患者心理負(fù)擔(dān)。

小柴胡湯治療三焦郁熱

　溫膽湯為筆者臨證常用方,。早期對(duì)溫膽湯的認(rèn)識(shí),，拘于治膽、治心,、治胃,。運(yùn)用日久，體會(huì)到溫膽湯的使用范圍應(yīng)該超越上述認(rèn)識(shí),，但一時(shí)未能找到相應(yīng)的理論闡釋,。

　　讀《溫?zé)嵴摗?，葉天士指出：“再論氣病。有不傳血分,，而邪留三焦,，猶之傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半,，此則分消上下之勢(shì),，隨癥變法，如近時(shí)杏,、樸,、苓等類，或如溫膽湯之走泄,?！?/p>

　　反復(fù)品讀這段文字，如把小柴胡湯作為“和解表里之半”的代表方,，則葉天士把小柴胡湯與溫膽湯作類比,，小柴胡湯治療傷寒邪入少陽(yáng)，溫膽湯治療溫病邪留三焦,。進(jìn)一步思考,，如把三仁湯作為“杏、樸,、苓等類”的代表方,，那么，小柴胡湯,、三仁湯,、溫膽湯可以做類比。

　　三方的類同點(diǎn)何在,？

　　三方同治三焦,，三方同治氣。小柴胡湯治療氣滯兼熱（可有兼虛）,，三仁湯治療氣滯兼濕,，溫膽湯治療氣滯兼痰。

　　同為調(diào)暢三焦氣機(jī)之方,，只是有治熱,、治濕、治痰的不同,。

　　如此認(rèn)識(shí),，溫膽湯可作為治療三焦之方。小柴胡湯也可作為治療三焦郁熱之方,。

　　而臨證時(shí),，氣滯,、濕郁、痰阻極易化熱,，故筆者常用小柴胡湯與三仁湯合方,，或小柴胡湯與溫膽湯合方。

　　案例：魯某,，男,，42歲。2011年8月16日初診,。

　　右耳耳鳴1月余,，呈持續(xù)性，聲如蟬鳴,，影響睡眠,。伴見周身困乏不暢，余無(wú)明顯不適,。體壯,，納好,。舌質(zhì)暗紅,，舌苔白，脈弦滑,。

　　證屬痰氣內(nèi)郁,，三焦失和。治以化痰解郁,，和暢三焦為法,。方用小柴胡湯合溫膽湯加減。

　　處方：柴胡9克,，黃芩12克,，姜半夏9克，陳皮12克,，茯苓15克,，枳實(shí)9克，竹茹9克,，蔓荊子9克,，炒萊菔子12克，全瓜蔞15克,，生甘草3克,。7劑水煎服。

　　上方服后耳鳴即止,，周身舒暢,，患者自行停藥,。之后，耳鳴又有反復(fù)出現(xiàn),，患者自行配服上方,，每次皆效。

　　本案辨證,，四診所得資料有限,，似不足以辨出小柴胡湯證和溫膽湯證。筆者辨證時(shí),，著眼于體壯,、納好，考慮實(shí)證,；周身困乏不暢,，考慮三焦郁滯；體壯,，舌暗紅,，脈弦，考慮郁熱,；脈滑,、苔白，考慮痰郁,。綜合分析,，證屬三焦痰氣郁熱。治療取小柴胡湯合溫膽湯加減治痰,、治氣,、治熱、治三焦,。藥后邪散郁解,，三焦和暢，諸癥自解

溫膽湯化裁治療心系疾病的臨床研究概況

    溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣的《集驗(yàn)方》,，轉(zhuǎn)載于唐代孫思邈的《備急千金要方》及王燾的《外臺(tái)秘要》,，由半夏、陳皮,、竹茹,、枳實(shí)、甘草,、生姜組成,。今日臨床常用之溫膽湯則出自南宋陳無(wú)擇《三因極一病證方論》，它在原溫膽湯基礎(chǔ)上將生姜減量,，增加了茯苓,、大棗,，具有理氣化痰、清膽和胃的功效,，是治療膽失疏泄,、氣郁生痰、痰濁內(nèi)擾,、膽胃不和的經(jīng)典方劑,。古今醫(yī)家在臨床應(yīng)用中，靈活變通,，在溫膽湯基礎(chǔ)上加減化裁出黃連溫膽湯,、柴芩溫膽湯、十味溫膽湯等溫膽湯類方,，廣泛用于膽郁痰擾所致的各科疾病,，臨床療效確鑿。現(xiàn)就近年來(lái)臨床運(yùn)用溫膽湯化裁治療心系疾病的現(xiàn)狀做一

概述,。

1  冠心病

    冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇,，病因病機(jī)多認(rèn)為是機(jī)體氣血陰陽(yáng)不足,，臟腑功能失調(diào),，兼有痰濁、氣滯,、血瘀,、寒凝而導(dǎo)致的心脈痹阻不暢,，屬于本虛標(biāo)實(shí)之病證,。

    醫(yī)家運(yùn)用溫膽湯為主方治療胸痹心痛取得了較好的療效。李秋風(fēng)等認(rèn)為目前胸痹心痛的病機(jī)以痰濕阻滯,、氣機(jī)不暢為主,，臨床在口服硝酸異山梨醇酯(消心痛)的基礎(chǔ)上加用柴芩溫膽湯清熱化痰、寬胸散結(jié),，隨癥加減治療54例氣滯痰阻型胸痹心痛，并與單純服用消心痛組進(jìn)行對(duì)照,，治療8天后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,。劉東敏等認(rèn)為痰瘀同源,，痰熱必定夾有瘀血,，故在西醫(yī)常規(guī)治療(阿司匹林腸溶片,、硝酸異山梨酯,；發(fā)作期給予舌下含服硝酸甘油)的基礎(chǔ)上，加用黃連溫膽湯(黃連,、陳皮,、半夏、茯苓,、枳實(shí),、竹茹、丹參,、紅花,、郁金,、甘草) 清熱化痰,、活血化瘀治療冠心病心絞痛患者32例，并與32例只給予西藥常規(guī)治療的患者進(jìn)行對(duì)照,，2周后結(jié)果顯示治療組療效明顯高于對(duì)照組,。

    現(xiàn)代研究表明血脂增高和脂蛋白的異常與中醫(yī)學(xué)的“痰”有關(guān)，而血脂和脂蛋白的異常又常并發(fā)血液流變學(xué)的異常,，而血液的高凝狀態(tài)又與冠心病的發(fā)生發(fā)展有關(guān),。因此，溫膽湯是否通過改變冠心病患者的血液流變學(xué)而發(fā)揮療效呢?戴嫣報(bào)道運(yùn)用活血溫膽湯(制半夏,、橘紅,、茯苓、姜竹茹,、生甘草,、炒枳殼、桃仁,、水蛭,、黨參、龍膽草,、黃連)治療冠心病50例,，并與單用消心痛組對(duì)比，4周后,，治療組相應(yīng)的血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)全血比黏度高切,、全血比黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等均有不同程度改善,，且與對(duì)照組治療前后的改善相比具有顯著性差異,。江海等采用加味溫膽湯(枳實(shí)、竹茹,、陳皮,、法夏、黨參,、瓜蔞,、黃連、丹參,、木香,、炙甘草)治療冠心病勞累性心絞痛氣滯痰熱瘀結(jié)型30例，治療4周后,，治療組各項(xiàng)指標(biāo)除紅細(xì)胞壓積無(wú)明顯變化外,，全血黏度、纖維蛋白原,、血液沉降率均有顯著改善,。

    部分醫(yī)家從其它角度探討了溫膽湯治療冠心病的機(jī)理。杜少輝認(rèn)為精氨酸加壓素(AVP)是由下丘腦合成的后垂體肽激素,，主要參與對(duì)血壓,、心率、水鹽代射的調(diào)節(jié),，如果功能平衡失調(diào),，則易產(chǎn)生中醫(yī)所指的氣滯痰阻病癥。他在臨床中觀察了鄧鐵濤教授運(yùn)用溫膽湯加減(枳殼,、竹茹,、法夏、橘紅,、云苓,、黨參,、甘草)治療心氣虛乏,、痰瘀閉阻型胸痹心痛58例，并與43例單用消心痛的冠心病患者和40例健康人進(jìn)行對(duì)比,，治療30天后顯示治療組治療前后血漿AVP含量變化明顯高于對(duì)照組,，有顯著差異。何麗杰等基于高同型半胱氨酸血癥(Hcy)與冠心病的程度和死亡率成正相關(guān)的認(rèn)識(shí),，臨床在腸溶阿司匹林,、硝酸酯類等基礎(chǔ)治療藥物上給予加味黃連溫膽湯(黃連溫膽湯加赤芍、川芎、水蛭,、山楂)治療不穩(wěn)定型心絞痛30例,，4周后結(jié)果顯示治療組Hcy的改善優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療組。古學(xué)文等基于動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展和炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系的認(rèn)識(shí),，在臨床中觀察了機(jī)體最敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化,，他應(yīng)用加味黃連溫膽湯(黃連、郁金,、法夏,、竹茹、陳皮,、茯苓,、甘草)治療痰瘀痹阻型冠心病病人45例，2周后觀察療效,，CRP治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。

    陳茹琴等基于女性絕經(jīng)前冠心病發(fā)病率較低，但絕經(jīng)后發(fā)病率迅速增長(zhǎng)的認(rèn)識(shí),，重點(diǎn)觀察了溫膽湯加減對(duì)更年期婦女冠心病的療效,，她將81例更年期婦女冠心病勞力性心絞痛患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用口服地奧心血康膠囊治療,，治療組采用麥味地黃湯合柴胡溫膽湯滋補(bǔ)肝腎,、益氣生津、宣暢三焦,、清熱化痰治療,，連續(xù)觀察2療程。結(jié)果顯示治療組心絞痛改善總有效率,、硝酸甘油停減率,、心電圖改善總有效率、甘油三酯,、總膽固醇,、高密度脂蛋白治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組,。

    冠心病目前比較有效的治療手段為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI),，它通過球囊成形及支架術(shù)，開通閉塞之血脈,，相當(dāng)于活血破瘀之功效,。對(duì)PCI術(shù)后辨證研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后本虛證以氣虛較多,，而標(biāo)實(shí)證以血瘀,、痰濁居多，因此，益氣活血化痰法是PCI圍術(shù)期中醫(yī)治療的原則,。楊華偉根據(jù)此理論,，臨床在常規(guī)西醫(yī)處理的基礎(chǔ)上應(yīng)用加味溫膽湯(竹茹、半夏,、陳皮,、五爪龍、黨參,、茯苓,、川芎、瓜蔞皮,、丹參)通陽(yáng)豁痰,、活血化瘀治療30例冠心病PCI術(shù)后病人，連服30天,，并與常規(guī)西醫(yī)處理組對(duì)比,，所選患者在術(shù)前、術(shù)后3,、6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查,，結(jié)果顯示治療組能有效改善冠心病PCI術(shù)后左室收縮功能，提高心輸出量,，優(yōu)于對(duì)照組,。

2心律失常

    心律失常可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常,，屬于中醫(yī)“心悸”范疇,，本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本為氣血不足,，陰陽(yáng)虧損,，其標(biāo)為血瘀、痰濁,、水飲,、毒邪為患，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,。

    緩慢性心律失常盡管多屬于中醫(yī)的陰證,、虛證，治療上常用麻黃,、熟附子,、細(xì)辛、桂枝,、當(dāng)歸等溫補(bǔ)的藥物，但痰濁、瘀血阻滯心脈亦是其常見病機(jī),，多屬于虛實(shí)夾雜之證,。金卓祥基于此認(rèn)識(shí)，臨床中不拘泥于大溫大補(bǔ)的中醫(yī)治法,，應(yīng)用黃連溫膽湯加減(炒黃連,、陳皮、法半夏,、茯苓,、炙甘草、枳實(shí),、姜竹茹,、大棗、黃芪,、遠(yuǎn)志,、石菖蒲)治療復(fù)雜性的緩慢性心律失常26例，頻發(fā)早搏者視病情需要加用鹽酸胺碘酮,。治療2個(gè)月后,，同樣取得了良好的療效。

    室性早搏是臨床常見的心律失常的一種,，隨著生活水平的提高,，嗜食膏粱厚味、煎炸之物,，致蘊(yùn)熱化火生痰,，痰火擾心而發(fā)心悸，本虛多為稟賦素虛,、或勞倦,、思慮太過傷脾，致脾虛不能運(yùn)化水濕而生痰濁,?；诖苏J(rèn)識(shí)，劉元梅認(rèn)為宜采用健脾化痰,、瀉火安神,，佐以振奮心陽(yáng)的方法治療室性早搏，臨床在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上(病因及胺碘酮治療)采用黃連溫膽湯加減(炒黃連,、酸棗仁,、茯苓、法半夏,、枳實(shí),、人參,、郁金、陳皮,、姜竹茹,、桂枝、炙甘草)治療室性早搏l00例,，并與西醫(yī)常規(guī)治療96例比較,，4周后可見治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。楊小樂采用黃連溫膽湯為主(黃連,、陳皮,、制半夏、茯苓,、枳實(shí),、膽南星、甘草)加減治療室性早搏67例,，2周為l療程,，臨床總有效率為89．55％。楊玉蓮等報(bào)道了以黃連溫膽湯為主方,，隨癥加減治療室性早搏屬痰火擾心者82例,，4個(gè)療程后總有效率為87．8％。周旭生采用自擬加味溫膽湯(橘紅,、半夏,、茯苓、枳實(shí),、竹茹,、甘草、酸棗仁,、黨參,、熟地、遠(yuǎn)志,、苦參,、靈芝)隨癥加減治療室性早搏l03例，對(duì)照組用慢心律片,，治療30天后判斷療效,，治療組與對(duì)照組差異有顯著性意義。龐毓文等¨6,。應(yīng)用生脈飲及黃連溫膽湯(黃連,、人參、麥冬,、五味子,、陳皮,、制半夏、茯苓,、枳實(shí),、膽南星,、阿膠)加減治療頑固性室性早搏84例,，患者用中藥期間停用其它抗心律失常藥物，觀察療效較好,。

    以溫膽湯為主方可治療各種痰熱擾心型心律失常,，郭漢卿以溫膽湯加減(清半夏、陳皮,、茯苓,、炙甘草、枳實(shí),、膽南星,、瓜蔞、黃連,、苦參,、遠(yuǎn)志、石菖蒲,、生龍骨)治療痰熱型心律失常60例,，服藥期間停服其它抗心律失常藥，結(jié)果顯示總有效率為91．7％,。曹建民引報(bào)道了用自擬加味溫膽湯(茯苓,、枳實(shí)、棗仁,、竹茹,、白蔻仁、大棗,、甘草,、紫丹參、益母草,、法夏,、陳皮、生姜,、云茯苓)隨癥加減治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征28例,，配合適當(dāng)生脈注射液靜滴，但不使用其他任何中西藥物,，總有效率為92．8％,。

3,，高血壓病

    高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”范疇，眩暈雖以虛證居多,，如張景岳言“虛者居其八九”,，表現(xiàn)為肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),，但多伴有標(biāo)實(shí)證,，如痰濁阻遏、升降失?；蛱祷饸饽嫔戏盖甯[或瘀血閉竅,，故不可一律以滋補(bǔ)肝腎、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法,，對(duì)頭痛,、眩暈，兼體胖,，腿沉或輕度浮腫,，胸悶或咳嗽多痰，舌苔膩者,，為“無(wú)痰不作?！保瑧?yīng)以溫膽湯理氣和胃化痰,，方能奏效,。

    羅承鋒等收集痰濁中阻證的高血壓病眩暈患者，隨機(jī)分為治療組21例和對(duì)照組21例,，兩組均接受優(yōu)化的個(gè)體化降壓治療,，治療組同時(shí)服用星蔞溫膽湯(陳皮、法半夏,、竹茹,、枳實(shí)、膽南星,、瓜蔞皮,、蒼術(shù)、石菖蒲,、茯苓,、丹參、車前子,、代赭石),，治療4周后，結(jié)果顯示治療組治療前后癥狀積分的改變明顯優(yōu)于對(duì)照組,。黃春玲等將原發(fā)性高血壓病及高脂血癥患者隨機(jī)分為兩組,，治療組l46例予溫膽湯加味(半夏,、枳實(shí)、竹茹,、陳皮,、茯苓、炙甘草,、黃芪,、丹參、澤瀉),，對(duì)照組l32例用開富特和非諾貝特,，兩組均治療12周觀察療效,；結(jié)果顯示兩組綜合療效比較有明顯差異,。石偉松收集176例I～Ⅱ期高血壓病伴有睡眠障礙的痰熱內(nèi)蘊(yùn)型患者，予溫膽湯加減(法半夏,、橘紅,、枳實(shí)、茯苓,、竹茹,、黃連、制軍,、丹參,、天麻、鉤藤)治療90例,，西藥組按需服用鎮(zhèn)靜安眠藥,，共86例，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,。

4,，病毒性心肌炎

  病毒性心肌炎根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)分屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”,、“風(fēng)溫”,、“胸痹”、“虛勞”等范疇,，其病機(jī)多為素體氣虛,，復(fù)遭風(fēng)熱毒邪侵襲，痰熱壅結(jié),，停胸壅膽,，內(nèi)舍于心而形成正虛邪實(shí)夾雜之證。臨床采用溫膽湯化裁,，以清熱化痰為主治療,，每能獲效,。李毅等從心膽相關(guān)出發(fā)，采用中醫(yī)藥分階段治療病毒性心肌炎228例(先以清化痰火的黃連溫膽湯,，后予益氣養(yǎng)陰的生脈散),，并與西藥對(duì)照組76例(靜脈滴注二磷酸果糖、口服輔酶等)對(duì)比,，結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組3個(gè)月,、6個(gè)月治愈率，均有顯著性差異,。楊生科應(yīng)用解毒溫膽湯(銀花,、連翹、板蘭根,、丹參,、瓜蔞、黃芪,、黃連,、黃芩、姜半夏,、陳皮,、炙甘草、竹茹,、遠(yuǎn)志,、棗仁、枳殼,、葛根)清熱解毒,、化痰定悸，隨癥加減治療青少年病毒性心肌炎30例,，取得較佳療效,。

5，心臟神經(jīng)官能癥

    心臟神經(jīng)官能癥是一種由于神經(jīng)功能失常而引起的循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂的疾病,，多見于青壯年女性,，尤其是更年期女性，根據(jù)其不同臨床表現(xiàn),，可分屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”,、”怔忡”、“郁證”,、“不寐”,、“汗證”等范疇，該病病機(jī)主要是膽虛痰熱，痰擾心神,，屬實(shí)中挾虛之證,，可采用溫膽湯加減以化痰寧心而獲效。

    沈金玲等予十味溫膽湯加減(半夏,、枳實(shí),、陳皮、茯苓,、酸棗仁,、遠(yuǎn)志、熟地黃,、黨參,、五味子、炙甘草)治療心臟神經(jīng)官能癥52例,，并與采用倍他樂克和舒樂安定治療的對(duì)照組對(duì)比,，治療30天后，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,。李傳杰應(yīng)用十味溫膽湯(人參,、茯苓、枳實(shí),、五味子、陳皮,、半夏,、遠(yuǎn)志、熟地,、酸棗仁,、甘草、浮小麥)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥52例,，總有效率92．3％,。李福章應(yīng)用溫膽湯(陳皮、茯苓,、枳實(shí),、竹茹、膽南星,、石菖蒲,、制遠(yuǎn)志、煅龍骨,、煅牡蠣,、全瓜蔞、法半夏、炙甘草,、黃連,、琥珀末)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥32例，30天后治愈27例,，好轉(zhuǎn)5例,。王愷以逍遙散合溫膽湯加減(柴胡、當(dāng)歸,、白芍,、白術(shù)、茯苓,、陳皮,、菖蒲、枳實(shí),、半夏,、甘草)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥60例，對(duì)照組予谷維素,、安定,、倍他樂克治療，l個(gè)月后結(jié)果顯示兩組癥狀,、體征總積分較治療前均有改善,，以治療組改善顯著。趙法斌等自擬活血溫膽湯(柴胡,、枳殼,、制半夏、陳皮,、竹茹,、郁金、茯苓,、石菖蒲,、遠(yuǎn)志、丹參,、川芎,、炙甘草)隨癥加減治療心血管神經(jīng)癥39例，3周后總有效率為92．3％,。

6,，高脂血癥

    高脂血癥與中醫(yī)學(xué)的“痰”、“濕”有密切關(guān)系,，而伴隨的血液流變學(xué)變化多與中醫(yī)的“瘀”相關(guān),，其病因主要為恣食肥甘厚味,，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)濕布津,；或因肝失疏泄,、氣機(jī)不利、升降失司而聚濕生痰,、痰阻血絡(luò),，血澀難行而成瘀，“痰瘀”是高脂血癥的共同病理基礎(chǔ),，故治療多以化痰活血為主,。宋春暉等用溫膽湯(法半夏、枳實(shí),、澤瀉,、茯苓、陳皮,、山楂,、大腹皮、竹茹,、神曲,、甘草)加減治療高脂血癥60例，治療期問停用其他降脂藥物,，連續(xù)服藥3個(gè)療程后,，總有效率為90％。董桂芬叫用溫膽湯(法半夏,、枳實(shí),、竹茹、三七,、川芎、陳皮,、茯苓,、澤瀉、山楂,、何首烏,、丹參、炙甘草)隨癥加減治療高脂血癥50例,，連續(xù)3個(gè)療程后血總膽固醇,、血甘油三酯、低密度脂蛋白均比治療前下降,；而高密度脂蛋白上升,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

7，結(jié)語(yǔ)

    溫膽湯近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于心系各種疾病的治療,，為診治心系各種常見疾病提供了新的治療思路,，其可靠的療效，充分顯示了中醫(yī)藥治療心系疾病的優(yōu)勢(shì)和巨大潛力,。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本原則,，異病同治則是辨證論治的具體體現(xiàn)，不同的疾病出現(xiàn)相同的病機(jī)即可采用相同治法,，所以溫膽湯所治疾病不勝枚舉,，凡符合膽胃不和、痰熱內(nèi)擾的病機(jī),，不論病種,，皆可在臨床各科使用。溫膽湯的方證辨識(shí)是臨證應(yīng)用的關(guān)鍵,，《三因極一病證方論·驚悸證治》中載其主治為“心膽虛怯,，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥,，或見異物致心驚膽懾,，氣郁生涎，涎與氣搏,，變生諸證,，或短氣悸乏，或體倦自汗,，四肢浮腫,，飲食無(wú)味，心虛煩悶,，坐臥不安”,。其方證關(guān)鍵為“氣郁生涎”，因此伴隨情志異常,、嘔惡15苦,、舌苔黃膩或白膩、脈滑數(shù)或弦滑是應(yīng)用此方的重要指征,，應(yīng)用時(shí)須根據(jù)兼夾病機(jī),，隨癥化裁，這樣才能有的放矢,，收獲良效,。

    目前，分析眾多臨床研究資料后發(fā)現(xiàn),，溫膽湯臨床研究存在著和大部分中醫(yī)臨床研究同樣的問題,。首先,，文獻(xiàn)報(bào)道多以小樣本的臨床研究為主，研究方案設(shè)計(jì)不完善,，如均沒有設(shè)安慰劑對(duì)照組,，缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)、雙盲大樣本對(duì)照試驗(yàn),；其次,，療效判定多以主觀判定標(biāo)準(zhǔn)為主，客觀判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,，以心電圖變化多見,，綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、評(píng)價(jià)方法不全面,；第三,，中醫(yī)的辨證論治特點(diǎn)決定了溫膽湯在應(yīng)用過程中的隨癥化裁特點(diǎn)，但目前應(yīng)用溫膽湯隨癥加減方案并不統(tǒng)一,，方證亦未標(biāo)準(zhǔn)化,、客觀化；第四,，對(duì)于溫膽湯治療心系疾病的機(jī)理研究以冠心病居多,，如改善血液流變學(xué)、降低高同型半胱氨酸血癥等,，但尚未形成共識(shí),，對(duì)于心系其它疾病的治療機(jī)理研究則更少；第五,，所見臨床研究溫膽湯劑型單一,，多以湯劑為主，未見其它劑型的報(bào)道,。中醫(yī)本身的個(gè)體化治療特點(diǎn)導(dǎo)致了上述問題的長(zhǎng)期存在,，在今后的研究中應(yīng)探尋適合中醫(yī)的臨床研究方案，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)溫膽湯治療心系疾病的機(jī)理研究,，逐步形成統(tǒng)一,、全面的各種綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，制定客觀,、標(biāo)準(zhǔn)的方證指標(biāo)及隨癥加減的篩選設(shè)計(jì)研究，適當(dāng)對(duì)其劑型進(jìn)行改革,，使其更好地為患者服務(wù),，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行大樣本的嚴(yán)格的隨機(jī),、雙盲對(duì)照試驗(yàn),?？傊瑴啬憸侵委煔庥籼底栊图膊〉挠行Х絼?，值得今后進(jìn)一步研究,。

淺說(shuō)溫膽湯

王金亮　侯紅霞　山西省平遙縣中醫(yī)院

溫膽湯出自唐·孫思邈的《備急千金要方》，原方由半夏,、竹茹,、枳實(shí)、陳皮,、生姜,、甘草組成，用于治療大病后虛煩不眠,，眩暈心悸,，嘔吐，嘈雜,，甚則癲癇等癥,。后世醫(yī)家加入茯苓，故有溫膽湯從“二陳湯化裁”之論,。

溫膽湯臨床常用于久病之后有痰飲郁蓄,，未能盡消，加之胸膈余熱未清,，胸脅氣機(jī)失和,，因而產(chǎn)生虛煩驚悸等癥者。方用治痰飲的常用方二陳湯去烏梅,，加竹茹清脾胃郁熱,，枳實(shí)破滯去痰。全方無(wú)治膽之藥,，但有清痰利氣,，調(diào)暢氣機(jī)之功。氣機(jī)調(diào)和則膽之痰熱自去,，邪去則正安,，至于有“溫膽”之名，實(shí)則是因“膽欲不寒不燥,，其性平和,，可溫和膽腑”?！夺t(yī)方集解》錄溫膽湯為和解劑,，屬于調(diào)和肝胃的常用方，對(duì)肝胃不和,，痰熱為患之胸悶口苦,，惡心嘔吐,，虛煩不眠均有很好的療效。

臨床若見心氣不足加人參,、炒棗仁,，心中煩熱加黃連、麥冬,、梔子,，口舌干燥加麥冬、花粉,，脾虛便溏加白術(shù),、山藥。

溫膽湯臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

　　溫膽湯方最早出自唐·孫思邈《備急千金要方》,，由半夏,、枳實(shí)、陳皮,、竹茹,、甘草、生姜組成,，陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》內(nèi)又加入茯苓,、大棗。兩方功用均大致為清膽和胃,、理氣化痰,。羅東逸謂：“和即溫也，溫之者,，實(shí)涼之也”,。筆者所用為陳氏方，據(jù)其方義在臨床實(shí)踐中用于多種疾病的治療,，常取得顯著療效,。茲介紹如下。

　　1,，美尼爾氏綜合征

　　患者某,，男，45歲,。2005年11月20日初診,。患者眩暈,、耳鳴,、嘔吐2年余。起初每月發(fā)作1～2次，發(fā)作時(shí)間短,，不治自愈。近半年來(lái)發(fā)展為每月發(fā)作數(shù)次,，每次發(fā)作時(shí)問長(zhǎng)達(dá)3～1Oh,，甚則整天臥床不起。經(jīng)某醫(yī)院診斷為美尼爾氏綜合征,。先后曾于兩家醫(yī)院用西藥及中藥治療3個(gè)月余,，療效不佳，后來(lái)我院治療,?；颊呔驮\時(shí)正值其疾病發(fā)作階段，診其面色蒼白,，精神萎靡,，耳鳴，聽力減退,，手足冰冷,，閉目側(cè)臥，惡心并嘔吐白色泡沫黏涎,，脈細(xì)弱,，舌質(zhì)淡，苔白膩,，痛苦萬(wàn)分,。當(dāng)即處方如下：半夏12g，陳皮12g,，茯苓15g,，枳實(shí)12g．竹茹12g，甘草5g,，生姜5片,，大棗2枚，水煎服,?；济?h后，頭暈大減,，惡心嘔吐停止,，手足轉(zhuǎn)溫，面色紅潤(rùn),，精神大有起色,，能自己坐起與人交談。后仍照厲方加減煎服18劑，諸癥痊愈,，隨訪3年,，未再?gòu)?fù)發(fā)。按：美尼爾氏綜合征屬中醫(yī)“眩暈”范疇,，多由飲食勞倦,，脾失健運(yùn)，水谷精微運(yùn)化失常,，聚濕生痰或情志抑郁,，心脾受損，氣機(jī)不暢,，痰濁阻閉清陽(yáng)而致,。月溪日：“無(wú)痰不作眩?！惫室詼啬憸鍩峄?，理氣和中，痰熱清而眩暈平,。

　　2,，妊娠惡阻

　　患者某，女,，24歲,。2007年3月16日初診?；颊咄＝?jīng)60天,，近1周惡心、嘔吐,、水食不能進(jìn)肚,，食入即吐，吐凈胃內(nèi)容物仍干嘔不止,，最后競(jìng)吐出膽汁及血性黏液,。曾靜脈滴注維生素B6等藥物，療效不佳,，遂來(lái)我院治療,。經(jīng)查尿妊娠試驗(yàn)( )，診斷為早孕,。診其舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈滑數(shù),。處方如下：半夏10g,，陳皮10g，茯苓12g，枳實(shí)10g,，竹茹10g,，甘草6g，灶心土30g,，生姜5片,，大棗1枚，水煎服,，1 劑／日，早晚溫服,。

　　患者服上方1劑后嘔吐即止,，能進(jìn)少許流質(zhì)飲食，但仍有惡心之感,，晨起尤甚,。待服完3劑后，惡心嘔吐停止,。又照原方煎服3劑,，飲食如常。后足月產(chǎn)1男嬰,，隨訪至今,，男孩發(fā)育正常，身體健壯,。

　　按：本病主要是孕后沖脈氣盛,，胃氣不降，沖氣上逆為患,。多因患者平素飲食不節(jié),，喜食辛辣，使脾胃虛衰,，濕痰內(nèi)聚,，肝膽之火夾痰上壅，導(dǎo)致嘔吐呃逆,。以溫膽湯清熱化痰,，和胃止嘔，藥證相契,，則速奏止吐安胎之功,。方中半夏方書中多謂有動(dòng)胎之說(shuō)，筆者使用該方多年,，治愈妊娠惡阻證近百例,，從未見不良反應(yīng)。

　　3，失眠

　　患者某,，男,，56歲。2006年8月19日初診,?；颊呓肽陙?lái)經(jīng)常不易入寐，或寐而不安,，多夢(mèng)易醒,，近日來(lái)發(fā)展為徹夜不寐，晨起頭暈耳鳴,，肢倦乏力,，競(jìng)至難以完成日常工作。曾服中藥歸脾湯,、補(bǔ)心丹等皆不見效,，又服西藥眠爾通、舒樂安定等亦未曾見效,。診其舌質(zhì)淡,，舌苔白膩且厚，脈無(wú)力而滑,，寸部微弱,。處方如下：半夏10g，陳皮10g,，茯苓12g,，枳實(shí)10g，竹茹10g,，茯神15g,，酸棗仁12g，甘草5g,，大棗2枚,，水煎服，1劑／日,，早晚溫服,。患者服藥1劑后即能入睡2h,，服完3劑后,，每晚能安睡3h左右，后又照此方稍事加減,，煎服10劑,，睡眠增至每晚6h左右,，精神漸佳，諸癥皆愈,。按：本證因其寸脈微弱,，全身乏力，前醫(yī)多以虛證而治,，投以歸脾湯,、補(bǔ)心丹等均不見效。細(xì)思之,，氣虛則陽(yáng)不化水,，脾失健運(yùn)，從而聚液成痰,，而痰濁中阻則可擾亂心神,，導(dǎo)致不寐?！秲?nèi)經(jīng)》日：“胃不和則臥不安?！惫视脺啬憸铀釛椚?、茯神逐痰和胃，寧心安神,，而取捷效?，F(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未曾指出：“治療失眠不是單純地滋補(bǔ)和安神所能收效?！贝搜源_系經(jīng)驗(yàn)之談,。

　　4，膽汁反流性胃炎

　　患者某,，女,，17歲。2007年6月18 日初診,?；颊?周前出現(xiàn)胃部灼痛、脹滿,、泛酸,、嘔吐等癥狀。經(jīng)某醫(yī)院胃鏡檢查診斷為膽汁反流性胃炎,。經(jīng)服西藥治療效果不佳,，遂來(lái)我院中醫(yī)科治療?；颊呓瘴覆繜?，疼痛加重,，且嘔吐溶入膽汁的極苦之黃色胃液。飯后或飲水后加重,。診其面色蒼白,，精神疲憊，舌質(zhì)紅,，苔白膩,，脈弦細(xì)。處方如下：半夏12g,，陳皮10g,，茯苓12g，枳實(shí)10g,，竹茹12g,，砂仁6g，甘草6g,，生姜5片,，大棗4枚，水煎服,，1劑／日,，早晚溫服?；颊叻?劑后嘔吐苦水即止,，但仍干噦，胃部脹痛,。又照原方煎服28劑諸癥痊愈,，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

　　按：此證因患者臨近升學(xué)考試,，學(xué)習(xí)緊張,，休息飲食均無(wú)規(guī)律，而致胃氣失于和降,，濕熱蘊(yùn)蒸,，痰飲內(nèi)伏，胃氣卜逆而致,。取溫膽湯清膽和胃,，平胃降逆，祛濕化痰之功,，取得良好效果,。

　　5，癲癇

　　患者某,，男,，1 1歲,。2006年3月5日初診?；颊?年前與一男孩打架,，而后突然發(fā)病，尖叫一聲跌倒在地,，四肢抽搐,，項(xiàng)強(qiáng)，頭后仰,，面唇青紫,，小便自遺并咬破口唇，發(fā)作約4min始醒,。此后,，每月發(fā)作1～2次，經(jīng)腦電圖檢查診斷為癲癇,?；颊咂剿厣眢w健康，面色紅潤(rùn),，大便略干,，小便赤，喜食涼物,。舌質(zhì)紅絳，舌苔白膩,，表面微黃,，脈弦滑。處方如下：半夏8g,，陳皮6g,，茯苓8g，枳實(shí)8g,，竹茹8g,，甘草5g，生姜3片,，大棗1枚,，水煎服，1 劑／日,，早晚溫服,。煎服4劑后，又加入酸棗仁10g,，石菖蒲5g,，連服18劑,。服后觀察3個(gè)月未發(fā)作。2008年10月隨訪,，訴癲癇未再發(fā)作,，且學(xué)習(xí)成績(jī)良好。

　　按：此證由于患者平素嗜食生冷,，傷及脾陽(yáng),，脾虛生痰，痰聚而阻滯氣機(jī),，因打架發(fā)怒,，使氣機(jī)升降失司，清陽(yáng)不升,，濁陰不降,，郁怒引動(dòng)痰火上升，所謂“火動(dòng)痰升”,，痰蒙清竅而致癲癇發(fā)作,。言其氣者，病必咎之于肝膽,，言其痰者,，病必咎之于脾胃?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“脾為生痰之源”,，以溫膽湯清膽和胃，理氣化痰,，故癲癇可愈,。

　　6，梅核氣

　　患者某,，女,，35歲。2007年1月10 日初診,?；颊?年來(lái)，因家庭日常生活瑣事不順心而致情緒不穩(wěn),，心情憂郁,，常自覺咽部有異物堵塞，吐之不出,，咽之不下,，胸膈滿悶，干嘔呃逆,，氣郁不暢,，每因情緒不良而加重,。診其舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈沉滑無(wú)力,。診斷為梅核氣。處方如下：半夏10g,，陳皮10g,，茯苓12g，枳實(shí)10g,，竹茹10g,，厚樸6g，甘草5g,，生姜5片,，大棗1枚，水煎服,，1劑／日,，早晚溫服。服藥6劑后,，患者自覺諸癥減輕,，又繼服12劑，諸癥痊愈,，隨訪至今未復(fù)發(fā),。

　　按：此證多見于婦人，以痰氣郁結(jié)為多,。多因七情憂郁,，日久不得疏泄，從熱化火,，煉液成痰，痰聚上焦而致咽喉不利,，故咽之不下,，吐之不出。以溫膽湯化痰清熱理氣,，則諸癥得愈,。

　　小結(jié)：《三因方》日：“氣郁生涎，涎與氣摶,，變生諸癥,。”可見氣郁與痰涎是很多疾病的共同病機(jī),。痰為百病之母,，所虛之處,，即受邪之處，痰蒙清竅則頭暈耳鳴,、失眠健忘,，在胃脘則痞滿嘔惡，在經(jīng)絡(luò)則發(fā)為癲癇抽搐,，在咽喉則發(fā)為梅核氣,，如此種種，不勝枚舉,，“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之”，溫膽湯治以走泄之法,，總以化解痰氣為根本,，這也是異病同治的基礎(chǔ)。

日期：2010年6月1日 - 來(lái)自[臨床討論]欄目

黃煌教授治頭暈及精神分裂癥醫(yī)案

　黃煌為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授,、博士生導(dǎo)師,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院名譽(yù)院長(zhǎng),、江蘇省名中醫(yī),是中醫(yī)教育界知名學(xué)者和經(jīng)方家,在經(jīng)方醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)術(shù)流派等方面頗多建樹。筆者有幸隨師門診,現(xiàn)將其運(yùn)用溫膽湯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道,。

　　1,，溫膽湯適用的體質(zhì)類型、主治疾病譜及加減法度溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣之《集驗(yàn)方》［1］,后被《備急千金要方》及《外臺(tái)秘要》引用

［2］,?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“治大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也,宜服溫膽湯方”［3］。宋代醫(yī)學(xué)家陳言的《三因極一病證方論》載溫膽湯,其藥物組成較《備急千金藥方》增茯苓,、大棗, 言其“治大病后虛煩不得眠,此膽虛寒故也,此藥主之,。又治驚悸”［4］161,或治“心膽虛怯,觸事易驚,或夢(mèng)寐不祥,或異象惑,遂致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證,或短氣悸乏,或復(fù)自汗,四肢浮腫,飲食無(wú)味,心虛煩悶,坐臥不安”［5］194。后世醫(yī)家常在《三因極一病證方論》所載方基礎(chǔ)上隨證加減,應(yīng)用甚廣,。黃煌教授臨證運(yùn)用溫膽湯更強(qiáng)調(diào)患者體質(zhì)類型以及主治疾病譜,使得方藥加減有法有度,。

　　1.1　辨體質(zhì)用藥黃煌教授認(rèn)為中醫(yī)是治療“患病的人”,這個(gè)“人”就是整體,就是全身。未識(shí)方證,先辨“藥人”,即辨別某種藥證方證出現(xiàn)頻率較高的體質(zhì)類型［5］,。而體質(zhì)判斷要保持客觀性,。體質(zhì)由外觀特征和好發(fā)癥狀兩大塊組成。外觀特征包含體型,、皮膚(包括面色,、唇色)、肌肉松緊,、行為特征,、精神特征、腹壁形態(tài)和軟緊、舌苔,、脈象等,；好發(fā)癥狀是指患者過去一定時(shí)期內(nèi)容易或經(jīng)常發(fā)生的癥狀［6］。其中望診很重要,一般從患者進(jìn)入醫(yī)者視線就已開始,觀察內(nèi)容包括形體,、肌肉,、肢體動(dòng)作、表情,、面色,、唇色、衣著,、談吐等,。溫膽湯適用的體質(zhì)類型為：中青年多見；營(yíng)養(yǎng)狀況較好,體型中等偏胖,；膚色滋潤(rùn)或油膩,或黃暗,或有浮腫貌,；主訴甚多,卻無(wú)明顯陽(yáng)性體征；平素情緒不穩(wěn)定,對(duì)外界刺激較敏感,；易出現(xiàn)咽喉異物感,、惡心、嘔吐,、黏痰,、頭暈、心悸,、失眠,、焦慮、多疑,、恐懼,、憂慮、抑郁,、多夢(mèng),、暈車、恐高,、害怕小動(dòng)物等,。

　　1.2　主治疾病譜疾病的病名可以是中醫(yī)的,也可以是西醫(yī)的,但必須具有明確的含義和范疇,不能太籠統(tǒng),必須有臨床指導(dǎo)意義。只有明確疾病診斷,才能區(qū)別用藥,才能使治療更有針對(duì)性和可重復(fù)性,。在此基礎(chǔ)上逐漸建立方藥的主治疾病譜,然后通過臨床檢驗(yàn),不斷對(duì)疾病譜進(jìn)行修正和評(píng)價(jià)。這種疾病譜的確立便于醫(yī)生間的交流,能讓醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)更好地傳播和積累,。

　　黃煌教授用溫膽湯治療的常見疾病有：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD),、恐懼癥、更年期綜合征、產(chǎn)后抑郁癥,、精神分裂癥,、幻聽、臨界高血壓,、冠心病,、心臟神經(jīng)官能癥、室性早搏,、心律失常,、抽動(dòng)癥、近視,、弱視,、失眠、眩暈,、頭痛,、胃炎等。

　　1.3　加減有法有度常規(guī)的加減法：加黃連,適用于胸悶煩躁,、心律偏快,、失眠者；合半夏厚樸湯,用于伴有咽喉異物感,、腹脹者,；合梔子厚樸湯,用于伴有口干、胸悶,、焦慮,、腹脹者；合酸棗仁湯,用于伴有精神恍惚,、失眠而脈不滑,、舌不紅者,該類患者多為處于更年期的中老年婦女；加麻黃,用于伴有乏力,、精神萎靡,、脈緩者。

　　2　病案舉例

　　案例1：張某,女,34歲,。2008年10月14日初診,患者40 d前意外流產(chǎn),就診時(shí)訴頭暈,納谷不香,眠差,夢(mèng)多驚惡,常有惡心感和乏力感,舌紅苔薄,脈弦,。有眩暈發(fā)作史。診斷：頭暈(證屬痰飲內(nèi)停而上擾),。處方：姜半夏15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,生甘草3 g,枳殼15 g,竹茹6 g,干姜6 g,紅棗20 g,。每天1劑,水煎服。服14劑后復(fù)診,訴頭暈消失,余癥明顯改善,。

　　按：本病案體現(xiàn)了辨體質(zhì)用藥的重要性,。筆者詳細(xì)記錄了患者就診時(shí)的情形：中等偏胖,皮膚白晰而有光澤,兩眼圓而光亮,眼神和表情透出抑郁和冷漠。其父代訴病情,間中能恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充,語(yǔ)聲低柔。由此提示患者身體素質(zhì)尚好,注重形象,謹(jǐn)慎細(xì)心,情感豐富,。其體型,、皮膚、好發(fā)癥狀,、行為特征,、精神特征都符合溫膽湯體質(zhì),故用溫膽湯治之可取效。

　　案例2：王某,男,15歲,2008年5月24日初診,。確診為精神分裂癥已2年,就診時(shí)見懶言少動(dòng),反應(yīng)遲鈍,目光呆滯,嗜睡,易疲,多汗,流涎,手足顫,舌顫,易煩躁,易激動(dòng),夜鼾,舌淡潤(rùn)苔白,脈滑數(shù),。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高。察其面色較暗,體形肥胖,。診斷：精神分裂癥(證屬經(jīng)氣不利,痰飲內(nèi)停,清陽(yáng)不升),。方用麻黃附子細(xì)辛湯。處方：生麻黃10 g,制附片20 g(先煎1 h),北細(xì)辛10 g,干姜12 g,生甘草10 g,紅棗20 g,。服14劑,。2008年6月28日二診：覺藥味麻辣,主癥改善,唯有嗜睡和腰酸痛。前方加葛根30 g,肉桂6 g,續(xù)服7劑,。2008年8月30日復(fù)診：自訴一直服用前方,諸癥漸解,但近日反復(fù),。藥后惡心嘔吐,懶言,乏力,嗜睡,反應(yīng)遲鈍,注意力差,食欲佳,多食則寒戰(zhàn),稍動(dòng)則腰痛(疑本病由手淫引起),多疑,便干,舌淡紅舌體大苔白膩,脈滑略數(shù)。改用溫膽湯為主,。處方：姜半夏30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,生甘草5 g,枳殼30 g,竹茹10 g,干姜10 g,紅棗20 g,。15劑。2008年10月14日復(fù)診,藥效顯著,自感如常人,不久前成績(jī)排班級(jí)第1名,。但停藥后癥狀稍反復(fù),舌紅苔薄白,復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶正常,。采用上方藥量調(diào)整善后。

　　按：麻黃附子細(xì)辛湯和溫膽湯均為黃煌教授用于治療精神分裂癥的常用方劑,。本病案先期治療著眼于懶言少動(dòng),、反應(yīng)遲鈍、目光呆滯,、嗜睡,、易疲等癥狀,且肥胖而面色較暗,用前方以振奮患者身體機(jī)能,病情有所好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù),且表現(xiàn)多疑,自覺本病由手淫引起,多食則寒戰(zhàn),稍動(dòng)則腰痛,提示其精神癥狀突出,其他癥狀均符合溫膽湯體質(zhì)要求,且精神分裂癥在溫膽湯主治疾病譜內(nèi),遂改用溫膽湯,效果顯著,。黃煌教授用溫膽湯治療精神分裂癥一般加味不多,但姜半夏,、茯苓、枳殼用量宜較大,。

　　案例3： 孫某,男,33歲,2008年3月17日初診,。便秘多年,約1年半前加重,曾服莫沙比利、大黃,、番瀉葉,、蘆薈等稍效,。就診時(shí)訴大便5～6日一行。精神萎靡,性欲下降,眠差,易煩躁,易疲勞,汗出偏少,下肢乏力,稍多食則腹脹,心下悸,自覺眼脹,舌淡胖苔薄,舌面有兩條唾液線,脈緩,。患者體形偏胖,眼泡腫大,腿毛較多,。診斷：便秘(證屬脾胃運(yùn)化不足,痰濕內(nèi)生,氣機(jī)郁滯),。方用溫膽湯加減。處方：生麻黃10 g,姜半夏30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,生甘草5 g,枳殼30 g,干姜10 g,竹茹6 g,紅棗20 g,。服14劑,。2008年4月12日復(fù)診,大便通暢,1～2日一行,面色轉(zhuǎn)潤(rùn),精神轉(zhuǎn)佳,身體較前輕巧,眼脹感減輕,時(shí)有心慌,電話鈴后緊張,小便次數(shù)較前多,舌暗胖苔薄。處方同上,用量稍調(diào)整,。

　　按：黃煌教授針對(duì)體質(zhì)處溫膽湯方,該患者的表現(xiàn)精神特征尤為明顯,。因患者精神萎靡、性欲下降,、汗出偏少,、脈緩、眼泡腫大,、乏力而加麻黃,且麻黃能改善腰和盆腔部位機(jī)能,有助排便,。

　　3　體會(huì)

　　黃煌教授以“方證相應(yīng)”理論為基礎(chǔ),認(rèn)為方證相應(yīng)是取效的前提和條件。方證是以方為名的證,是用方的指征與證據(jù),。有是證,用是方,方與證的關(guān)系,是相對(duì)應(yīng)的,兩者渾然一體［7］,。黃煌教授的方證相應(yīng)思想體現(xiàn)在 “方證三角”，即“方—病—人”方證模型上,處何“方”是根據(jù)具體的“人”和其所患的“病”兩方面來(lái)決定,。一方面考察“人”是否屬于溫膽湯體質(zhì),另一方面考察患者的“病”是否屬于溫膽湯的主治疾病譜,是能否正確運(yùn)用溫膽湯的關(guān)鍵,。這種臨床思維在審證治病時(shí)能提高治療的有效率,突出辨證論治特色,也充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和以人為本的診療思想,值得同道借鑒。

日期：2010年5月7日 - 來(lái)自[名家醫(yī)案]欄目

崔應(yīng)珉活用溫膽湯臨證經(jīng)驗(yàn)

崔應(yīng)珉系河南中醫(yī)學(xué)院研究生導(dǎo)師,，主任醫(yī)師,。崔應(yīng)珉教書育人、治病活人30余年,。他善治各種常見病及疑難雜癥,，論醫(yī)理能化繁為簡(jiǎn)，談?dòng)盟幥逦髁恕,，F(xiàn)謹(jǐn)錄崔應(yīng)珉溫膽湯臨床用驗(yàn)于此,。

刨根探底尋所出

加減化裁盡其途

溫膽湯一方在唐代孫思邈《備急千金要方》和王燾編撰的《外臺(tái)秘要》中均有記載，《外臺(tái)秘要》言其出于南北朝姚僧垣所撰的《集驗(yàn)方》,，由半夏,、枳實(shí)、陳皮,、竹茹,、甘草,、生姜六味藥組成，主治“膽寒之大病后虛煩不得眠”,。其后溫膽湯又見于陳無(wú)擇之《三因極一病證方論》,，藥用即在《備急千金要方》原方基礎(chǔ)上加茯苓、大棗,，而生姜?jiǎng)t由原來(lái)的四兩減為五片,，主治“氣郁生痰變生的諸癥”。

明清醫(yī)家又總結(jié)出不少加減化裁之法,，如煩熱者加黃連,，名黃連溫膽湯；痰滯者去竹茹,，加膽南星,，名為導(dǎo)痰湯；加柴胡,、黃芩,，又名柴芩溫膽湯；加人參,、菖蒲者名為滌痰湯,。《證治準(zhǔn)繩》去竹茹,，加棗仁,、五味子、遠(yuǎn)志,、熟地黃,、人參，名為十味溫膽湯,。經(jīng)過加減化裁大大擴(kuò)充了該方的臨床適應(yīng)證,。

崔應(yīng)珉將溫膽湯及其化裁方廣泛應(yīng)用于臨床各科的多種病證，如中風(fēng),、胸痹,、脅痛、失眠,、胃痛,、臟躁、閉經(jīng),、厭食,、心痛、驚悸,、神經(jīng)性嘔吐,、癲癇,、耳鳴、眩暈,、癲狂等證,，均獲滿意療效。

腦虛痰瘀作中風(fēng)

小小溫膽建奇功

《刪減方》謂：“凡髓虛實(shí)之應(yīng),，主于肝膽”,、“熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑”,、“髓虛者，腦痛不安,；髓實(shí)者,，勇悍”。腦為髓海,，髓虛即為腦虛,，即腦之正氣不足也，故應(yīng)治腑,，即膽也,。不難看出膽、髓,、腦之間的關(guān)系,，故溫膽湯能治療腦之正氣不足。

案例：腦梗后遺癥,，康某,，男，59歲,，2009年6月2日來(lái)診,。腦梗病史2年，現(xiàn)癥見右肢不遂,，眠差,，煩躁，語(yǔ)言不利,，大便不成形,，舌體胖，質(zhì)紫,，苔白稍厚,，脈沉細(xì)滑。中診：中風(fēng),。西診：腦梗后遺癥,。中風(fēng)之病因病機(jī)為風(fēng),、火、痰,、瘀導(dǎo)致腦脈瘀阻或血溢于外,。此處當(dāng)辨為風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)。處方：炒白術(shù)15g,，姜黃15g,，桑枝30g，天麻15g,，桂枝15g,，制香附15g，半夏30g,，陳皮10g,，茯苓30g，炒枳殼12g,，竹茹12g,，丹參15g，郁金10g,，三七3g,，膽南星15g，川樸12g,，石菖蒲12g,，豨薟草30g，夏枯草30g,，甘草10g,，桂枝10g，生龍牡各30g,，地龍15g,，白僵蠶15g， 川牛膝15g,，薏苡仁60g,，焦梔子30g。7服,。并用水蛭,、全蟲各300g。分別裝膠囊,，分別日三次,，每次3粒。

主方溫膽湯化痰解郁通絡(luò),。治療疾病先以辨主證為要,，再對(duì)具體癥狀而用藥,，如肢體不遂，加姜黃,、桑枝,、天麻、桂枝,、雞血藤,、豨薟草等活血通絡(luò)；眠差,，用焦梔子,、夏枯草、薏苡仁,、川牛膝等以清痰火,；腦萎縮，加全蟲,、水蛭、蜈蚣,、地龍或入煎劑或裝膠囊等以活血通竅,；語(yǔ)言不利，苦笑失常,，加遠(yuǎn)志,、蓮心、淡竹葉等以清心火,；因中風(fēng)后遺癥實(shí)乃瘀血阻絡(luò),，故需加大活血化瘀之力度，常加石菖蒲,、郁金,、丹參、三七等活血開竅之品,。如此用藥,，效如桴鼓。

氣短眩暈心惶惶

黃連溫膽效如彰

心悸臨床表現(xiàn)為氣短,、心慌,、眩暈等癥?？捎命S連溫膽湯加減治療,。崔應(yīng)珉論其意有二：一者心與膽關(guān)系密切，《素問·六節(jié)臟象論》云：“凡十一臟皆取決于膽,?！薄夺t(yī)學(xué)入門》載：“心與膽相通,，心病怔忡，宜溫膽湯,?！睆埦霸涝疲骸吧訇?yáng)屬木，木以生火,，故邪之盛者,，其本在膽，其表在心,，表者,，標(biāo)也?！倍咛叼鼋蛔栌谛?。膽為清凈之府，心中有神明所藏,，亦喜清凈,，不能為痰瘀之濁相擾。

案例：岳某,，女,，63歲，2008年11月5日初診,。突發(fā)頭暈,，肢體活動(dòng)不遂2天，患者體胖,，平素氣短,，下肢乏力，面目浮腫,，口干,，納差，時(shí)嘔吐痰涎,，夜間耳鳴,，血壓150/90mmHg，,，心率58次/分,，ST-T段缺血樣改變，既往心肌缺血史,，舌體大,，有齒痕，質(zhì)紫暗，苔膩稍黃,，脈略弦,。中診：心悸，眩暈,。此為痰瘀互阻,。處方：黃連10g，半夏15g,，陳皮10g,，茯苓30g，杏仁10g,， 竹茹10g,，石菖蒲12g，郁金10g,，丹參30g,，葛根15g，三七10g,，天麻10g,，炒白術(shù)10g，桂枝9g,，川芎9g,，甘草6g。7服,。

方以黃連溫膽湯清膽和胃,，化痰通絡(luò),；丹參,、郁金、葛根,、三七活血化瘀,；因痰涎上擾，蒙蔽清竅發(fā)頭暈耳鳴,，故用半夏天麻白術(shù)湯燥濕化痰,，理氣和胃；桂枝溫通心陽(yáng),；川芎解郁,。患者自訴服上藥頭暈,，耳鳴,，納食明顯改善，以原方為主，視癥狀稍作調(diào)整,，治療一月,，諸癥狀消失。

頑固失眠多惱人

柴芩溫膽情最真

臨證頑固失眠頗為棘手,，崔應(yīng)珉認(rèn)為情志抑郁或膽胃不和之失眠可用柴芩溫膽湯加減治療,。《外臺(tái)秘要》明言溫膽湯用于“膽寒之大病后虛煩不得眠”,，臨床多見膽胃不和之證,，“胃不和則臥不安”，故和胃化痰,，配上柴胡,、黃芩，和解少陽(yáng),，疏通三焦氣機(jī)之通道,。膽胃和，氣機(jī)暢,，眠自安,。

案例：孫某，女,，26歲,，2009年7月28號(hào)來(lái)診，平素脾氣急躁,，兩周前因與其同父異母之弟打架,，變得情緒易激動(dòng)，不能自控,，現(xiàn)苦于入睡困難,，易醒，煩躁,，記憶力減退,，舌質(zhì)紫，苔白膩,，脈弦滑,。處以柴芩溫膽湯加上珍珠母、郁金,、香附,、炒柏棗仁等,，另囑其愉悅心情，放寬心胸。一周后，患者復(fù)診自訴睡眠有明顯好轉(zhuǎn)，但情緒仍易激動(dòng)，按上方基礎(chǔ)上加減，依舊囑暢情志,。如此調(diào)治月余而愈。

癲癇多為痰瘀擾

導(dǎo)痰加味用之妙

崔應(yīng)珉認(rèn)為癲癇多屬痰瘀之證,。腦為至清至粹至純之腑,，為真氣所聚，維系經(jīng)絡(luò),，協(xié)調(diào)內(nèi)外,，以主元神。腦清則神識(shí)清明,，主持有度,；腦為髓海，水谷精微及腎精所藏,。清靈之臟腑喜靜謐而惡動(dòng)擾,，易虛易實(shí)，是故神傷竅閉為其病理基礎(chǔ),。清竅被擾,，元神失控，神機(jī)散亂,，則昏仆抽搐,；髓海不充，元神失養(yǎng),，腦神乏機(jī),，致恍惚不安，目光呆滯等,。臨床可用溫膽湯去竹茹加膽南星,、石菖蒲（即導(dǎo)痰湯）合上白金丸，再加上全蟲,、蜈蚣,、水蛭等蟲類藥以搜風(fēng)剔絡(luò)止痙,。每每起到良效,。

案例：某男，24歲,，海南省文昌市人,，2009年1月出診?；颊咦栽V患癲癇10余年,，面色萎黃，形瘦，大便泄瀉,，疲乏無(wú)力,，咯白色痰涎，舌體胖大,，苔白膩,。處方：黨參20g，炒白術(shù)15g,，陳皮10g,，半夏12g，茯苓30g,，白芍30g,，天麻10g，鉤藤10g,，地龍15g,，生龍牡各30g，蟬衣10g,，生南星15g,，白僵蠶15g，川芎30g,，石菖蒲12g,，郁金15g，甘草6g,，當(dāng)歸10g,，生黃芪30g，另外全蟲,、蜈蚣各200g,，粉碎研末裝入空心膠囊，每天各三粒,，每天各兩次,，09年2月22號(hào)，電話來(lái)述癲癇發(fā)作已減少,，但大便仍泄瀉,，效不更方，但改炒白術(shù)30g,，生南星25g,，加炒山藥30g，白扁豆15g,，天竺黃15g,，以健脾益氣化痰,，囑其堅(jiān)持治療，前后三月余以上方加減而獲效,。

結(jié)語(yǔ)

溫膽湯及其化裁方的主治病證十分廣泛,，臨床上應(yīng)用該方要牢牢抓住主證及其辨證要點(diǎn)，崔應(yīng)珉認(rèn)為,，該方有三大主證：一是精神情志病證,，如驚悸或膽怯、眩暈,、頭痛,、失眠、健忘等,；二是脾胃病證,，如納差、厭食,、痰涎不化,、脘腹脹滿、大便溏薄不爽或干結(jié)便秘等,；三是脈象弦或滑或弦滑,，舌苔膩滯。臨證時(shí),，若上述某一病證出見或諸證兼見,，皆可采取“異病同治”的原則，選用該方,。否則不宜用該方,。

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