1998年5月15日,，某電廠110 kV升壓站Ⅱ母線帶出線運行，110 kV萬安線114在Ⅰ母線帶01高備變空載運行,，110kV母聯(lián)開關(guān)100熱備用,，母差保護投單母線運行，母差保護所有出口均投跳閘,。

16時50分,，值長甲令拉開110 kV萬郝線116開關(guān)，倒Ⅰ母線帶01高備變,，萬安線114轉(zhuǎn)Ⅱ母線熱備用,。監(jiān)護人丙令操作人丁填寫操作票，班長乙考慮到合環(huán)等電位操作安全性高,，值長甲申請合110 kV母聯(lián)開關(guān)100,，但調(diào)度不同意。操作人丁在不熟悉系統(tǒng)倒換方式的情況下,，寫錯操作票,。監(jiān)護人丙與班長乙均未仔細審票即簽字,。17時30分，操作過程中在合入116-1刀閘后,，操作人丁向監(jiān)護人丙詢問116-1,、116-2刀閘先后操作順序有什么不同，但監(jiān)護人丙未意識到問題的實質(zhì),，仍按操作票順序執(zhí)行操作,，發(fā)生刀閘解環(huán)，帶負(fù)荷拉刀閘,，110 kV母差保護動作,，Ⅱ母線所帶負(fù)荷全部跳閘，兩臺機組掉閘,。

直接原因

（1）,、操作人對系統(tǒng)倒換方式及操作順序不清楚,，寫錯操作票。

（2）,、監(jiān)護人及班長操作票審核不仔細,，尤其操作過程中操作人向監(jiān)護人提出疑問時，監(jiān)護人仍未意識到問題實質(zhì),，安全意識淡薄,。

（3）、未按規(guī)定在模擬圖上進行核對性模擬預(yù)演,，操作執(zhí)行不規(guī)范,。

間接原因

（1）、升壓站電磁鎖長期存在缺陷,，造成運行人員習(xí)慣性違章解鎖,。

（2）、電氣倒閘操作操作票制度,、操作監(jiān)護制度落實不力,，操作票審核把關(guān)不嚴(yán)，沒有及時發(fā)現(xiàn)操作順序錯誤,；監(jiān)護人形同虛設(shè),，操作中發(fā)生疑問時，沒有按照《電力安全工作規(guī)程》要求,，“立即停止操作并向發(fā)令人報告,，待發(fā)令人再行許可后，方可進行操作”,。

（3）,、電氣運行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)不到位,，操作人電氣安全技術(shù)業(yè)務(wù)技能低。

（1）、嚴(yán)格執(zhí)行《電力安全工作規(guī)程》,，落實操作票監(jiān)護人和操作人的安全職責(zé),，操作前進行風(fēng)險分析和危險點識別，落實預(yù)防控制措施,。

（2）,、加強崗位培訓(xùn)力度，提高值班人員業(yè)務(wù)水平,。

（3）,、對事故過程中暴露的電磁鎖等設(shè)備缺陷問題進行徹底消除。