2015年7月,，在世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）第3次世界大會(huì)期間發(fā)布了急性闌尾炎的診治指南,，指南近期發(fā)表在World J Emerg Surg雜志上。其內(nèi)容主要包括：臨床評(píng)分系統(tǒng),，影像學(xué)檢查的作用,，急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療，闌尾切除術(shù)的時(shí)機(jī),，手術(shù)治療,，術(shù)中分級(jí)評(píng)分及其臨床作用，非單純性闌尾炎的非手術(shù)治療,，術(shù)前及術(shù)后抗生素的應(yīng)用,。是全球范圍內(nèi)首個(gè)急性闌尾炎診治指南。現(xiàn)將其分享如下：

目前臨床上存在多種用于急性闌尾炎的診斷評(píng)分系統(tǒng),，包括MANTRELS評(píng)分,，PAS評(píng)分（兒童），AIR評(píng)分,，RIPASA評(píng)分,，AAS評(píng)分，Alvarado評(píng)分等,。其中,，Alvarado評(píng)分與AIR評(píng)分在臨床上應(yīng)用最廣。這些評(píng)分系統(tǒng)主要基于病史,、查體,、及實(shí)驗(yàn)室檢查。最近，研究人員開(kāi)始嘗試將影像發(fā)現(xiàn)納入評(píng)分系統(tǒng)中并產(chǎn)生初步不錯(cuò)的結(jié)果,，但尚未成熟,。Alvarado評(píng)分<5分可排除急性闌尾炎的診斷（敏感性99%，特異性43%）,。AIR評(píng)分是Andersson于2008年推出的,，它包括CRP在內(nèi)的8項(xiàng)參數(shù)，與Alvarado評(píng)分相比其區(qū)分急性闌尾炎的能力更強(qiáng),。AIR評(píng)分<4分對(duì)于非闌尾炎的敏感性高（0.96%）,，可用于排除闌尾炎的診斷。AIR評(píng)分介于5-8分者提示闌尾炎可疑患者,，需要進(jìn)一步觀察和檢查,。AIR評(píng)分>8分對(duì)闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎,。

聲明1.1：Alvarado評(píng)分（<5分）有助于排除急性闌尾炎的診斷（EL1,，GoR A）,。

聲明1.2：Alvarado評(píng)分不能有效確定急性闌尾炎的診斷（EL1,，GoR A）。

聲明1.3：目前還沒(méi)有最為理想的（高敏感性和特異性）且臨床實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng),，這需要進(jìn)一步研究（EL1,，GoR B）。

急性闌尾炎中有20%-33%的患者并沒(méi)有典型的癥狀和化驗(yàn)結(jié)果,，而當(dāng)出現(xiàn)這些表現(xiàn)時(shí)常常與其他疾病相似,，尤其是早期階段。對(duì)于兒童,、老齡,、孕婦、育齡期婦女來(lái)說(shuō)診斷還比較困難,。對(duì)于24-29歲年輕女性,，超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術(shù)的發(fā)生率。偶爾診斷性腹腔鏡檢查對(duì)于尤其是年輕女性來(lái)說(shuō)具有一定的作用,。

年齡>50歲以上的歐美人發(fā)生憩室病不要太常見(jiàn),。更年輕點(diǎn)的右側(cè)憩室較左側(cè)憩室更多見(jiàn)，由于這些人年輕,，又表現(xiàn)為右下腹痛,，通常會(huì)被誤認(rèn)為是急性闌尾炎。孤立性盲腸憩室與急性闌尾炎較難鑒別,。70%以上的盲腸憩室會(huì)因術(shù)前診斷為急性闌尾炎而開(kāi)刀,。而影像學(xué)檢查有助于增加陽(yáng)性闌尾切除術(shù)的比例，減少不必要的手術(shù)（如網(wǎng)膜梗死，孤立性盲腸憩室）,。然而,，闌尾炎診斷延遲超過(guò)24小時(shí)則增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

在美國(guó),，急診醫(yī)生幾乎不會(huì)只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷,，他們很少不做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查,。而在歐洲,，大約只有12.9%的患者在術(shù)前做CT檢查，而對(duì)于可能有腫瘤,、不典型或臨床表現(xiàn)延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則保留做CT檢查,。年輕男性有典型病史和查體發(fā)現(xiàn)的直接進(jìn)手術(shù)室開(kāi)刀而不需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。對(duì)于女性而言,，如果診斷不確定,，則需要做盆腹腔B超與腹腔鏡檢查。對(duì)此,，像在英國(guó),，闌尾開(kāi)刀陰性率達(dá)到20%。英國(guó)闌尾炎切除術(shù)還作為所謂的訓(xùn)練手術(shù),，因?yàn)?7%的刀是由住院醫(yī)開(kāi)的,，72%的刀沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師監(jiān)管。闌尾開(kāi)腹切除的比例大概為33.7%,，其余的都是腹腔鏡闌尾切除,。

聲明2.1：可疑急性闌尾炎者，需要根據(jù)疾病可能性,、性別,、年齡進(jìn)行個(gè)體化的診斷思路（EL2，GoR B）,。

聲明2.2：影像學(xué)檢查需要與危險(xiǎn)分層（如AIR或Alvardo評(píng)分）聯(lián)系起來(lái)（EL2,，GoR B）。

聲明2.3：低?；颊吲R床表現(xiàn)無(wú)改善可行腹部CT以排除闌尾炎或確診（EL2,，GoR B）。

聲明2.4：中?；颊呖稍谂R床觀察以及全身診斷性影像學(xué)檢查中獲益（EL2,，GoR B）。

聲明2.5：高?；颊撸?lt;60歲）可能不需要行術(shù)前影像學(xué)檢查（EL2,，GoR B）,。

聲明2.6：超聲檢查可增加診斷精確度（EL3，GoR B）

聲明2.6：MRI（如有）推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者（EL2,，GoR B）,。

聲明3.1：想避免手術(shù)并愿意接受多達(dá)38%的復(fù)發(fā)率的單純性闌尾炎患者可進(jìn)行抗生素治療（EL1，GoR A）,。

聲明3.2：目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服（EL2,，GoR B）。

聲明3.3：對(duì)于初步評(píng)估無(wú)異常且證據(jù)不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學(xué)檢查,；外科處理可選擇腹腔鏡,；當(dāng)前沒(méi)有證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)該如何做（EL2，GoR B）,。

大多數(shù)腹腔急性外科疾病的處理已經(jīng)得到很大進(jìn)步,，并且很多不需要急診手術(shù)。自19世紀(jì)80年代Fitz與McBurney描述了急診闌尾切除術(shù)以來(lái),，它已經(jīng)成為了可疑闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,。這基于：闌尾炎早期梗阻是由于炎癥和感染所致，延遲手術(shù)將造成闌尾壁張力增高,，導(dǎo)致缺血,，壞死，繼而穿孔,。然而,，這種病理生理改變并不適用于所有的闌尾炎，現(xiàn)在通常不需要進(jìn)行急診闌尾炎手術(shù),。

延遲闌尾切除可能基于各種原因，譬如先抗生素保守治療看看,，需要進(jìn)一步做診斷試驗(yàn)以明確臨床診斷,，或者出于患者安全考慮并有效使用醫(yī)療資源等等。不管是什么原因造成的手術(shù)延遲,，關(guān)鍵問(wèn)題是延遲手術(shù)會(huì)不會(huì)造成更多的并發(fā)癥,。手術(shù)意味著開(kāi)進(jìn)去陰性結(jié)果的比例增加，保守治療則降低陰性探查發(fā)現(xiàn),，避免不必要的開(kāi)刀,。而對(duì)闌尾于穿孔問(wèn)題，只有少數(shù)穿孔可通過(guò)急診手術(shù)進(jìn)行預(yù)防,。有研究者發(fā)現(xiàn)保守治療增加闌尾切除者闌尾穿孔的比例,，但是穿孔例數(shù)并沒(méi)有增加。因此,，闌尾穿孔比例不應(yīng)作為可疑闌尾炎處理的質(zhì)量指標(biāo),，此外,，這種比例增高可能還存在選擇偏倚（非穿孔性闌尾炎的好轉(zhuǎn)）。類(lèi)似的,，有人還發(fā)現(xiàn)非穿孔性闌尾炎與穿孔性闌尾炎的發(fā)展趨勢(shì)完全不同,，因此“闌尾穿孔是由于延遲手術(shù)所導(dǎo)致”這一點(diǎn)不成立。

聲明4.1：?jiǎn)渭冃约毙躁@尾炎經(jīng)歷短的院內(nèi)手術(shù)延遲（12-24h）是安全的,，不增加并發(fā)癥和/或穿孔率（EL2,，GoR B）。

聲明4.2：?jiǎn)渭冃约毙躁@尾炎手術(shù)治療盡可能減少延遲,，以減輕疼痛,，實(shí)現(xiàn)更快的恢復(fù)將減少患者醫(yī)療開(kāi)支（EL2，GoR B）,。

手術(shù)治療需要回答是開(kāi)腹還是腹腔鏡,，是灌洗還是膿液抽吸，要不要引流,、闌尾系膜分離方式及縫合等問(wèn)題,。

5.1 剖腹VS腹腔鏡

聲明5.1.1：有開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)能力的單位應(yīng)將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為首選，因?yàn)樵跍p輕疼痛,，降低手術(shù)部位感染發(fā)生率,，減少住院時(shí)間，盡早回到工作崗位及患者醫(yī)療開(kāi)支等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)（EL1,，GoR A）,。

聲明5.1.2：由于腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)，肥胖,、老齡,、存在合并癥的患者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)（EL2，GoR B）,。

聲明5.1.3：年輕男性患者選擇腹腔鏡手術(shù)可行且安全,，盡管沒(méi)有明確優(yōu)勢(shì)（EL2，GoR B）,。

聲明5.1.4：腹腔鏡手術(shù)不應(yīng)作為孕婦的第一選擇（EL1,，GoR B）。

聲明5.1.5：兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì),，但可減少住院時(shí)間和整體并發(fā)癥（EL1,，GoR A）。

聲明5.1.6：對(duì)于非單純性闌尾炎,，如經(jīng)驗(yàn)豐富則腹腔鏡手術(shù)更有益且節(jié)省成本（EL3,，GoR B）。

5.2 腹腔灌洗VS吸引

聲明5.2：對(duì)于非單純性闌尾炎,，腹腔灌洗不比單獨(dú)吸引好（EL2,，GoR B）,。

5.3 闌尾系膜分離

聲明5.3.1：用于闌尾系膜分離的各種技術(shù)（單極或雙極電凝，金屬夾,，圈套,，結(jié)扎，超聲刀）之間在患者結(jié)局,，住院時(shí)間,，并發(fā)癥上比較無(wú)臨床差異性（EL3，GoR B）,。

聲明5.3.2：?jiǎn)螛O或雙極電凝是最為節(jié)省成本的技術(shù),，即使需要更多經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)避免潛在并發(fā)癥（如出血）和熱損傷（EL3，GoR B）,。

5.4 闌尾殘端處理

聲明5.4.1：成人及兒童闌尾殘端的處理方式（endostapler切割閉合法與En-doloop結(jié)扎圈套器）之間無(wú)臨床優(yōu)勢(shì)的差異（EL1,，GoR 1）。

聲明5.4.2：如能開(kāi)展,，從降低成本來(lái)說(shuō)應(yīng)使用En-doloop結(jié)扎圈套器（EL3,，GoR B）。

聲明5.4.3：在開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)闌尾殘端處理中,，與單純結(jié)扎相比,，荷包縫合并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)（EL2，GoR B）,。

5.5 引流

聲明5.5.1：對(duì)于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流（EL3,，GoR B）。

聲明5.5.2：對(duì)于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術(shù)后進(jìn)行引流應(yīng)該引起注意,，因?yàn)闆](méi)有較好的證據(jù)支持,。引流對(duì)于預(yù)防腹腔膿腫無(wú)益，并可能會(huì)延遲出院（EL1,，GoR 1）,。

5.6 切口閉合

聲明5.6：在開(kāi)放性闌尾切除并傷口污染時(shí)，延遲皮膚一期閉合對(duì)于降低手術(shù)部位感染無(wú)益處,，并增加住院時(shí)間（EL1，GoR 1）,。

聲明6.1：闌尾切除術(shù)標(biāo)本意料之外的發(fā)現(xiàn)比例不多,，但僅憑術(shù)中診斷不能完全發(fā)現(xiàn)意料之外的疾病。因此需要常規(guī)組織病理檢查（EL2,，GoR B）,。

聲明6.2：急性闌尾炎組織學(xué)分類(lèi)目前尚缺乏有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)并且存在爭(zhēng)議（EL4，GoR C）,。

聲明6.3：手術(shù)醫(yī)生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠（EL2,，GoR B）,。

聲明6.4：如術(shù)中見(jiàn)闌尾“正常”且無(wú)其他疾病表現(xiàn)的有癥狀的患者,，我們推薦切除闌尾（EL4,，GoR C）。

聲明6.5：推薦基于臨床,、影像,、手術(shù)發(fā)現(xiàn)對(duì)急性闌尾炎建立分級(jí)系統(tǒng)，以幫助更好的發(fā)現(xiàn)同一類(lèi)患者,、確定理想的相應(yīng)類(lèi)別治療,，并能比較治療方式（EL2，GoR B）,。

聲明7.1：除抗生素治療外,，予經(jīng)皮闌尾周?chē)撃[引流是合適的治療方式（EL2，GoR B）,。

聲明7.2：闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術(shù)治療是合理的一線治療（EL1,，GoR 1）。

聲明7.3：如果經(jīng)驗(yàn)豐富,，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術(shù)治療是非手術(shù)治療的一個(gè)安全的替代方案（EL2,，GoR B）。

聲明7.4：不推薦成人與兒童在保守治療后再常規(guī)行擇期闌尾切除術(shù)（EL1,，GoR 1）,。

聲明7.5：對(duì)于保守治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)推薦行擇期闌尾切除術(shù)（EL2，GoR B）,。無(wú)癥狀的患者應(yīng)避免行闌尾切除,。

聲明7.6：>40歲經(jīng)保守治療的闌尾炎患者需要進(jìn)行結(jié)腸監(jiān)測(cè)（腫瘤）（EL3，GoR C）,。

聲明8.1：通常推薦急性闌尾炎術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素（EL1,，GoR 1）。

聲明8.2：?jiǎn)渭冃躁@尾炎術(shù)后不推薦使用抗生素（EL2,，GoR B）,。

聲明8.3：非單純性急性闌尾炎，術(shù)后通常推薦使用廣譜抗生素（EL2,，GoR B）,。

聲明8.4：盡管停抗生素治療應(yīng)基于臨床及化驗(yàn)結(jié)果（如發(fā)熱及白細(xì)胞升高）,，通常情況下推薦抗生素治療時(shí)間為3-5天（EL2,，GoR B）。

（疑似急性闌尾炎的處理流程）

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