一、口臭的產(chǎn)生機制

80%~90%的口臭與口腔健康狀況相關,，目前認為口腔內(nèi)的細菌是導致口臭的根源,，有以下三方面的證據(jù)：第一，體外實驗表明口腔內(nèi)的有機底物和細菌作用可以產(chǎn)生氣味難聞的化合物,，體內(nèi)試驗證明可揮發(fā)性硫化物（volatile sulfur compound,，VSC）的產(chǎn)生是口腔內(nèi)的多肽和氨基酸分解導致的；第二,，通過刷牙和清潔舌苔減少底物和細菌時,，口臭癥狀可以得到很大改善；第三,，采用有效的抗菌漱口液及牙膏可以明顯降低口腔內(nèi)致病菌并改善口臭癥狀,。口源性口臭源于口腔中微生物代謝食物殘渣,、脫落的上皮細胞,、血液、齦溝液及菌斑等有機底物中含硫的多肽類和氨基酸,。目前研究認為,，這些含硫的多肽類和氨基酸在革蘭陰性厭氧菌為主的微生物作用下分解產(chǎn)生的可揮發(fā)性硫化物是引起口臭的主要成分，主要有硫化氫（hydrogen sulphide,，H2S）,、甲硫醇（methyl mercaptan，CH3SH）和二甲基硫［dimethyl sulphide,，(CH3)2S］,。日本的一項研究顯示，6%~23%的人呼出的氣體中VSC水平高于正常值,。目前已發(fā)現(xiàn)與口臭相關的細菌有齒垢密螺旋體,、牙齦卟啉單胞菌、牙髓卟啉單胞菌、中間普雷沃菌,、洛氏擬桿菌,、腸桿菌、福賽斯坦菌,、侵蝕艾肯菌及具核梭桿菌等。體外實驗還證實：革蘭陰性厭氧菌自身可以產(chǎn)生VSC,，特別是齒垢密螺旋體,、牙齦卟啉單胞菌、福賽斯坦納菌和梭桿菌可以分解血清蛋白,、半胱氨酸和甲硫氨酸產(chǎn)生大量硫化氫和甲基硫醇,，其中牙齦卟啉單胞菌和中間普雷沃菌可以產(chǎn)生甲基硫醇和硫化氫，齒垢密螺旋體,、具核梭桿菌和產(chǎn)堿韋榮菌可以產(chǎn)生過氧化氫,。但是，Haraszthy等研究發(fā)現(xiàn)某些非革蘭陰性厭氧菌也與口臭有關,，如Solobacterium moorei（Sm）,，Sm可以將半胱氨酸轉化為硫化氫。王菁等研究發(fā)現(xiàn),，有些細菌在口臭組和對照組均有檢出,，但有17種細菌僅在口臭組的舌苔中檢出，口臭組舌背菌群生物多樣性顯著高于對照組,，因此口臭是與細菌數(shù)量變化有關,，還是與某種特異細菌關系更密切還有待進一步研究。此外,，口腔內(nèi)難聞的氣味并非完全由VSC產(chǎn)生,。有研究發(fā)現(xiàn)，部分口臭患者的感官檢查結果很高,，但VSC的水平很低,，證明還存在其他的揮發(fā)性物質(zhì)?？谇恢挟a(chǎn)生的二肽類如腐胺和尸胺,、短鏈脂肪酸如丁酸和丙酸、含苯基的化合物如吲哚,、甲基吲哚和氮苯等物質(zhì)也可以產(chǎn)生難聞的味道,。Tangerman和Winkel研究表明，非口源性口臭中的主要物質(zhì)是二甲基硫,，但機制尚不清楚,。

二、口腔內(nèi)影響口臭形成的因素

舌苔和牙周病是兩個公認的主要原因，其他可能原因還有唾液流量降低,、深齲,、口腔感染、種植體周圍炎,、冠周炎,、黏膜潰瘍、食物嵌塞及不良修復體等,。細菌降解蛋白質(zhì)的作用主要發(fā)生在舌背后部和牙周袋,。

舌背大面積的乳頭狀結構有利于細菌等微生物的定植，同時可堆積大量脫落細胞,。舌苔與牙菌斑的組成相似,，成為厭氧菌和微需氧菌的儲藏室，有助于口臭的產(chǎn)生,。Van Tornout等對口臭門診就診患者的研究結果表明,，舌苔的多少與口腔衛(wèi)生狀況呈正相關。有研究發(fā)現(xiàn),，舌背相關菌群較復雜,，對照組和口臭組都各有優(yōu)勢菌種，口臭組以小韋榮球菌和黑色普氏菌為優(yōu)勢菌群,，對照組為唾液鏈球菌,，而且口臭患者舌背菌群的多樣性高于健康對照組。另一項研究中也發(fā)現(xiàn)口臭組和對照組舌苔中均檢出了不能確定的微生物種類,，口臭組舌苔葉瘤桿菌,、殊異韋榮菌和Sm的檢出率最高，并僅在口臭組檢出,。Tyrrell等的研究通過選擇性,、非選擇性以及鑒別性培養(yǎng)基培養(yǎng)口臭患者的舌背細菌，得到的主要菌種都是產(chǎn)VSC菌,，首次在舌背發(fā)現(xiàn)的菌種有10個,。檢查發(fā)現(xiàn)大約60%的患者口腔異味來源于舌背后1/3舌苔部位，舌背后部至輪廓乳頭區(qū)（dorsal posterior to the circumvallate papillae,，DPGP）的細菌載量最高,。VSC與舌苔量呈正比關系。

在口臭患者的齦下菌斑中通常能檢出牙周疾病的致病菌,，如牙齦卟啉單胞菌,、福賽類桿菌和齒垢密螺旋體，這些細菌合成的一種酶能水解苯甲?；?精氨酸-奈酰胺（benzoyl-DL-arginine-a-naphthylamide,，BANA）,，體外實驗表現(xiàn)出活躍的產(chǎn)硫能力。俞未一等研究發(fā)現(xiàn)口臭與牙周致病菌表現(xiàn)出相關關系,，并可能與牙周疾病的活動性有關,。口氣值與牙周袋深度,、牙齦指數(shù),、菌斑指數(shù)等呈正相關。Figueiredo等研究發(fā)現(xiàn)在探診深度>3.0 mm的個體中,，VSC值與BANA指示的齦下菌斑樣本中微生物相關,，且VSC值與牙齦指數(shù)相關。范亞賢等研究發(fā)現(xiàn)厭氧菌總數(shù)與VSC值顯著相關,，產(chǎn)黑菌、具核梭桿菌數(shù)量也與VSC水平相關,。這一結果與以往研究結果相近：Moriyama用暗視野顯微鏡觀察口臭患者的齦下菌斑,，發(fā)現(xiàn)螺旋體和活動桿菌的百分比顯著高于健康組，與甲硫醇含量呈正相關,，進一步證明牙周疾病是口臭產(chǎn)生的主要原因,。總之,，齦袋中齦下菌斑中的細菌是一個重要的異味來源,，牙齦炎癥與口臭的產(chǎn)生有相關性。

唾液在口臭形成中的作用比較復雜,，唾液pH值和唾液流率可能影響細菌的腐敗作用,。Tonzetich和Johnson認為唾液可以作為研究口臭的可靠模型，因離體唾液孵育產(chǎn)味的速率與全口氣味的強度呈正比,，且其氣體組成與口臭患者口氣中的成分相似,，含有大量VSC。Kleinberg和Westbay認為在口臭形成中,，唾液一方面提供氧,，抑制口臭形成，另一方面含有易于氧化的底物,，可以耗盡氧氣有利于口臭形成,。有研究認為唾液在口臭形成中起重要作用，口臭程度與唾液流量呈反比,。咀嚼一方面可以增加唾液流量,，另一方面咀嚼過程中有機械性清除作用，可以起到清潔口腔,、減少口臭的作用,。通常新鮮收集的健康個體的唾液并無不良氣味,，但是經(jīng)孵育后唾液變?yōu)閴A性且有難聞的氣味，表明堿性唾液可能對口臭的形成有作用,。但尚無實驗數(shù)據(jù)證明唾液流量與口臭程度的相關性,。

三、全身影響因素

（一）消化系統(tǒng)疾病

有研究表明,，口臭與胃幽門螺桿菌感染有較大的相關性,，胃幽門螺桿菌感染可能是導致口臭產(chǎn)生的原因之一。Hoshi等研究表明,，胃幽門螺桿菌感染的受試者較無幽門螺桿菌感染的受試者在口臭氣體密度和VSC濃度上差異均有統(tǒng)計學意義,，幽門螺桿菌陽性患者的硫化氫和二甲基硫的濃度均較高，但也發(fā)現(xiàn)口氣的強度在不同組間差異無統(tǒng)計學意義,。Lee等研究結果顯示,，體外培養(yǎng)的胃幽門螺桿菌能產(chǎn)生VSC氣體，而且這些微生物群落與口臭氣體密切相關,。陳曦等檢測到牙周健康的受檢者中口氣值高者幽門螺桿菌檢出率高于口氣值低者,。分析可能的原因如下：胃幽門螺桿菌有尿素酶活性，分解尿素產(chǎn)生氨釋放入呼吸道,；幽門螺桿菌感染引起消化道潰瘍時,，食物潴留后經(jīng)細菌腐敗分解產(chǎn)生有臭味的氣體。但也有研究顯示幽門螺桿菌感染與口臭的檢出之間無相關性,，根治幽門螺桿菌感染后口臭仍然存在,。胃幽門螺桿菌與口臭的產(chǎn)生有一定的相關性，但是產(chǎn)生機制,、環(huán)境條件和程度尚需進一步研究,。

（二）呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸道在解剖結構上距離口腔較近，是呼吸氣體的通道,，因此患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者呼出帶有臭味的氣體經(jīng)過口腔時產(chǎn)生口臭的可能性增高,。肺膿腫、支氣管擴張,、壞死性肺炎以及肺積膿也常以口臭作為一項重要的癥狀,。反復扁桃體感染可能引起慢性濾泡性扁桃體炎，而深的扁桃體陷窩可能積存食物,、唾液及壞死組織,，腐敗發(fā)酵后可能導致呼吸時有臭氣。食管憩室（也稱Zenker憩室）是位于咽后部和食管交界處呈外翻狀的解剖薄弱處,，當積存的食物及唾液腐敗發(fā)酵時易經(jīng)口腔排出臭氣,，但多呈間歇性。此外,，有報道兒童鼻腔吸入異物在鼻腔內(nèi)腐爛發(fā)出惡臭,，而臨床上誤診為口臭,，提示診斷時應排除吸入異物所致的口臭。此外,，也有研究指出有氧菌,、支原體或病毒感染的呼吸道疾病如支氣管炎和肺炎等并不直接引起口臭，而是由革蘭陰性厭氧菌感染所致,。

（三）內(nèi)分泌和激素水平

Calil等研究發(fā)現(xiàn),，與排卵期相比婦女月經(jīng)前和月經(jīng)期的VSC水平增高，有經(jīng)前綜合征的婦女VSC值更高,。國內(nèi)一項流行病學調(diào)查結果顯示,，35~44歲的男女平均VSC值不同，女性VSC值顯著高于男性,。男女間口臭的差異也可能是由于男女類固醇性激素和口腔情況的差異所致,。研究發(fā)現(xiàn)在牙周組織中有睪丸激素受體，而成纖維細胞受體上的受體數(shù)量在患有炎癥或增生的牙齦中有增加趨勢,，而睪丸激素通過細胞基質(zhì)增多對牙周組織產(chǎn)生影響,。在月經(jīng)前期和中期，女性雌激素和黃體酮濃聚物起作用,，這些激素的起伏與情緒因素（壓力和焦慮）有關；即使在未患經(jīng)前綜合征的人群中,，情緒因素也會使應激癥狀增強,。在這種由月經(jīng)周期引起的短暫影響下，唾液流量會減少,，隨之引發(fā)VSC值升高,。但也有報道表明并未發(fā)現(xiàn)男女間VSC值有差異。

（四）代謝類疾病

糖尿病與牙周疾病有共同的危險因素,，糖尿病患者患牙周疾病的危險性增加,。患牙周疾病時牙齦處于炎癥狀態(tài),，膿腫出血,，潰爛流膿，易產(chǎn)生口臭,。糖尿病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)生酮體,，酮體通常會使呼出的氣體中帶有爛蘋果味，是糖尿病的首要信號之一,。

肝腎功能異常也會導致口臭,。肝硬化和肝功能衰竭患者血液中尿素氮和氨的含量增多，尿素氮和氨部分可以從口腔中排出,，導致呼吸中有霉臭味,、老鼠味或臭蛋味,。尿毒癥伴腎衰竭者常釋放出氨水味臭氣，透析也會產(chǎn)生魚腥味,。

（五）血液循環(huán)系統(tǒng)疾病

白血病患者有明顯的牙齦出血傾向,。研究發(fā)現(xiàn)，由于牙齦中大量幼稚血細胞浸潤聚集,，可以造成末梢血管阻塞,，局部組織對感染的抵抗力降低，使齦緣處組織壞死,、潰瘍和假膜形成,，導致口臭。研究發(fā)現(xiàn)其他血液系統(tǒng)疾病如血小板性紫癜,，其發(fā)病機制常為牙齦出血,、鄰近組織壞死以及合并感染導致口腔發(fā)出惡臭，但僅作為伴發(fā)癥狀提及,，治療方法多集中在保持清潔,、控制感染上，血小板性紫癜與口臭間的相關關系尚不明確,。

（六）吸煙

有研究檢測了吸煙者口腔中VSC含量及吸煙對VSC含量的影響,，發(fā)現(xiàn)吸煙者口腔中VSC含量明顯高于非吸煙者，非吸煙者吸煙后口腔中VSC含量較吸煙前顯著提高,，說明吸煙可以提高口腔VSC的含量,，導致口臭。有研究推測可能的原因如下：①煙氣中本身含有揮發(fā)性含硫化合物,；②煙氣中的強黏性物質(zhì)如焦油黏附在口腔表面,，加劇了口腔中的厭氧環(huán)境，有利于厭氧菌的生長,；③吸煙降低機體的多形核白細胞趨化性和吞噬力,，導致機體原發(fā)性和繼發(fā)性免疫反應低下，有利于細菌的生長繁殖,；④煙草中尼古丁進入血液,，導致牙齦血管收縮、血流減少,，使牙齦氧氣供應和血氣交換減少,，有利于細菌及其毒素的侵襲和感染發(fā)生。故吸煙易導致口臭,，但二者的確切關系還有待進一步研究,。

（七）寄生蟲病

最近有國外學者報道發(fā)現(xiàn)，寄生蟲感染可能是導致兒童口臭發(fā)生的重要原因之一,。研究人員對162名5~16歲,、主訴患有口臭的兒童進行隨機對照雙盲試驗,，結果顯示對于寄生蟲感染作為潛在致病原的兒童，甲基咪唑能夠對治療口臭提供幫助,。

（八）心理壓力和精神因素 

有些患者主觀感覺呼出的氣體中有異味,，但通過各種客觀檢查均未能發(fā)現(xiàn)口腔異味。在臨床上,，當患者經(jīng)過治療后未表現(xiàn)出可以觀測到的口臭氣味,，但患者自己堅持認為有口臭，則很有可能被診斷為口臭恐懼癥,。精神壓力也是口臭的易感因素,。有研究指出，除假性口臭患者外,，真性口臭患者也對口臭有不同程度的恐懼,，提示口臭的發(fā)生可能是生理和心理因素共同作用導致。目前,，關于心理因素引起口臭的癥狀及診斷方法已有報道,，但對其治療方法仍缺乏系統(tǒng)研究。