糖尿病足是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變和各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和／或深部組織破壞,，目前已經(jīng)成為非創(chuàng)傷性截肢的首要原因,。Wagner分級(jí)3級(jí)以上的糖尿病足可伴有皮膚、肌肉,、肌腱及筋膜,、骨的受累及缺損。

通過(guò)大量臨床實(shí)踐,，我們發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍的處理需遵循STAGE原則,。所謂STAGE原則是指在糖尿病足潰瘍、壞疽的處理過(guò)程中,，需按照感染累及層次,，采取逐層切開(kāi)直至感染灶；在治療過(guò)程中,，分層次,、分階段以血管生成（angiogenesis，A）為基礎(chǔ),，在此基礎(chǔ)上可逐漸實(shí)現(xiàn)骨（skeleton,S）和肌腱（tendon,T）的'筋之血化（清除壞死骨質(zhì)及肌腱組織后,，毛細(xì)血管長(zhǎng)入，肉芽組織覆蓋骨,、肌腱）^[1,2]',，進(jìn)而應(yīng)用藥物促傷口肉芽組織生長(zhǎng)（granulation，G）和再上皮化（epithelialization,E）,，最終實(shí)現(xiàn)傷口的愈合,，因此，筆者將上述過(guò)程簡(jiǎn)稱為STAGE（層次切開(kāi),、階段處理）原則,，即以A為中心的ST階段和GE階段,。涉及ST層次的潰瘍或壞疽，需按STAGE處理,，涉及T層次的潰瘍或壞疽,，按TAGE處理，依次類推,。但各階段的處理并非是割裂開(kāi)的,，可同時(shí)進(jìn)行。

糖尿病足的感染可涉及足部各層次,，故準(zhǔn)確的判斷感染的解剖層次，決定切開(kāi)引流,、清創(chuàng)的層次,。目前，在感染解剖層次（涉及肌腱,、骨骼）的判定方面,，足部超聲探查和CT掃描不能發(fā)現(xiàn)病灶，尤其是在感染的早期階段,。MRI雖然在診斷糖尿病足各種病變方面顯示出極大的診斷價(jià)值,，但是，由于在糖尿病足各種病變的損傷方面尚研究不深^[3],，很大程度上限制了其應(yīng)用,。

目前，往往靠臨床經(jīng)驗(yàn)判斷其切開(kāi)引流及清創(chuàng)層次,。表皮,、肌層的感染、破潰,，紅腫局限,，無(wú)全足腫脹。全足的腫脹,、張力性水皰,、局部局限性壞疽，全身中毒癥狀,，往往提示深層的感染,。尤其是足底的感染深達(dá)深筋膜下、屈肌腱,、骨質(zhì),、甚至達(dá)骨間肌。由于足部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，往往存在多個(gè)感染灶,，這種情況下的切開(kāi)引流及清創(chuàng),，往往不能一步到位。在處理時(shí),，可按照皮膚-皮下組織-肌肉-肌腱-骨骼的解剖層次,，由淺到深切開(kāi)。及時(shí)的切開(kāi)引流能起到排膿,、減壓的目的,，腫脹會(huì)明顯減輕，傷口腫痛會(huì)得到明顯緩解,。若切開(kāi)或清創(chuàng)未到達(dá)感染最深層次,，足部腫脹雖會(huì)有所減輕，但仍會(huì)腫痛,，仍會(huì)伴有全身中毒癥狀,。這些仍提示切開(kāi)未達(dá)感染灶層次，繼續(xù)向深層次切開(kāi),，直到感染灶,，保證引流通暢。若超過(guò)感染層次,，則會(huì)造成細(xì)菌在更深層次的定植,，造成感染的擴(kuò)散,。

1．S階段：

Wagner分級(jí)3級(jí)以上的糖尿病足可合并骨髓炎，如骨髓炎不能有效處理則創(chuàng)面封閉后會(huì)反復(fù)破潰,，經(jīng)久不愈,，此階段稱之為S階段。糖尿病足骨髓炎的外科處理包括清除死骨,、殘骨及感染的骨質(zhì)（可用拔骨療法^[4],，即采用咬骨鉗或彎鉗用力將死骨拔除），或行足趾截除（避免行關(guān)節(jié)離斷,，使關(guān)節(jié)面外露,，不利于創(chuàng)面床準(zhǔn)備），暴露新鮮趾骨或跖骨骨髓腔（骨髓腔可提供有利于創(chuàng)面修復(fù)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞,，為肉芽組織生長(zhǎng)和截骨殘端包裹提供基礎(chǔ)）,，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)面才有愈合可能。如僅行部分壞死骨質(zhì)清除,，則需在創(chuàng)面感染得到控制以及創(chuàng)面引流通暢的情況下進(jìn)行,，這樣可避免感染進(jìn)一步破壞正常骨質(zhì)。完成清創(chuàng)后殘存骨質(zhì)被肉芽組織覆蓋，為創(chuàng)面床準(zhǔn)備提供條件,。

2．T階段：

對(duì)于糖尿病足潰瘍的變性壞死肌腱和筋膜的處理是治療難點(diǎn)之一,。變性壞死肌腱有利于細(xì)菌繁殖，細(xì)菌毒素使毛細(xì)血管擴(kuò)張導(dǎo)致局部水腫及高張力狀態(tài),，可進(jìn)一步加重局部炎癥反應(yīng)進(jìn)而使感染擴(kuò)散,，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致足部遠(yuǎn)端感染沿肌腱和筋膜向肢體近端蔓延，最終導(dǎo)致不可控制感染進(jìn)而截肢或死亡,。因此對(duì)肌腱處理的正確與否可決定糖尿病足的轉(zhuǎn)歸,。

對(duì)于完全變性、壞死的肌腱可完全及時(shí)清除,，而對(duì)于尚殘存部分活力的色白,、未膨脹且具有彈性的肌腱可保留觀察。臨床中觀察發(fā)現(xiàn),，部分失活的肌腱在感染有效控制后,，可在創(chuàng)面局部微循環(huán)作用下實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，毛細(xì)血管長(zhǎng)入肌腱組織,，進(jìn)而出現(xiàn)肌腱組織部分被肉芽組織覆蓋的現(xiàn)象（我們稱之為'筋之血化'^[1,2]）,。對(duì)于創(chuàng)面愈合后期的肌腱殘端處理，我們采取充分引流條件下的肌腱'自截（auto-amputation）'過(guò)程,，即隨著肌腱內(nèi)肉芽組織的逐漸長(zhǎng)入,，肌腱自行脫落的現(xiàn)象。對(duì)于被肉芽組織覆蓋的變形壞死肌腱,，其存在覆蓋肉芽組織水腫現(xiàn)象,，此時(shí)應(yīng)充分引流，去除肉芽組織和壞死肌腱,，使創(chuàng)面重新生長(zhǎng),。

3．A階段：

所謂A階段（血管生成階段），其貫穿糖尿病足治療始終,，即創(chuàng)面感染得到控制后,，在足部可提供充分的動(dòng)脈供血條件下，創(chuàng)面局部毛細(xì)血管自基底部或周圍組織長(zhǎng)入未變性肌腱或組織的過(guò)程,，即是創(chuàng)面床血管化過(guò)程,。A階段是一種繼發(fā)的從已經(jīng)存在的血管網(wǎng)中發(fā)展新生血管的生成機(jī)制，為肉芽組織生長(zhǎng)和填充提供了營(yíng)養(yǎng)和物質(zhì)基礎(chǔ),。對(duì)于部分適合手術(shù)的患者,，改善血運(yùn)可行血管腔內(nèi)介入治療或血管旁路術(shù)。遠(yuǎn)端無(wú)流出道或不能行介入治療的患者,，可行自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù),，有助于改善癥狀,、改善微循環(huán)。而對(duì)于缺血嚴(yán)重伴有嚴(yán)重心,、腎疾病,，不能耐受和拒絕截肢手術(shù)的患者，可以采取姑息治療方式,，局部壞疽的快速木乃伊化策略^[5]是一種可供的選擇,，可在局部實(shí)現(xiàn)干性壞疽的條件下實(shí)現(xiàn)血管生成，此時(shí)可以給予口服擴(kuò)張末梢血管藥物貝前列腺素鈉,、抑制血小板聚集藥物西洛他唑片,，前列地爾注射液靜脈注射等。中藥湯劑內(nèi)服,、中成藥內(nèi)服,、中藥注射液靜點(diǎn)等治療，可提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF),、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1）等血管生成相關(guān)因子在局部的表達(dá),、改善局部微循環(huán)、促血管生成,、建立側(cè)支循環(huán)方面具有優(yōu)勢(shì)^[6,7,8],，可辨證選用。

4．G階段：

G階段是肉芽組織填充創(chuàng)面的過(guò)程,。此時(shí)要注意觀察肉芽組織生長(zhǎng)的情況及質(zhì)地,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。正常創(chuàng)面肉芽組織應(yīng)該自創(chuàng)面基底部垂直于創(chuàng)面平面生長(zhǎng),，如肉芽組織自創(chuàng)周向心性生長(zhǎng)可出現(xiàn)肉芽組織不同步現(xiàn)象,，此時(shí)容易形成竇道，不利于創(chuàng)面的愈合,。這種情況提示創(chuàng)面基底部存在異物,，如殘存死骨,、變性壞死的肌腱等,。覆蓋創(chuàng)面的肉芽組織水腫也提示創(chuàng)面基底部殘留異物的可能，應(yīng)剪除水腫,、顆粒粗大,、色蒼白的肉芽組織，清除死骨,，暴露變性壞死的肌腱,，清除壞死肌腱，應(yīng)用中藥促筋之血化,。創(chuàng)面局部生長(zhǎng)緩慢的肉芽組織多與以下因素相關(guān)：傷口感染或壞死組織存在,，傷口血供微循環(huán)差,，局部生長(zhǎng)因子數(shù)量減少或活性降低或多種生長(zhǎng)因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失控，修復(fù)細(xì)胞支架改變和過(guò)度凋亡,，細(xì)胞膜上受體結(jié)構(gòu)變化,，導(dǎo)致生長(zhǎng)因子與受體之間失耦聯(lián)^[9,10]。為實(shí)現(xiàn)快速肉芽組織生長(zhǎng),，臨床中我們采用去腐生肌^[11],、化腐再生^[12]、偎膿長(zhǎng)肉^[13]等方法,，能明顯促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng),。當(dāng)肉芽組織生長(zhǎng)充分后，即實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面床準(zhǔn)備^[14,15],，也符合中醫(yī)的'肌平皮長(zhǎng)'學(xué)說(shuō),。

5．E階段：

中醫(yī)認(rèn)為肌平皮長(zhǎng)，也就是肉芽組織填充組織缺損與皮緣相平或略低于皮緣時(shí),，上皮才會(huì)從外向內(nèi)生長(zhǎng),，上皮化階段的前提是創(chuàng)面床準(zhǔn)備。該階段相當(dāng)于創(chuàng)面床準(zhǔn)備中的紅-粉期,。在上皮化階段,，不少創(chuàng)面仍愈合緩慢，創(chuàng)周可反復(fù)出現(xiàn)胼胝,，臨床處理時(shí)需修剪胼胝,。創(chuàng)面換藥可選用表皮生長(zhǎng)因子、外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等藥物外用,，以及各種水膠體敷料,。還可以應(yīng)用生肌類中藥外敷，生肌長(zhǎng)皮促進(jìn)創(chuàng)面愈合,。經(jīng)過(guò)處理,，創(chuàng)面周圍出現(xiàn)淡白色組織，為生長(zhǎng)的表皮,，切勿以為是膿液而清除,。需要注意的是：無(wú)論中藥換藥或者應(yīng)用生長(zhǎng)因子及敷料，應(yīng)減少換藥次數(shù),，可間隔1~2 d換藥一次,，換藥時(shí)輕輕用棉絮吸附創(chuàng)面分泌物，忌擦拭而損傷創(chuàng)面剛出現(xiàn)的表皮細(xì)胞,。對(duì)于較大的創(chuàng)面,，可采用植皮的方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合。