傳說，亞洲有四大邪術(shù)：泰國變性術(shù),、韓國整容術(shù),、日本化妝術(shù)、中國PS術(shù),。四大邪術(shù)自誕生以來教眾不斷,，但凡受用者，無論丑的多么驚天動地都能瞬間變成仙子下凡,。

然而,，前兩者不談，就后兩種邪術(shù)而言，絕對是治標不治本,，分分鐘讓你原形畢露,。今天小編就為臉上長斑的愛美者帶來了福音。黃褐斑治療專家共識2015版正式發(fā)布,，指導(dǎo)你如何使用藥物及方法治療和改善你的面部問題,。

黃褐斑（melasma）是一種面部獲得性色素增加性皮膚病,，多發(fā)生于頻繁暴露于紫外線下膚色較深的女性面部,。皮疹常分布對稱， 發(fā)展緩慢,，可持續(xù)多年,。其發(fā)病機制尚未完全闡明，治療困難,，易復(fù)發(fā)。

一,、病因及誘因

遺傳易感性,、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑三大重要發(fā)病因素,，色斑處血管增生,、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發(fā)生：①遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一，所有人種均可患黃褐斑,，但發(fā)病率存在人種差異,，深膚色人種發(fā)病率較高，有家族史的患者容易出現(xiàn)治療抵抗,，遷延不愈［1-2］,；②日光中的紫外線照射被認為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素，但不是黃褐斑發(fā)病的唯一因素［1,，3］,；③妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見的黃褐斑誘發(fā)因素［1-2,，4］,；④色斑處真皮組織中小血管的數(shù)量及體積顯著增加，局部血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達明顯升高［5］；⑤表皮屏障功能下降,，與慢性紫外線照射致皮膚老化,、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關(guān)［6］,。表皮屏障功能下降,，進而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂,，使黑素顆粒在表皮沉積［7］,。

二、黃褐斑的療效判定標準

1. 黃褐斑面積和嚴重指數(shù)（MASI）：按照黃褐斑的面積,、顏色深度和顏色均勻性進行定量,。色素沉著面積評估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%,、左面頰（ML）30%,、下頜（C）10% 4個區(qū)域進行評估。依色素斑在這4個區(qū)域的比例,，分別計分：1分為 < 10%,，2分為10%="" ~="" 29%，3分為30%="" ~="" 49%,，4分為50%="" ~="" 69%,，5分為70%="" ~="" 89%，6分為90%="" ~="" 100%,。顏色深度（d）和均勻性（h）評分：計為0="" ~="" 4分：0為無,，1分為輕微，2分為中度,，3分為明顯,，4分為最大限度。masi="前額［0.3A（D" +="" h）］="" +="" 右面頰［0.3a（d="" +="" h）］="" +="" 左面頰［0.3a（d="" +="" h）］="" +="" 下頜［0.1a（d="" +="">

2.主觀評價：醫(yī)生整體評價（PGA）［8］：根據(jù)色斑治療后殘留情況,，計為0 ~ 6分：0分為完全清除（100％）或僅殘留極少的色素沉著,，1分為色斑基本被清除（≥ 90%），2分為色斑明顯改善（75% ~ 90%）,，3分為中度改善（50% ~ 74%）,，4分為輕度改善（25% ~ 49%），5分為無改善（＜25%）,，6分為較治療前加重,。

3. 患者自我評價：通過問卷形式，調(diào)查患者對療效的滿意度,，分為非常滿意（改善 ≥ 75%）,、滿意（改善50% ~ 75%）,、一般（改善25% ~ 50%）、不滿意（改善 ≤ 25%）,，統(tǒng)計滿意率,。

4. 客觀評價：①掃描反射比分光光度儀檢測： 可在治療前后不同時期，對色斑進行測定,，確定CIE-L*a*b*值［L*：皮膚的黑白亮度（黑素）,；a*：皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）；b*：皮膚的黃藍平衡（脂色素）］,；②皮膚測試儀等可定量測定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況,；③VISIA圖像分析系統(tǒng)：采用標準、紫外,、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態(tài)給予量化,。黃褐斑患者一般主要通過表面色斑、紫外線色斑,、棕色色斑來判斷色素的多少,、分布范圍、面積大小,、色素深淺及毛細血管情況,，治療前后對比，可以評價色素及血管改善情況,；④皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀察色素,、血管和呈樹枝狀增殖的黑素細胞數(shù)量及形態(tài)改變情況。

三,、治療原則

目前對黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法,。基本策略：避免誘發(fā)因素,，強調(diào)防曬，注重保濕和修復(fù)皮膚屏障,，合理選擇外用藥,；恰當聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療,。

治療目標：色斑變淡或恢復(fù)正常,，面積縮小或消失。治療策略：抑制黑素細胞活性,，減少黑素合成及轉(zhuǎn)運,，促進黑素降解破壞。治療應(yīng)考慮的因素：發(fā)病病因及誘因,、年齡,、病程、伴發(fā)疾病，還可結(jié)合無創(chuàng)性皮膚檢測： 如Wood燈,、玻片壓診,、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置,、黑素細胞是否呈樹枝狀增殖及血管改變等情況,，選擇適合的治療方法。

1. Wood燈及玻片壓診色斑,，可見到幾種不同變化［9］：色斑在Wood燈下色素增強,，玻片壓診不褪色，治療應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉(zhuǎn)運,，促進黑素降解為主,。色斑在Wood燈下色素大部分增強，玻片壓診時少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在Wood燈下少量增強,，玻片壓診時大部分色斑肉眼觀察顏色變淡,，說明有血管及炎癥因素參與，應(yīng)在抗炎,、改善微循環(huán)（如用燈盞細辛,、甘草酸苷等）的基礎(chǔ)上再行抑制黑素合成的治療。

2. 皮膚共聚焦顯微鏡檢查：皮膚共聚焦顯微鏡下觀察黑素細胞樹狀突起多少和色素的分布,，有助于選擇不同的治療方案,。如色素顆粒以表皮分布為主，黑素細胞樹狀突起較多,，且近期有曝曬史,，應(yīng)以藥物治療為主，不建議激光治療,。

3. 皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數(shù)量增加并有血管形態(tài)改變［10］,。對于血管改變明顯的患者應(yīng)考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。

四,、治療細則

1. 避免誘發(fā)因素,，調(diào)整生活方式： 避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物；避免服用光敏性藥物,；勞逸結(jié)合,，保證睡眠充足；調(diào)整心境,，緩解緊張焦慮,；規(guī)律而適宜的飲食［11］。對于敏感性皮膚患者,，化妝品的正確選擇和使用十分重要,?；颊吣挲g越大或病程越長，治療難度越大,，建議及早治療,。

2. 防曬：日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎(chǔ)治療,，也是其他治療必須配合的重要措施［1,，3，11］,。建議使用SPF ≥ 30,，PA+++的廣譜（UAB + UBA）防曬劑，需要每日使用,，每隔3 ~ 4 h涂搽1次,，每次2 mg/cm²，以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細胞活性增加,。

3. 修復(fù)皮膚屏障：研究顯示,，黃褐斑皮損屏障異常，對日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù),。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用具有抗敏,、保濕作用的醫(yī)學(xué)護膚品，增強皮膚耐受性,，促進皮膚屏障修復(fù)［7,，12］。

4. 治療相關(guān)疾?。?/strong>積極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病,。

1. 氫醌及其糖苷衍生物：被認為是黃褐斑的一線治療藥物［13］。常用濃度是2％ ~ 5％,，濃度越高脫色效果越強,，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次,，治療后4 ~ 6周可有明顯效果,，6 ~ 10周效果最佳，好轉(zhuǎn)率可以達到37% ~ 72%,。氫醌的不良反應(yīng)： 刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑,、外源性褐黃癥和甲漂白,、指甲褐色病變等。將氫醌,、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯(lián)配方）,。熊果苷和脫氧熊果苷是一種氫醌的葡萄糖苷衍生物［14］,，局部使用刺激性比氫醌小。

2. 壬二酸：臨床上常用15％ ~ 20％的乳膏,。每日2次,，療程約6個月。1％ ~ 5％患者可出現(xiàn)瘙癢,、燒灼感,、針刺感和麻木感， <>

3. 果酸化學(xué)剝脫術(shù)：果酸是治療黃褐斑一個有效的輔助方法,，其濃度 < 35%［15-16］,。治療頻率為2周1次，4="" ~="" 6次為1個療程,。不良反應(yīng)：術(shù)中治療區(qū)域暫時性紅斑,、腫脹、刺痛,、灼熱等不適感,；術(shù)后1="" ~="" 2="" d，局部輕度發(fā)紅,、疼痛,；術(shù)后3="" ~="" 7="" d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑。治療禁忌證：="">

4. 其他：外用左旋維C,、熊果苷,、谷胱甘肽、木質(zhì)素過氧化物酶［17］,、氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成,，均可作為外用制劑。

1. 維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化,，抑制黑素合成,，維生素E具有較強的抗脂質(zhì)過氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強［18］,。推薦口服為主,，維生素C 0.2 g每日3次，維生素E 0.1 g每日1次,。

2. 谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯(lián)用,，均可口服或靜脈注射。

3. 氨甲環(huán)酸：可競爭性結(jié)合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結(jié)合位點,，從而抑制黑素合成,，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用［19］,?？煽诜蜢o脈給藥,，口服是最方便有效的用藥方式，小劑量即有效,，用法為250 ~ 500 mg/次,，每日2 ~ 3次，用藥1 ~ 2個月起效,，治療時間越長,，療效越好，建議連續(xù)使用6個月以上,。氨甲環(huán)酸安全性較好,，常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)量減少等,。服藥前及治療過程中最好監(jiān)測血常規(guī),、凝血酶原時間及血黏度等。既往患有血栓,、心絞痛,、中風病史或家族史者禁用。

中醫(yī)對本病病因病機的認識目前比較一致,，即臟腑辨證與肝,、腎、脾有關(guān),，氣血辨證則與氣滯,、血瘀相關(guān)。治療常以疏肝理氣,、滋補肝腎,、健脾益氣為法；根據(jù)無瘀不成斑,、有斑必有瘀,、治斑不離血、久病必瘀,，活血化瘀法貫穿始終,，治療療程較長，一般3～6個月,。

1. 內(nèi)治法：應(yīng)根據(jù)病程長短,、皮損色澤、面積,、伴隨癥狀,、舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析，辨證論治，隨癥加減,。

（1）肝郁氣滯證：面部皮膚多呈深褐色，胸脅脹痛,，煩躁易怒,，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅或有紫斑,，脈弦,。治以疏肝理氣法，湯劑以逍遙散加減,，常用中成藥有逍遙丸,、加味逍遙丸、舒肝散,、柴胡疏肝散等,。

（2）脾失健運證：面部皮膚多呈深或淡黃褐色，便溏,，舌淡胖,，齒痕，苔薄,，脈濡細,。治以健脾益氣法，湯劑以參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減,，常用中成藥有人參健脾丸,、參苓白術(shù)丸、健脾舒肝丸等,。

（3）腎氣不足證：面部皮膚黑褐色斑呈蝶形,，腰膝酸軟，頭暈耳鳴,，手足熱,，可有形寒肢冷，五更泄瀉,，舌淡或紅,，苔少；脈沉細,。治以滋補肝腎法,，湯劑以六味地黃丸合右歸丸加減，常用中成藥有六味地黃丸,、知柏地黃丸,、金匱腎氣丸、滋補肝腎丸等,。

2. 外治法：方法較多,。臨床常用中藥磨粉制成膏霜劑外涂,、面膜、或配成倒膜粉,，或以內(nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等等,。外用的中藥以白芨、白附子,、白僵蠶,、珍珠、當歸,、川芎,、益母草、白蘞,、天花粉,、白茯苓、苡仁,、荊芥,、冬瓜仁、杏仁,、積雪草等多見,。一般中醫(yī)外治的周期2～6個月。

3. 其他療法：包括針灸,、刮痧,、臍貼、穴位埋線,、拔罐,、中藥等離子導(dǎo)入及中藥熏藥等。

激光和強脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對皮損炎癥反應(yīng)程度的控制,，無論選擇激光還是IPL,，參數(shù)設(shè)定都要比較溫和［20-21］。Q開關(guān)的大光斑低能量或點陣模式以及點陣激光具有一定臨床療效,，且復(fù)發(fā)程度較輕,，可在臨床應(yīng)用，但是目前不推薦作為臨床長期維持治療的手段,。具體如下：①調(diào)Q和點陣激光：可供選擇的波長：1 064,、694、1 450,、1 540,、1 550、1 927 nm等，建議2 ~ 4周1次,，治療6 ~ 10次,。臨床實踐表明，大光斑低能量或點陣模式的調(diào)Q 1 064 nmYAG激光效果相對較好,，不過連續(xù)治療次數(shù)不宜超過15次,；②IPL：對于某些黃褐斑有一定的效果，一般每3 ~ 4周治療1次,，治療不超過5次。

因黃褐斑的確切發(fā)病機理不清,，目前的治療不能保證所有患者取得滿意療效,。共識中引用的國內(nèi)外治療方案，大多數(shù)缺乏大樣本隨機對照研究,，僅為色素病學(xué)組專家們的認識及經(jīng)驗,。中醫(yī)中藥治療黃褐斑有效，但需要加強循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累,。

參    考   文   獻（略）