作者：豆爹

大家好，我是豆爹,，歡迎來到豆爹談心,。

在這里，我想把自己在工作中的一些心得體會,、經驗教訓與大家分享,，以期與大家共同學習，共同進步,！

今天我想和大家一起分享的題目：「完左與心梗,，心內科醫(yī)生的小冤家？」,。

“望得人眼欲穿,，想得人心越窄，多管是冤家不自在,?！?/span>

小冤家里面滿是又愛又恨的味道,。對于疑似急性心梗的患者，當心電圖示完全性左束支傳導阻滯（完左,，真身請見圖1）時,，我們對其也是愛恨交加，心梗到底有木有,？

1.新歡而非舊愛,！

如果能確定該完左是新發(fā)的，根據(jù)目前指南,，結合患者癥狀,，您會欣喜地發(fā)現(xiàn)，可以做出急性心梗的診斷了,。心梗合并新發(fā)完左提示梗死面積大,，近遠期預后差，需積極行再灌注治療,。

圖1  完左心電圖

2.新歡還是舊愛,？

如果不能明確完左是新發(fā)的，由于此時室間隔初始從左向右的除極消失,，除極方向改為從右下到左上,，以及因除極異常導致的繼發(fā)性ST-T改變，都會影響完左時對心肌梗死的判斷,。遇到此時的小冤家,，我們該如何是好？

遍訪文獻的名山大川,，我們終于找到了三位大俠,，他們分別是Sgarbossa、Cabrera,、Chapman,！這三位俠士很少出山（敏感性差），但一出山多可以一舉定乾坤（特異性高）,；而且同樣適用于右室起博的心?；颊摺?/span>

（1）Sgarbossa征

在以R波為主的導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv（5分）,；V1,、V2或V3導聯(lián)ST段壓低≥0.1mv（3分）（圖2和圖3）；在以S波為主的導聯(lián)ST段抬高≥0.5mv（2分）,?？偡帧?分，完左時診斷急性心梗的特異性為90%,，敏感性30%~42%,。

圖2：III,、aVF、V1-V3導聯(lián)以S波為主,，ST段抬高≥0.5mv,，II、V4-V6導聯(lián)以R波為主,，ST段抬高≥0.1mv,。

圖3  V2-V3導聯(lián)ST段壓低≥0.1mv；II導聯(lián)以R波為主,，ST段抬高≥0.1mv,；III、aVF導聯(lián)以S波為主,，ST段抬高≥0.5mv,。

（2）Cabrera征

V2~V4導聯(lián)（亦有V3~V5的說法）至少2個導聯(lián)S波的上升肢出現(xiàn)寬達40~50ms的切跡（見圖4）。在以上導聯(lián)的S波中出現(xiàn)向上的成分是由于室間隔和心尖部心肌梗死時,，僅在間隔較高部分存在小塊區(qū)域除極,，其方向指向探測電極所致。

圖4  Cabrera征

（3）Chapman征

I,、aVL,、V5、V6導聯(lián)R波的上升肢出現(xiàn)50ms的切跡（見圖5）,。

圖5  Chapman征

3.有無撬動地球的其他支點,？

當然，除了以上三位大俠外,，其他一些心電圖的表現(xiàn)也有價值,。

（1）I、aVL,、v5,、v6,、III,、aVF導聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波；

（2）右胸導聯(lián)( V1,、V2) 出現(xiàn)r 波( 原無r 波者)或原有r 波增大,；

（3）胸前導聯(lián)R波反向遞增：Rv2＞Rv3＞Rv4；

（4）V5,、V6導聯(lián)出現(xiàn)RS波,。需要注意的是，單純左束支傳導阻滯伴重度順鐘向轉位時,，在Ⅰ,、aVL,、V5、V6中也可呈現(xiàn)RS波,，若加作V7,、V8可顯示雙峰R圖形。

（5）QRS振幅降低,；胸導聯(lián)QRS振幅低于肢體導聯(lián)QRS振幅,；

（6）ST-T動態(tài)改變；

（7）V5,、v6導聯(lián)T波直立,。 

4.給青年醫(yī)生的忠告

另外需要強調的是，完左時本身胸前導聯(lián)v1-V2甚至V3,、V4導聯(lián)QRS波群呈QS或rS型（有時也會出現(xiàn)在下壁導聯(lián)）,，其繼發(fā)性的ST段抬高及高大直立T波有時也會很明顯（見圖6）（甚至會超出Sgarbossa的標準）。如果沒有提示心梗的其他臨床證據(jù),，不能據(jù)以上表現(xiàn)為就認為 發(fā)生了急性前壁或下壁心肌梗死,。這種情況在臨床中筆者確也遇過此類的誤診，希望引起大家的注意,。

圖6  完全性左束支傳導阻滯（無經驗的醫(yī)生可誤診為前壁心肌梗死）

5.萬變不離其宗

實際上,，無論是什么樣的診斷標準，無論有或沒有束支阻滯,，其實心梗心電圖的診斷還是萬變不離其宗,，一是QRS-ST-T要有動態(tài)改變，二是除了Q波形成及ST-T改變外,，要注意QRS振幅（尤其是回旋支病變導致的心梗,，有時心電圖僅表現(xiàn)為I及aVL導聯(lián)R波振幅的降低，ST-T改變及Q波均不明顯,，筆者曾見過多例,，容易誤診或漏診）及形態(tài)的變化（Chapman及Cabrera征其實都是QRS形態(tài)的變化）。

當再次遇見疑似心梗的完左小冤家時,，您是愛多一點還是愛多一點呢,？！

今天就策到這里了,。下一回,，我想和大家一起分享的題目是「左室肥厚和左室高電壓：另一般的水乳交融」。