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文章來源:中華骨科雜志,2015,35(07): 727-733 作者：陳偉 江漢 王銅浩 劉智 陳志清 鄭金鑫
目的 探討半患側(cè)臥位前后聯(lián)合切口治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)適應(yīng)證,、手術(shù)技巧及其療效,。 方法 2011年4月至2013年6月，采用固定的半患側(cè)臥位前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口多鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折25例,，男15例,，女10例；年齡30~70歲,，平均49.7歲,。車禍傷21例，騎車摔傷4例,。均為閉合性三柱骨折,，Schatzker骨折分型均為Ⅵ型。受傷至手術(shù)時間為5~21 d,，平均9.5 d,。通過后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口處理后髁及內(nèi)側(cè)髁骨折，以解剖型鎖定鋼板及斜'T'型鋼板固定,；自前外側(cè)切口處理前外側(cè)髁骨折,，以解剖型鎖定鋼板固定。 結(jié)果
手術(shù)時間150~250 min,，平均197.6 min,；術(shù)中出血量150~300 ml，平均232 ml,。25例患者均獲得隨訪,，隨訪時間12~24個月，平均17.8個月,。骨折愈合時間為16~24周,，平均19周。末次隨訪X線片均示關(guān)節(jié)面平整,，膝關(guān)節(jié)無明顯內(nèi),、外翻畸形。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度屈曲100°~130°,，平均115.2°,；伸直均可達到0°。術(shù)后Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分14~18分,，平均16.6分,；優(yōu)11例，良14例,。術(shù)后1年KSS膝關(guān)節(jié)功能評分66~96分,，平均88.6分,，優(yōu)良率為96%（24/25）。2例患者術(shù)后出現(xiàn)前外側(cè)切口脂肪液化,、切口裂開,，局部皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥,，二期縫合后順利愈合,。 結(jié)論 多鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折有效、安全,，通過固定的半患側(cè)臥位可以完成手術(shù),，能夠允許膝關(guān)節(jié)進行早期功能鍛煉，術(shù)后療效滿意,，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,。
近年來脛骨平臺骨折的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，Albuquerque等[1]報告2013年脛骨平臺骨折發(fā)生率已達36%,。脛骨平臺骨折多由于高能量損傷所致,，受到包括軸向，內(nèi),、外翻及旋轉(zhuǎn)的多方應(yīng)力[2],，且膝關(guān)節(jié)所處位置的不同會造成不同的骨折類型[3]。臨床上脛骨平臺骨折常見分型方法為Schatzker分型,、AO分型及羅從風(fēng)等[4]提出的脛骨平臺骨折三柱分型,。復(fù)雜脛骨平臺骨折為伴有干骺端分離的雙側(cè)脛骨平臺骨折，通常累及脛骨平臺后髁,。依據(jù)Schatzker分型為Ⅵ型,，AO分型為C型。依據(jù)三柱分型理論,，復(fù)雜脛骨平臺骨折應(yīng)符合以下形態(tài)特征：骨折累及脛骨平臺三柱,，內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁骨折至少有2個骨折塊，后髁存在冠狀面骨折,，且合并關(guān)節(jié)面的壓縮,。朱奕等[5]報告累及三柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折占脛骨平臺骨折總發(fā)生率的9.3%。復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療目前仍然是一個挑戰(zhàn),，如果不能恢復(fù)脛骨平臺軟骨面平整及正確的下肢力線，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過早出現(xiàn)退變,，甚至膝關(guān)節(jié)終身疼痛及功能喪失[6,7],。對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，最佳的治療方案是通過對骨折塊的堅強固定來重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,，并減少軟組織損傷,。目前常用的治療方法是通過內(nèi),、外側(cè)雙切口顯露，通過雙鋼板固定骨折,。隨著近年來對后髁骨折認識的深入,，發(fā)現(xiàn)通過常規(guī)前外側(cè)及內(nèi)側(cè)入路雙鋼板固定，不能堅強固定后髁骨折塊,，尤其是后外側(cè)骨折塊,，很容易出現(xiàn)骨折移位，造成內(nèi)固定失效[8,9],，而通過后側(cè)入路直視下支撐鋼板固定后髁骨折塊是最理想的治療方式[10,11],。因此，復(fù)雜脛骨平臺骨折的堅強固定就需要多塊鋼板對脛骨平臺三柱進行固定,。為了充分顯露及直視下復(fù)位,、固定復(fù)雜脛骨平臺骨折，目前常采用后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口聯(lián)合前外側(cè)切口[4],。通常情況下,，患者首先取俯臥位進行后髁骨折固定，然后翻身取仰臥位再進行前方骨折塊的固定,，術(shù)中需要變換體位來達到前后側(cè)聯(lián)合切口直視下復(fù)位及堅強固定的目的,。Luo等[12]和Chang等[13]分別報告兩種'漂浮體位'完成脛骨平臺前,、后髁骨折的固定,，并取得較好臨床效果。但上述'漂浮體位'需在術(shù)中不斷變換患者體位,，使手術(shù)更加繁瑣,，且增加了感染的風(fēng)險,。難道固定體位就不能完成前后路聯(lián)合手術(shù)多鋼板固定嗎？Weil等[14]報告患者取仰臥位行后內(nèi)側(cè)入路,，通過膝關(guān)節(jié)輕度屈曲并外旋髖關(guān)節(jié)即可很容易顯露內(nèi)側(cè)平臺,。為此，我們自行設(shè)計了固定的半患側(cè)臥位,，外旋患肢通過后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口對后髁及內(nèi)側(cè)髁骨折進行直視下復(fù)位并固定,；隨后內(nèi)旋患肢通過前外側(cè)切口對外側(cè)髁骨折進行直視下復(fù)位、固定,。本研究回顧性分析自2011年4月起應(yīng)用上述方法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折患者資料,，目的在于：（1）總結(jié)半患側(cè)臥位前后聯(lián)合入路多鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的適應(yīng)證及其療效；（2）探討后髁骨折支撐鋼板固定的必要性,；（3）分析軟組織并發(fā)癥的預(yù)防措施,。
資料與方法 一、納入及排除標準 納入標準：（1）閉合性脛骨平臺骨折；（2）三柱理論分型為累及三柱,；（3）Schatzker分型[15]為Ⅵ型,；（4）無血管、神經(jīng)損傷,；（5）于我院完成骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),；（6）獲得1年以上完整隨訪。
排除標準：（1）全身情況差無法耐受手術(shù),；（2）開放性骨折,；（3）伴有神經(jīng)、血管損傷,；（3）未獲得1年以上完整隨訪,。
二、一般資料 2011年4月至2013年6月根據(jù)上述納入及排除標準采用半患側(cè)臥位通過前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口行多鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折25例,，男15例,，女10例；年齡30~70歲,，平均49.7歲,；車禍傷21例，騎車摔傷4例,；均為閉合性骨折,；受傷至手術(shù)時間為5~21 d，平均9.5 d,。
25例患者均表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹,，活動受限，小腿近端疼痛,，不能站立及行走,。患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（Knee Society System,，KSS）評分25~35分,，平均28.1分。
入院后X線及CT示外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷23例（92% ,，23/25）,，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷2例（8%，2/25）,；累及脛骨平臺后柱后內(nèi)側(cè)髁14例（56%,，14/25），累及后外側(cè)髁11例（44%,，11/25）,；其中后內(nèi)側(cè)髁與前內(nèi)側(cè)髁整體骨折9例（36%,，9/25）,。MRI示25例均合外側(cè)半月板損傷（100%,，25/25），15例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（60%,，15/25）,，4例合并前十字韌帶損傷（16% ，4/25）,?；颊咝g(shù)前Rasmussen脛骨平臺骨折放射學(xué)評分[16]0~6分，平均2.9分,。
該研究經(jīng)本院倫理委員會批準,。
三、術(shù)前準備 入院后常規(guī)行跟骨牽引和抗凝,、消腫,、止痛等對癥處理，直至膝部軟組織符合手術(shù)要求,。
術(shù)前依據(jù)CT三維重建影像分析骨折塊形態(tài)及位置,，制定手術(shù)計劃。依據(jù)脛骨平臺骨折的形態(tài)特征,，復(fù)位應(yīng)遵循'由簡入繁'的原則,，并以'后內(nèi)-前內(nèi)-前外-后外'的順時針順序進行固定。
首先精確復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊（骨折最簡單,，且易找到解剖標志）,，以斜'T'型鋼板支撐固定，并以此作為整個脛骨平臺骨折復(fù)位的參照物,。
再復(fù)位前內(nèi)側(cè)骨折塊,，以鎖定鋼板固定，固定時需注意螺釘長度,。
接著同時復(fù)位前外側(cè)和后外側(cè)平臺骨折塊,，將前外側(cè)及后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面翹起并予以植骨支撐，以克氏針臨時固定,。
'C'型臂X線機透視確認外側(cè)平臺復(fù)位滿意,、關(guān)節(jié)面平整后，首先以解剖型鎖定鋼板采用排筏技術(shù)固定前外側(cè)骨折塊,，最后應(yīng)用斜'T'型鋼板斜形放置支撐固定后外側(cè)骨折塊,。
四、手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生實施,。全身麻醉10例,、連續(xù)硬膜外麻醉15例,。內(nèi)固定器械均采用脛骨平臺內(nèi)、外側(cè)鎖定鋼板及橈骨遠端斜'T'型鋼板（辛迪斯公司,，美國）,。
（一）體位及手術(shù)入路 患者仰臥位，健側(cè)臀下放置軟墊,，使患者向患側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°,，健側(cè)下肢后伸并予以捆綁帶固定，形成半患側(cè)臥位,?；紓?cè)下肢消毒鋪單。后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口：屈曲膝關(guān)節(jié),、外旋患側(cè)下肢,，顯露膝關(guān)節(jié)后方，切口起自腘窩皮膚橫紋處,，向內(nèi)至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣,，轉(zhuǎn)向小腿內(nèi)側(cè)遠端，長約15 cm（圖1A）,。前外側(cè)切口：患肢內(nèi)旋,，起自腓骨小頭水平，弧向前方經(jīng)過Gerdy結(jié)節(jié),，在脛骨外側(cè)緣1 cm處向遠端延長約12 cm（圖1B）,。 
圖1 體位及手術(shù)入路 A 半患側(cè)臥位，患者向患側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°,，健側(cè)下肢后伸予以固定,。膝關(guān)節(jié)外旋顯露后內(nèi)側(cè)，行倒'L'型切口 B 膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋顯露前外側(cè),，行前外側(cè)切口
（二）骨折復(fù)位及固定 1．后內(nèi)側(cè)髁及前內(nèi)側(cè)髁骨折復(fù)位及固定 首先屈曲膝關(guān)節(jié),、外旋患側(cè)下肢，通過后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口,，切開深筋膜,，全層掀起皮瓣，注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈,。
鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并牽向外側(cè),，將腘肌從脛骨后面剝離并牽開，再將鵝足肌腱牽向前方,，即可顯露脛骨平臺后柱骨折塊,。后內(nèi)側(cè)骨折塊大多粉碎程度輕且移位較少，容易找到復(fù)位標志,，復(fù)位后方以斜'T'型支撐鋼板固定（圖2A, 圖2B）,。作為下一步前內(nèi)側(cè)髁及外側(cè)髁骨折塊復(fù)位提供參考標志,。 
圖2 復(fù)雜脛骨平臺骨折復(fù)位及多鋼板固定手術(shù)示意圖 A 后內(nèi)側(cè)骨折塊大多粉碎程度輕且移位較少 B 復(fù)位后方以斜'T'型支撐鋼板固定 C 暴露前內(nèi)側(cè)骨折塊 D 對于前、后內(nèi)側(cè)髁為整體骨折,，復(fù)位后于脛骨平臺內(nèi)側(cè)應(yīng)用'T'型鎖定鋼板固定 E 前外側(cè)骨折塊以外側(cè)解剖型鎖定鋼板應(yīng)用排筏支撐方式固定
將鵝足肌腱牽向后方,，暴露前內(nèi)側(cè)骨折塊，切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)面,，精確復(fù)位前內(nèi)側(cè)骨折塊（圖2C）,。2例患者內(nèi)側(cè)骨折塊壓縮致關(guān)節(jié)面塌陷，術(shù)中撬起塌陷骨折塊并植入同種異體骨（北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技公司）,，選擇內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板固定，近端鎖定螺釘必須注意螺釘長度,，不要進入脛骨平臺外側(cè)髁,，以免影響外側(cè)髁骨折的復(fù)位和固定。對前,、后內(nèi)側(cè)髁為整體骨折的9例患者,，復(fù)位后于脛骨平臺內(nèi)側(cè)應(yīng)用'T'型鎖定鋼板固定（圖2D）。
2．前外側(cè)髁骨折復(fù)位 將患肢內(nèi)旋,，通過前外側(cè)切口逐層切開皮膚,、皮下組織及深筋膜、髂脛束,，切開膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊,，切斷外側(cè)半月板脛骨韌帶，將半月板牽向股骨側(cè),，顯露外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面,。撬開前外側(cè)骨折塊皮質(zhì)殼，以復(fù)位后的內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面為標志,，直視下將粉碎塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,，同種異體骨（北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技公司）植入骨缺損區(qū)。復(fù)位翹起的皮質(zhì)殼,，并以克氏針臨時固定,。
3．后外側(cè)髁骨折復(fù)位 對11例累及后外側(cè)髁粉碎、塌陷的后柱骨折需再次外旋患肢,，通過后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位后外側(cè)髁骨折塊,，開窗植骨以恢復(fù)后方關(guān)節(jié)面平整，并將骨折皮質(zhì)殼推頂復(fù)位,，克氏針臨時固定,。
4．外側(cè)髁骨折固定 以'C'型臂X線機透視確認關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意、脛骨平臺寬度恢復(fù),、下肢力線良好,。前外側(cè)骨折塊以外側(cè)解剖型鎖定鋼板應(yīng)用排筏支撐方式固定（圖2E）,，后外側(cè)骨折塊以斜'T'型鋼板塑形后固定，后外側(cè)斜'T'型鋼板固定時應(yīng)用普通松質(zhì)骨螺釘,，以更好地控制螺釘方向,，既起到支撐固定作用，又可避免螺釘穿出關(guān)節(jié)面的風(fēng)險,。
（三）合并損傷的處理 合并脛骨結(jié)節(jié)骨折2例,，于前外側(cè)切口內(nèi)行解剖復(fù)位，以1/3管型鋼板或小'T'型鋼板固定各1例,。
合并韌帶及半月板損傷患者均不進行一期修復(fù),，待骨折愈合后根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性再行二期重建修復(fù)。所有腓骨近端骨折均不予復(fù)位,、固定,。
術(shù)后常規(guī)于后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)切口放置引流管進行負壓引流，逐層縫合,，關(guān)閉切口,。
五、術(shù)后處理 術(shù)后患肢不予外固定,，予抬高患肢,，低分子肝素鈉抗凝治療2周。術(shù)后第2天,，引流量< 50="" ml/d拔除引流管,，即開始股四頭肌收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)的主動活動。術(shù)后2周開始行cpm機輔助下被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,，同時進行主動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,。術(shù)后8周患肢15="">
六、隨訪及療效評價 術(shù)后第2天攝膝關(guān)節(jié)正,、側(cè)位X線片,，采用Ras-mussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分標準[17]對骨折復(fù)位情況進行評估。
術(shù)后1,、2,、3、4,、6個月及之后每半年門診隨訪1次,，了解骨折部位疼痛情況，檢查膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,。行X線檢查,，觀察關(guān)節(jié)面平整度及下肢力線、骨折愈合情況,。術(shù)后1年復(fù)查CT及三維重建,，了解關(guān)節(jié)面復(fù)位及骨折愈合情況,。術(shù)后1年以KSS評分標準評估膝關(guān)節(jié)功能。骨折愈合判斷標準為X線片示骨折線模糊,，有連續(xù)性骨痂形成,。
七、統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料（KSS膝關(guān)節(jié)功能評分及Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分）采用均數(shù)±標準差的形式表示,，手術(shù)前后比較采用t檢驗,。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 （SPSS，美國）進行統(tǒng)計分析,，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05,。
結(jié)果 一、一般結(jié)果 25例患者均采用前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口,，手術(shù)均順利完成,，手術(shù)時間150~250 min，平均197.6 min,；術(shù)中出血量150~300 ml，平均232 ml,。
25例患者術(shù)中可見前內(nèi)側(cè)髁及后內(nèi)側(cè)髁骨折塊較完整,，外側(cè)髁及后外側(cè)髁骨折塊多粉碎，且均有關(guān)節(jié)面明顯塌陷,，術(shù)中解剖復(fù)位脛骨平臺骨折,，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及平臺寬度。
25例患者的前外側(cè)髁骨折均應(yīng)用解剖型鎖定鋼板固定,；前內(nèi)側(cè)髁骨折16例患者應(yīng)用解剖型鎖定鋼板固定,，9例患者內(nèi)側(cè)髁完整則應(yīng)用'T'型鎖定鋼板固定；應(yīng)用斜'T'型鋼板固定后內(nèi)側(cè)髁14例,，固定后外側(cè)髁11例,。
使用三鋼板固定23例，使用四鋼板固定2例,。術(shù)中植骨材料均為同種異體骨,。23例患者切口順利愈合，其中8例術(shù)后因小腿近端張力較大,，行兩切口間皮橋拉網(wǎng)式減張,。
二、骨折愈合及負重時間 25例患者均獲得隨訪,，隨訪時間12~24個月,，平均17.8個月。術(shù)后8周患肢15 kg負重行走鍛煉,，完全負重時間為16~28周,，平均21.2周,。脛骨平臺骨折均獲得骨性愈合（圖3），骨折愈合時間16~24周,，平均19周,。 
圖3 男，31歲,，左側(cè)脛骨平臺骨折,，Schatzker分型Ⅵ型，三柱骨折 A, B 術(shù)前正,、側(cè)位X線片示脛骨平臺后外側(cè),、內(nèi)側(cè)及前外側(cè)均有骨折，外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷,，脛骨平臺寬度增加 C 術(shù)前CT冠狀位重建示脛骨平臺內(nèi),、外側(cè)髁骨折，外側(cè)平臺塌陷增寬 D 術(shù)前CT矢狀位重建示脛骨平臺后外側(cè)骨折,、移位,，關(guān)節(jié)面不平整 E, F 術(shù)后1年，正,、側(cè)位X線片示內(nèi)固定滿意,，骨折愈合，下肢力線良好,，關(guān)節(jié)面平整 G, H 術(shù)后1年,，CT冠狀位及矢狀位重建示脛骨平臺骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面平整,，無臺階形成
三,、影像學(xué)及膝關(guān)節(jié)功能評價 術(shù)后第2天，膝關(guān)節(jié)正,、側(cè)位X線片示25例患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)平整,，無臺階形成。22例患者下肢力線恢復(fù)正常,，3例老年女性患者由于外側(cè)平臺粉碎,、塌陷明顯，且合并骨質(zhì)疏松癥,，術(shù)后殘留10°以內(nèi)的外翻畸形,。
Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分為14~18分，平均16.6分,；優(yōu)11例,，良14例。與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<>表1）。術(shù)后1年隨訪,，CT示關(guān)節(jié)面平整,，無塌陷，骨折已完全愈合,。 
25例患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲100°~ 130°,，平均115.2°；伸直均可達到0°（圖3）,。術(shù)后1年KSS膝關(guān)節(jié)功能評分為66~96分,，平均88.6分；優(yōu)22例,、良2例,、可1例，優(yōu)良率為96%（24/25）,。與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<>表1）,。
四、并發(fā)癥及合并傷的處置 本組早期2例女性患者脛骨平臺三柱骨折合并脛骨結(jié)節(jié)骨折行4鋼板固定,，術(shù)后小腿近端腫脹明顯,，且術(shù)前該區(qū)域存在軟組織挫傷，術(shù)后出現(xiàn)前外側(cè)切口長約5 cm切口裂開,，皮緣壞死,，局部少量滲液，經(jīng)1周清創(chuàng)換藥后,，術(shù)后3周二期縫合切口并順利愈合。隨訪1年,，均無感染復(fù)發(fā),。
5例患者術(shù)后半年負重行走后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，且術(shù)前MRI顯示外側(cè)半月板撕裂,，于術(shù)后半年行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板修補成形術(shù),，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛消失。
討論 一,、半患側(cè)臥位對于治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的適應(yīng)證和優(yōu)勢 本組25例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者均常規(guī)行CT檢查,，從三維重建影像中可以發(fā)現(xiàn)復(fù)雜脛骨平臺骨折具備一定的共性：（1）后內(nèi)側(cè)骨折塊多為劈裂骨折，關(guān)節(jié)面無壓縮,，且骨折塊移位不明顯,；（2）前內(nèi)側(cè)骨折塊多為劈裂骨折，關(guān)節(jié)面無明顯壓縮,，可合并髁間嵴骨折,；（3）前外側(cè)骨折塊多為粉碎性，關(guān)節(jié)面壓縮,、塌陷,，骨折塊向外側(cè)移位,；（4）后外側(cè)骨折塊多數(shù)情況下為粉碎性，關(guān)節(jié)面可有壓縮,、塌陷,。
一般來說，手術(shù)入路及患者術(shù)中體位與骨折的位置及移位程度有關(guān),。復(fù)雜脛骨平臺骨折累及脛骨平臺三柱,，前、后髁均存在骨折,，需要經(jīng)過雙切口應(yīng)用鋼板螺釘固定,。傳統(tǒng)的方法患者多取仰臥位，然而,，當(dāng)內(nèi)側(cè)骨折合并后髁的劈裂骨折時,，患者仰臥位由于髖關(guān)節(jié)外旋的限制，后髁骨折塊不能直視下進行復(fù)位及內(nèi)固定,。通常的解決辦法是術(shù)中變換體位,，患者先取俯臥位進行后髁骨折固定，然后翻身取仰臥位再進行前方骨折的固定,。
我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)半患側(cè)臥位通過旋轉(zhuǎn)患肢可以顯露膝關(guān)節(jié)后方和前外側(cè),，并不需要體位變換。本組病例中我們通過健側(cè)臀部墊枕,，將患者身體向患側(cè)旋轉(zhuǎn)大約45°,，并將患肢屈膝并外旋髖關(guān)節(jié)即可完全顯露腘窩，行后內(nèi)側(cè)倒'L'型手術(shù)切口,，相當(dāng)于側(cè)臥位進行內(nèi)后方切口,，前內(nèi)側(cè)髁、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨折均能進行直視下復(fù)位及固定,，且此切口還可以向脛骨遠端延長,；當(dāng)需要進行前外側(cè)顯露時將患肢伸直并內(nèi)旋，即可使患肢處于水平中立位,，行前外側(cè)骨折的復(fù)位及固定,。
我們認為半患側(cè)臥位前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒'L'型切口多鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的適應(yīng)證為：（1）脛骨平臺三柱骨折；（2）脛骨平臺外側(cè)髁關(guān)節(jié)面塌陷,，骨折移位明顯,；（3）后髁骨折塊移位且合并膝關(guān)節(jié)半脫位；（4）同時合并干骺端骨折,；（5）患肢髖關(guān)節(jié)內(nèi),、外旋功能良好。
我們認為上述體位有以下幾點優(yōu)勢：（1）術(shù)中體位固定，不需要專門助手在術(shù)中改變患者體位,；（2）只需對患肢進行消毒,，減少消毒時間及感染概率；（3）通過旋轉(zhuǎn)患肢可以充分顯露脛骨平臺三柱骨折,，直視下固定,；（4）術(shù)中只需要旋轉(zhuǎn)患肢即可隨時調(diào)整三柱骨折的復(fù)位及固定，節(jié)省手術(shù)時間,；（5）術(shù)中可采用標準的前后位及側(cè)位X線透視,，便于觀察復(fù)位效果；（6）更適于合并骨盆或脊柱骨折不宜改變體位的患者,。
脛骨平臺骨折應(yīng)用多鋼板固定術(shù)后強度可靠,，能允許患者早期行功能鍛煉。本組術(shù)后第2周即進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,，并無一例出現(xiàn)骨折再移位,，均獲得骨性愈合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度平均115.2° ,，KSS功能評分平均88.6分,，與術(shù)中堅強內(nèi)固定及術(shù)后早期功能鍛煉密切相關(guān)，此與既往文獻報道相似[17],。
二,、后髁骨折支撐鋼板固定的必要性 高能量損傷導(dǎo)致的脛骨平臺骨折約66.7％會出現(xiàn)后內(nèi)側(cè)骨折塊[18]。Immerman等[19]通過體外生物力學(xué)試驗證實,，當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨折塊占據(jù)內(nèi)側(cè)平臺60%時在膝關(guān)節(jié)所有屈曲角度均承受股骨髁的壓應(yīng)力,，當(dāng)骨折塊占據(jù)30％內(nèi)側(cè)平臺時在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時承受最大壓應(yīng)力。Barei等[20]報告后內(nèi)側(cè)骨折塊平均占據(jù)內(nèi)側(cè)平臺的58%（19.3%~98%）,。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時后內(nèi)側(cè)平臺由于受到股骨內(nèi)側(cè)髁的壓應(yīng)力,，脛骨平臺后部骨折塊會向遠端和后側(cè)移位，而股骨內(nèi)髁隨內(nèi)側(cè)平臺一起移動,，會造成股骨后內(nèi)側(cè)半脫位。在本組病例中可以觀察到合并后內(nèi)側(cè)髁骨折的患者均存在膝關(guān)節(jié)半脫位,。由此可見,，如果不對后內(nèi)側(cè)骨折塊進行解剖復(fù)位及堅強內(nèi)固定，必然會造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能,。
后內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位是復(fù)雜脛骨平臺骨折復(fù)位的'基礎(chǔ)'，只有后內(nèi)側(cè)骨折塊獲得精確地解剖復(fù)位,，通過支撐鋼板固定,，才能創(chuàng)造一個穩(wěn)定的支柱及標準使平臺其他部分骨折塊的固定變得更加容易。由于后側(cè)骨折塊在膝關(guān)節(jié)屈曲時存在很大的剪力，特別是后外側(cè)骨折塊[21],，通過內(nèi),、外側(cè)側(cè)方鋼板及螺釘固定不能保證抵消膝關(guān)節(jié)屈曲位時的剪力。馮剛等[22]報告當(dāng)后外側(cè)骨折塊粉碎嚴重且向后明顯移位時,，前方鎖定鋼板無法提供有效,、穩(wěn)定的支撐，仍需后路支撐鋼板固定,。Zhang等[23]通過生物力學(xué)試驗證實后外側(cè)骨折塊通過支撐鋼板提供充足的穩(wěn)定性,，可減少內(nèi)固定失敗的風(fēng)險，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉,。本組病例我們選擇斜'T'型鋼板對后髁骨折塊進行支撐固定,，固定堅強、可靠,，術(shù)后2周即開始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉,，無一例患者出現(xiàn)后髁骨折塊移位及螺釘斷裂。
三,、軟組織并發(fā)癥的預(yù)防措施 復(fù)雜脛骨平臺骨折多為高能量損傷,，術(shù)前膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較重,，術(shù)后有較高的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率[24],。本組2例患者因?qū)πg(shù)后患肢腫脹及軟組織損傷認識不足，出現(xiàn)切口裂開,、皮緣壞死,。我們認為減少此類并發(fā)癥的要點：（1）手術(shù)時機不能過早，應(yīng)等到膝關(guān)節(jié)完全消腫,，皮膚出現(xiàn)皺褶時才能進行內(nèi)固定手術(shù),；（2）術(shù)中不用止血帶，避免再灌注損傷,；（3）選擇盡量薄的低切跡鋼板,，減少內(nèi)植物占位效應(yīng)；（4）選擇合適的雙切口入路,，雙切口間有充足的皮橋以避免皮膚壞死,；（5）盡量減少軟組織剝離范圍，避免皮下過多剝離,，且充分止血,；（6）切口縫合若張力較大，可在兩切口皮橋間行拉網(wǎng)式減張?zhí)幚怼?/span>
四,、本研究的局限性 此體位并不適用于因髖關(guān)節(jié)疾患無法旋轉(zhuǎn)下肢的患者,，此類患者如需固定脛骨平臺三柱骨折,，仍需在術(shù)中變換體位。并且應(yīng)用此種術(shù)中體位的時間尚短,，病例數(shù)量有限,，隨訪時間較短,，對關(guān)節(jié)退變等遠期效果還缺乏了解,，尚需進一步隨訪。
參考文獻（略）
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