第十八屆北方精神醫(yī)學論壇于2016年8月12日至14日在吉林省長春市召開,，大會報告中，北京大學第六醫(yī)院院長陸林教授對不久前新鮮出爐的《中國失眠障礙防治指南》進行了精彩解讀,。

通常來說,，人們認為危害較大的精神疾病是精神分裂癥，但統計顯示,，造成社會負擔最大的精神科疾病是抑郁癥,，其次是焦慮癥，這兩者往往都與失眠有關,。

2012年發(fā)表于柳葉刀雜志上的一篇評論指出，失眠-覺醒障礙的全球患病率為9%-16%,，是涉及全人類的醫(yī)療衛(wèi)生公共問題。失眠是最常見的睡眠問題,，約6%-10%的人符合失眠障礙的診斷標準,。在一般人群中的失眠發(fā)生率隨年齡而增加，女性發(fā)生風險是男性的兩倍,。約75%的一般人群對睡眠質量不滿意,。

睡眠-覺醒障礙除了危害身體健康，還影響社會安全,。2013年世界衛(wèi)生組織報告指出,，每年全球因交通事故造成的經濟損失高達5180億美元。高速公路是嚴重交通事故的多發(fā)地,，發(fā)生在高速公路上的交通事故約有一半與睡眠問題有關,。疲勞駕駛顯著增加致命或重傷事故發(fā)生的危險，長期睡眠缺乏和本身存在睡眠-覺醒障礙是引起疲勞駕駛的主要因素,。還有一些重大事故的發(fā)生與睡眠障礙有關：切爾諾貝利事故的發(fā)生與工作人員睡眠障礙有關,；俄羅斯發(fā)生過由于工作人員睡眠障礙造成南極科考站設備損毀的案例。

為推進睡眠醫(yī)學的發(fā)展,，美國國立衛(wèi)生研究院設立了美國國家睡眠障礙研究中心,，并于1996年、2003年,、2011年相繼發(fā)布了睡眠障礙研究計劃,。

失眠障礙是指各種原因引起的入睡困難,、睡眠深度過淺、睡眠頻度過低,、早醒及睡眠不足或質量差等,。包括：

各國對于失眠障礙的指南都有相似之處,。2016年美國醫(yī)師協會發(fā)布的成人慢性失眠障礙管理指南強烈推薦：所有成人患者均應接受針對失眠的認知行為治療（CBT-I）作為慢性失眠的最初治療。認知行為治療幾乎在各國的指南中都被推薦,，但該療法受制于醫(yī)保收費等原因,，在我國的開展情況較差。

中等證據顯示,，CBT-I可以改善一般人群的總體及睡眠轉歸,，包括提高治療應答及緩解率、降低匹茲堡睡眠質量指數/嚴重程度指數得分,，以及縮短入睡潛伏期,、縮短入睡后覺醒時間、改善睡眠效能/質量,。

如果CBT-I治療無效,，則應考慮藥物治療。佐匹克隆,、唑吡坦及多塞平均可改善睡眠轉歸,，包括入睡潛伏期、總睡眠時間及入睡后覺醒時間,。新近獲得FDA批準上市的食欲素拮抗劑suvorexant可改善一般人群及老年人的治療應答及睡眠轉歸,，該藥物將于明年在我國接受審批。褪黑素使用證據仍不足,，不能顯著延長睡眠時間,，不建議通過該類藥物解決睡眠問題。

美國醫(yī)師協會推薦內科醫(yī)生,、家庭醫(yī)生及其他醫(yī)生先使用心理治療再選用藥物治療,。但我國社區(qū)醫(yī)生對失眠問題重視不足,，部分社區(qū)醫(yī)生認為出現睡眠問題不需要接受治療，但實際上睡眠問題對病人造成的痛苦是巨大的,。對于這樣的病人應該加強溝通,，積極進行治療。CBT-I治療對于一般人群及老年人收益明顯,，應當作為治療首選,，同時心理治療副作明顯小于藥物治療。不過藥物存在副作用不等于不能吃藥,，藥物副作用的危害通常情況下遠小于疾病造成的危害,。

（一）診治流程

中國失眠障礙防治指南推薦的診斷與治療流程是：

療程中有兩個重點,，除了認知行為治療是首選方案外,，還要注意進行評估。一般來說,，一個月需要進行一次療效評估,。如果治療效果明顯，要逐漸減藥直至停藥,；如果治療無效,，考慮是否調整治療方案。我們所追求的最高目標是在不用安定的情況下讓患者獲得高質量的睡眠,。這樣既有利于病人的康復,，又可以通過解決別人不能解決的問題提高醫(yī)院的口碑。

（二）用藥原則

失眠障礙藥物治療的用藥原則有：①在病因治療,、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥。②嚴格掌握用藥指征,。③遵循按需,、間斷、足量的給藥原則,。④個體化,，從小劑量開始給藥，達到有效劑量后不輕易調整藥物劑量,。⑤按需服藥,、間歇療程。如上床前5-10分鐘服藥,，上床后30分鐘不能入睡服藥,，起床時間提前5小時以上且不能入睡服藥，第二天有重要工作服藥,。⑥根據療程調整,，短于4周的藥物干預選擇連續(xù)治療,，超過4周需要重新評估，必要時變更治療方案,。

（三）藥物調整

出現以下指征需要調整藥物：推薦的治療劑量無效,；對藥物產生耐受性或嚴重不良反應；與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用,；長期使用（＞6個月）,；有藥物成癮史。

如果首選藥物治療無效或無法遵醫(yī)囑服藥,，更換為另一種短,、中效的苯二氮卓受體激動劑或褪黑素受體激動劑。逐漸減少苯二氮卓類藥物的劑量,，同時開始給予非苯二氮卓類藥物,，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過程,。常用減量方法為逐步減少睡前藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療,。

（四）其他

兒童和青少年失眠的最突出特點是入睡困難，一般不建議采用藥物治療,，多以行為矯正為主,。一般預后較好，可隨發(fā)育痊愈,。

對于女性患者首先要情感支持,。建議不要午睡，妊娠期,、哺乳期或更年期婦女可適當午睡半小時,。一般治療無效需根據具體情況進行藥物治療。

老年患者首先應克服對于失眠的恐懼情緒,，可應用放松治療和認知行為治療等非藥物手段,。癥狀無法緩解或無法依從非藥物治療時推薦使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，從最小有效劑量開始,。如合并焦慮,、抑郁，可適當應用抗焦慮藥或抗抑郁藥,。

伴有呼吸系統疾病的患者慎用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,；共病精神障礙者應酌情用藥；抑郁障礙患者可選擇CBT-I和具有催眠作用的抗抑郁藥,；焦慮障礙患者以抗焦慮藥為主,；精神分裂癥患者以抗精神病藥治療為主。

草藥治療是失眠障礙最常用的一種補充和代替方法，但目前尚無明確證據證明草藥治療有效,，且對安全性爭議較大,。同時要注意社會上出現的一些打著草藥旗號行騙的行為。

新英格蘭醫(yī)學上的一篇文章指出,，對于由生活實踐引起急性失眠障礙的患者,，推薦使用鎮(zhèn)靜催眠藥物進行短期治療。對于采取其他療法治療均無效的嚴重失眠障礙患者,，可以考慮長期使用苯二氮卓受體激動劑,、低劑量的抗抑郁藥、褪黑素受體激動劑或食欲素受體拮抗劑,。