上呼吸道感染 (upper respiratory tractinfections,URls) 是指自鼻腔至喉部之間急性炎癥的總稱，95% 左右由病毒引起,。URIs 小兒麻醉手術(shù)可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥,，是麻醉醫(yī)師的最大顧慮之一。過去認(rèn)為必須取消或推遲合并 URIs 患兒的擇期手術(shù),，以減少術(shù)中的麻醉風(fēng)險,。

然而，近年人們的觀念有了很大轉(zhuǎn)變,，多個研究發(fā)現(xiàn),，雖然 URIs 患兒的喉痙攣、支氣管痙攣,、憋氣,、咳嗽、低氧血癥等圍術(shù)期呼吸不良事件 (perioperativerespiratory adverse events,，PRAEs) 發(fā)生率增高,，但如果麻醉醫(yī)師能夠及時發(fā)現(xiàn)異常,，即刻采取有效措施,，這些不良事件都不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果,。

30% 的小兒術(shù)中心跳驟停是由 PRAEs 所引起的，是術(shù)中死亡的主要原因,。URIs 是小兒麻醉術(shù)中并發(fā)癥的重要危險因素,，可使小兒麻醉期間呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率增高 2—7 倍。

URIs 小兒擇期手術(shù)的麻醉并發(fā)癥有 8 個相關(guān)危險因素：①氣道管理方法,；②父母確認(rèn)孩子“感冒”,；③打鼾；④被動吸煙,；⑤咳痰,；⑥鼻黏膜充血；⑦麻醉誘導(dǎo)藥物,；⑧是否使用拮抗藥物,。

如何優(yōu)化 URIs 小兒的麻醉管理，關(guān)鍵在于掌握 PRAEs 的危險因素,，提供最好的麻醉管理和護(hù)理,。由經(jīng)驗豐富的兒科麻醉醫(yī)師管理，可以避免許多 PRAEs 的發(fā)生,，極少會導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥或死亡,。

一、氣道管理

氣道管理的目標(biāo)是最大程度減少分泌物和避免刺激潛在性的敏感氣道,。大量的分泌物是已知的風(fēng)險因素,，故在深麻醉下清除氣道分泌物非常重要，不僅可以使吸痰操作的影響最小化,，也可以防止分泌物堵塞氣道,，減少對氣道的刺激。

氣管插管是全身麻醉最常用的選擇,，在保障氣道通暢,、防止誤吸方面有明顯優(yōu)勢，尤其是鼻,、口腔,、咽喉部手術(shù)以及時間較長的手術(shù)，但氣管插管操作和氣管導(dǎo)管本身對氣道有著強(qiáng)烈的刺激,，特別是高反應(yīng)氣道,。

研究表明，使用面罩通氣,，不良事件的發(fā)生率僅是氣管插管的 0.4 倍,，應(yīng)盡量避免氣管插管,，特別是嬰幼兒手術(shù)。而在某些特殊手術(shù)或時間較長的手術(shù)中,，面罩通氣是不合適的,，可以選擇喉罩來替代氣管插管。

二,、藥物選擇

1. 沙丁胺醇（舒喘靈）預(yù)處理

舒喘靈是短效,、高選擇性支氣管 β2 受體激動劑，吸人后 5 min 起效,，維持 4h—6 h,，微小的氣溶膠顆粒直接作用于呼吸道的靶點，使氣道平滑肌舒張,，還可促進(jìn)黏膜纖毛擺動,，增強(qiáng)纖毛的清除功能，降低血管通透性,，抑制炎癥滲出水腫,，使氣道通暢，肺功能改善,。能夠有效預(yù)防和治療哮喘小兒術(shù)中的支氣管痙攣,，對氣道阻塞也有很好的作用。

在 URls 活動期以及癥狀消失后 2 周-4 周內(nèi),，支氣管高反應(yīng)性的病理生理學(xué)特征和支氣管哮喘相似,，因此舒喘靈對這些患者也是有效的。一項前瞻性顯示吸入舒喘靈 (2.5 mg—5 mg),，可使 URIs 小兒術(shù)中支氣管痙攣,、嚴(yán)重咳嗽發(fā)生率降低 l 倍，使 PRAEs 總體風(fēng)險至少降低 35%,。因此,，推薦將舒喘靈作為所有 URIs 或濕性咳嗽小兒的術(shù)前用藥。

2. 常用吸入麻醉藥

七氟烷,、異氟烷和地氟烷是現(xiàn)在常用的吸入麻醉藥,，通過呼吸道進(jìn)入肺循環(huán)，可對氣道直接產(chǎn)生作用,。七氟烷略帶香味,，對呼吸道無刺激性，血?dú)夥峙湎禂?shù)低,，誘導(dǎo)和蘇醒都很迅速,，即使是極不配合的小兒也可在 2-3 次呼吸內(nèi)變得安靜。

另外，七氟烷誘導(dǎo)后全身外周血管擴(kuò)張,，便于靜脈穿刺,，不會增加氣道分泌物，能夠松弛支氣管平滑肌,，抑制乙酰膽堿,、組胺釋放引起的支氣管收縮，是小兒和成年患者麻醉誘導(dǎo)的最佳吸人麻醉藥,。異氟烷有刺激性氣味,，通常不用于全麻的誘導(dǎo)，吸人后可使收縮的支氣管擴(kuò)張,，有利于減輕支氣管哮喘。

地氟烷是第 3 代揮發(fā)性麻醉藥,，有難聞的刺激性氣味,，麻醉的誘導(dǎo)及蘇醒均快，易于調(diào)節(jié)麻醉深度,。1 倍最低有效肺泡濃度的地氟烷用于無肺部并發(fā)癥的成年人時有良好的耐受和效果,，但高濃度（1.5 倍最低有效肺泡濃度）可引起支氣管收縮，總吸氣阻力增大 26%,，最低吸氣阻力增大 30%,。

研究發(fā)現(xiàn)，使用吸入麻醉氣體維持的小兒,，地氟烷引起支氣管痙攣,、喉痙攣的風(fēng)險分別是七氟烷的 6 倍和 2.17 倍，吸人地氟烷可使喉罩通氣所致 PRAEs 的相關(guān)風(fēng)險升高 5.43 倍,。

von Ungern-Sternberg 等研究了吸人麻醉藥對 1 歲-6 歲小兒呼吸系統(tǒng)的影響,，發(fā)現(xiàn)七氟烷可輕度擴(kuò)張支氣管，而地氟烷能夠引起支氣管痙攣,、收縮,，使正常小兒的氣道阻力增大 (18.2±2.8)%，高反應(yīng)氣道小兒的氣道阻力增大 (53.9±5.0)%,，顯著影響呼吸功能,，建議嚴(yán)格限制其使用。

3. 丙泊酚

常用的丙泊酚以中／長鏈脂肪乳為載體,，呈乳白色,，廣泛用于小兒麻醉，注射疼痛的發(fā)生率約 40%,，是其常見的副作用,，丙泊酚輸注綜合征（乳酸中毒、橫紋肌溶解癥、心力衰竭和腎功能衰竭）是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,，但僅見于長期大劑量應(yīng)用,。

丙泊酚相較其他藥物有許多優(yōu)勢，如起效迅速,，誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉蘇醒質(zhì)量好,、無氯胺酮增加氣道分泌物作用,，能夠降低術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后躁動的發(fā)生率。

丙泊酚對氣道具有保護(hù)作用,，能夠減輕氣道高反應(yīng)者肺部血管周圍和支氣管周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,、組織水腫和氣道上皮損傷。

與使用七氟烷麻醉比較,，丙泊酚用于麻醉誘導(dǎo),，能夠明顯減少 URIs 患兒喉痙攣發(fā)作 (分別為 4% 和 2%)，而在麻醉維持階段,，PRAEs 的發(fā)生率也顯著降低,。

盡管揮發(fā)性麻醉藥如七氟烷毒性非常小，但使用靜脈麻醉誘導(dǎo)比吸入誘導(dǎo)更能減少 PRAEs 的發(fā)生,。

三,、URls 小兒圍術(shù)期不良事件的處理

麻醉醫(yī)師對 URIs 小兒的管理目標(biāo)是防止術(shù)中不良事件的發(fā)生。然而,，如果事件已經(jīng)發(fā)生,，就需要及時發(fā)現(xiàn)，即刻處理,。喉痙攣和支氣管痙攣是最常見的并發(fā)癥，是氣道受到刺激所引起的,，可在麻醉的任一階段發(fā)生,，但最常見于麻醉深度不足，和或氣道刺激如置入喉鏡,、插管、拔管,、或分泌物刺激等,。

1. 喉痙攣

喉痙攣主要發(fā)生于麻醉中的小兒,，是對興奮性刺激產(chǎn)生的喉部或呼吸道反射，伴有聲帶和／或聲帶假襞的長時間關(guān)閉，造成吸氣時部分或完全呼吸道阻塞,。喉痙攣多見于麻醉誘導(dǎo)期間和拔管后，嬰兒,、合并 URls 以及行氣道手術(shù)的小兒喉痙攣風(fēng)險增大,。

聲門關(guān)閉可引起嚴(yán)重低氧血癥、心動過緩和負(fù)壓性肺水腫,，若不能得到及時有效處理可危及生命,，是麻醉后小兒死亡最常見的原因。

預(yù)防喉痙攣的發(fā)生非常重要,，需要正確評估高危因素,、及時清除氣道分泌物、提供足夠的麻醉深度,、避免麻醉蘇醒期間氣道操作,、行深麻醉拔管或完全清醒后拔管。一旦發(fā)生喉痙攣,，處理包括氣道開放措施、100% 的氧氣加壓面罩通氣,、深度鎮(zhèn)靜如靜脈注射丙泊酚 1 mg/kg-2 mg/kg,，必要時使用肌松藥進(jìn)行氣管插管,。

2. 支氣管痙攣

麻醉期間支氣管痙攣的特點是呼氣哮鳴,、呼氣延長、和／或間斷正壓通氣時氣道壓增高,、或壓力控制通氣時潮氣量減少,，常因為氣道受到刺激而誘發(fā)；為了防止出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥,，早期發(fā)現(xiàn)和處理非常重要,。處理措施包括停止刺激、100% 氧氣通氣,、加深麻醉,、給予支氣管擴(kuò)張劑如腎上腺素或舒喘靈等。