那些年,，我們差點誤診的腫瘤科病例

東陽土布 2016-09-09

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那些年,，我們差點誤診的腫瘤科病例

文：張雨雨

來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

Part1：有種腫瘤叫萬萬沒想到

身為一名腫瘤科醫(yī)生，在臨床工作中時常會遇到一些特殊病例,。

這不,，一名孫姓女患者拿著一張住院卡找到我，她神情沮喪,，沒說兩句總是很緊張地問我,，醫(yī)生，你實話告訴我,，我究竟還能活多久,？

這話問的……原來孫姓患者之前因為咳嗽、咳痰伴畏寒發(fā)熱在一家縣級醫(yī)院查了胸片,，考慮左上肺占位性病變,，接著又查了CT，還是考慮左上肺惡性腫瘤可能,，當(dāng)時醫(yī)生看了片之后說的很直接,，應(yīng)該是肺癌，八九不離十,。

試問,，誰聽到這樣近乎肯定的回答，不被嚇得心驚肉跳,。

醫(yī)生建議完善肺部腫塊穿刺活檢,，但患者及家屬考慮去三甲醫(yī)院看看，這不,，就來到了我們醫(yī)院,，通過詢問病史,，體格檢查和反復(fù)閱片，我微微皺起眉頭,。

身為一名腫瘤科醫(yī)生，三種診斷頓時浮現(xiàn)在腦海之中：肺癌,，炎性假瘤,，肺結(jié)核,？

究竟是哪一種,，沒有病理學(xué)診斷，所有的一切都是空想,。

但是現(xiàn)在，孫姓病人被嚇的不清,，首先要做好她的心理安撫工作,，接著是科主任查房，疑難病例討論,，制定下一步診療方案,。

討論很快分為兩派，一派覺得就是肺癌,，通過閱片,，腫塊有雞蛋大小,，邊緣不整齊,，甚至有非常明顯的毛刺，腫瘤質(zhì)地不勻,，這些無疑都是肺癌的表現(xiàn),。

還有一派，雖然不反對是肺癌,，但也有點質(zhì)疑,。

CT片上這一團東西，就算有明顯的毛刺,，但是大家看多了肺癌病人的CT片,，總覺得還是有那么一點不像,，但到底哪里不像，又說不出一個所以然來,。

最后是科主任拍板,，萬事皆有可能,，從CT片上來看，患者可以進行支氣管鏡檢查,。

一則可以了解氣管支氣管粘膜的形態(tài)，二來,，如果真發(fā)現(xiàn)了腫塊,，可以活檢明確。

三天后,，患者在內(nèi)鏡中心完善了支氣管纖維鏡,，在左上肺葉支氣管，發(fā)現(xiàn)了大量膿性分泌物,，清楚分泌物后發(fā)現(xiàn)了腫瘤,，只是當(dāng)夾住活檢的時候,，突然一大塊組織跟著出來了。

這是什么東西,？

表面上覆蓋滿膿苔,，鹽水沖洗后，這才發(fā)現(xiàn)是塊辣椒,！

事后追問孫姓病人,，平時喜歡吃辣椒，而且性格急躁,，連吃飯也是狼吞虎咽,，時常發(fā)生嗆咳,，因此推斷，辣椒應(yīng)該是嗆咳時,，誤吸進氣管的。

而CT片上的惡性腫瘤,，不過是一塊辣椒作怪，抗炎兩周后,，患者肺部病灶完全吸收。

有種腫瘤,，還真的叫萬萬沒想到,。

Part2：每一種疾病都沒有想象的那么簡單

王老是一名男性患者,，一年前,，他因為咳嗽咳痰咯血在腫瘤科住院，入院后完善胸片,、肺部CT，均考慮右上肺結(jié)核,，于是完善PPD強陽性，血沉明顯升高,，結(jié)核抗體陽性,，痰涂片發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌,。

診斷肺結(jié)核,，完全沒有問題,，患者確診后即轉(zhuǎn)入感染內(nèi)科進一步治療,。

在感染內(nèi)科，患者口服藥物抗結(jié)核治療，經(jīng)過積極治療后癥狀好轉(zhuǎn),，但出院后患者并沒有定期復(fù)診,，期間我也打過幾次隨訪電話，患者一直說,，好多了。

但是一年后,，王老又住院了。

原來這一個月,，他咳嗽咳痰咯血的癥狀再次加重,。

幾個月前，王老私自停用抗結(jié)核藥物,，用他的話說,，感覺藥的副作用太大，身體受不了,。

我當(dāng)時心里咯噔一下,，八成是結(jié)核沒控制好。

這種情況本來皮球應(yīng)該踢到感染內(nèi)科去,，但身為醫(yī)生,，一直牢記著老主任說的一句話，小雨,，每一種疾病都沒有想象的那么簡單,。看似是這種疾病,，最終才發(fā)現(xiàn)錯的一塌糊涂,。

既然王老主動找到我，對我還是信任的,，不管怎樣,，開個胸片先看看肺部情況總可以吧。

結(jié)果胸片的情況顯得有點糟糕,，病灶擴大了不說,，還有了空洞,，但考慮還是結(jié)核空洞，但不能排除其他,，這個其他讓我頓時警惕起來,。

我再次將王老收住院，反復(fù)多次痰涂片,，并沒有找到結(jié)核桿菌,，更讓人百思不得其解的是，血沉正常了,，王老的盜汗和發(fā)熱情況也得到了改善,，但體重卻一直下降。

看來,，需要完善支氣管鏡,，觀察下病灶。

通過支氣管鏡,，發(fā)現(xiàn)了病灶,，在病灶不同的地方各取活檢一塊，一共是五塊,。

病檢出來后,，三塊考慮干酪樣壞死，兩塊考慮鱗癌,。

不曾想到,，居然是肺結(jié)核合并肺癌，在臨床上,，肺結(jié)核和肺癌一直難以鑒別，無論是X線,，CT,，還是臨床表現(xiàn)，都很有可能混淆,。

肺結(jié)核合并肺癌的雖然并不常見,，但是有可能存在的：一是結(jié)核性瘢痕組織阻礙淋巴回流，很可能引起致癌物的積聚,，誘發(fā)癌癥,；二是結(jié)核病灶的慢性刺激促使病灶與鄰近組織上皮細胞異常增生；三是結(jié)核病灶周圍支氣管擴張,，引流不暢,，有利于致癌物在呼吸道潴留；四是癌腫可使機體免疫功能減退,，增加了結(jié)核病與肺癌同時發(fā)生的機會,。

Part3：真真假假，迷霧重重

李姓女患者因為咳嗽伴發(fā)熱被收住腫瘤科，患者在門診完善胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)性病灶,。

說到肺部結(jié)節(jié),，在腫瘤科遇到的不少，其中一部分是良性的,，動態(tài)觀察,，病灶也沒有持續(xù)增大，但一部分卻是惡性的,，有的穿刺活檢,，有的是胸腔鏡直接切除，術(shù)后送檢考慮肺癌,。

但有些肺部結(jié)節(jié),，真真假假，迷霧重重,。

做醫(yī)生久了,，常常是畏首畏尾，每一句話,，每一個診斷都要仔細斟酌,，畢竟說出去的話，潑出去的水,，一旦出錯,，后果往往難以預(yù)料。

老主任說,，幾十年之前,，碰到這些病灶，往往束手無策,，檢查治療手段有限,。

現(xiàn)在高分辨CT，支氣管鏡,，各種腫瘤標(biāo)志物的檢測,，都極為便捷。

但即便這樣,，有些診斷,，還是云里霧里。

就像這名李姓患者,，我們首先還是考慮炎癥病變,，收住院后予以積極抗感染治療，但患者癥狀并無緩解,，碰到這種病人,，家屬著急,，每天追著問，我們也著急,。

每天的查房極為重要,，體格檢查，反復(fù)詢問病情,，細節(jié)決定成敗,。

在體格檢查的時候，一動患者的手,，患者突然喊痛,，頓時引起重視，患者說也不知道怎么了,，這兩天手指開始莫名脹痛,，甚至出現(xiàn)了晨僵的情況。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎,？但患者立刻否認,，并無家族史，之前也從未出現(xiàn)這樣的情況,。