2004年7月6日13時(shí)50分左右，某企業(yè)合成車(chē)間的一次水總管道由于穿孔,，需要補(bǔ)焊,，車(chē)間安排了停工，由2名維修工配合焊工實(shí)施這次補(bǔ)焊作業(yè),。

 
15時(shí)20分左右,，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的乙炔氣瓶上部突然起火，伴隨著黃色火焰,，冒出一股濃濃黑煙,。 

面對(duì)突如其來(lái)的事故，焊工竟不知所措，幾乎驚呆在那里,，而配合焊工作業(yè)的一青年維修工卻表現(xiàn)得頭腦清醒,，遇驚不亂，他徑直跑到距著火點(diǎn)15m外的滅火器材柜旁,，提出一具小型二氧化碳滅火器,，打開(kāi)滅火器開(kāi)關(guān)，瞬間將火撲滅,，從而使得此次事故未造成人員傷害,。

施焊單位是一個(gè)使用乙醇的防爆車(chē)間。施焊對(duì)象為車(chē)間西墻外,、距地面2.5m高操作平臺(tái)上方的架空一次水總管道,。

上述操作平臺(tái)開(kāi)有一個(gè)長(zhǎng)3.5m、寬3m,，用于電動(dòng)葫蘆起吊作業(yè)的預(yù)留孔,。乙炔氣瓶、氧氣瓶放置在操作臺(tái)下,，一樓的地面上,，距離該預(yù)留孔西邊水平距離為1m。動(dòng)火部位在預(yù)留上方偏北,，距其北邊沿的水平距離為0.5m,。 

預(yù)留孔下方的地面上，放置一個(gè)3t的臥式計(jì)量罐,，該罐的一個(gè)圓形封頭與乙炔氣瓶相對(duì),，距離為1.8m。 

乙炔氣瓶低壓表的連接絲扣附近有乙炔氣不完全燃燒后留下的較深的一片炭黑色,。 

同時(shí)查明,，由于該車(chē)間安全員錯(cuò)誤地認(rèn)為動(dòng)火對(duì)象是一次水管道，且周?chē)O(shè)備進(jìn)行了清洗,，便自作主張,，未到企業(yè)安全管理部門(mén)辦理動(dòng)火作業(yè)證。

1,、作業(yè)前,，焊工忽視對(duì)施焊所需設(shè)備、工具的安全檢查,，未發(fā)現(xiàn)乙炔氣瓶的安全附件低壓表出現(xiàn)泄漏點(diǎn),。

2、實(shí)際上,，放置在操作臺(tái)下的2個(gè)氣瓶與動(dòng)火點(diǎn)的水平距離只有1.5m,，違反了有關(guān)在動(dòng)火作業(yè)中,，乙炔氣瓶放置點(diǎn)與焊接地點(diǎn)之間水平距離不小于10m的安全規(guī)定。

 
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)模擬實(shí)驗(yàn)后證實(shí),，作業(yè)時(shí),，高處焊接作業(yè)產(chǎn)生的部分高溫焊渣，落到預(yù)留孔下方的計(jì)量罐圓形封頭上,，經(jīng)反彈后，濺射到對(duì)面的乙炔氣瓶上方,，點(diǎn)燃了低壓表連接絲扣處泄漏出來(lái)的乙炔氣體,。 

上述兩點(diǎn)，是這起著火事故的直接原因,。 

3,、車(chē)間安全員未辦理動(dòng)火作業(yè)證，也未在動(dòng)火前做全面的安全檢查,，屬于失職和違章作業(yè)行為,。 

由于負(fù)責(zé)動(dòng)火審批的企業(yè)安全主管部門(mén)的技術(shù)人員不知道車(chē)間動(dòng)火的信息，未到動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng),，這樣一來(lái),，車(chē)間即失去了安全技術(shù)人員指導(dǎo)和監(jiān)督、檢查,。這是乙炔氣瓶著火事故的主要原因,。

1、嚴(yán)格執(zhí)行《動(dòng)火作業(yè)禁令》中有關(guān)在禁火區(qū)動(dòng)火的前必須辦理動(dòng)火作業(yè)證的安全規(guī)定,。

2,、按有關(guān)規(guī)定，在動(dòng)火作業(yè)中,，乙炔氣瓶放置點(diǎn)與動(dòng)火點(diǎn)之間的水平距離不少于10m,。

 
3、在施焊作業(yè)前,，對(duì)氣瓶及其安全附件,、工具、相關(guān)設(shè)備,、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的安全檢查,，保證動(dòng)火安全措施逐漸落實(shí)。

4,、鑒于這起著火事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)員工的不同表現(xiàn)：有的臨危不懼,，或立即去打廠內(nèi)消防電話報(bào)警，或提起滅火器滅火,，而有的不知所措,，這一現(xiàn)象反映出員工在心理素質(zhì)和現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn),、救護(hù)技能方面存在的明顯差異。

某車(chē)間工人進(jìn)行切割作業(yè)時(shí),，割炬熄滅,，嘗試幾次仍然不能打燃，于是電焊工讓看火人員查看乙炔氣瓶是否沒(méi)氣了,，看火人員發(fā)現(xiàn)乙炔氣瓶處有光和濃煙,，于是立即報(bào)警，并拿滅火器滅火,，但未能成功,。接到報(bào)警后，消防隊(duì)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)將明火撲滅,，但仍有氣體從乙炔氣瓶中泄出,，消防人員繼續(xù)噴水驅(qū)散泄漏的乙炔氣體，15分鐘后該氣瓶?jī)?nèi)的乙炔氣體自然泄漏完成,，現(xiàn)場(chǎng)險(xiǎn)情解除,。被煙熏黑的乙炔瓶體及墻壁：

割炬使用過(guò)程中熄火，焊工沒(méi)有用專(zhuān)用工具清理割嘴,，反而開(kāi)大氧氣閥想吹掉堵物,，結(jié)果使氧氣倒流入乙炔管內(nèi)，再次點(diǎn)火所產(chǎn)生的火花造成混合氣體在乙炔管內(nèi)爆燃膨脹,，導(dǎo)致乙炔管在與瓶頭回火閥的連接處爆開(kāi),。

1、操作經(jīng)驗(yàn)不足：

發(fā)現(xiàn)割炬回火熄滅后,，未按照正常的操作關(guān)閉切割氧氣,，反而開(kāi)大氧氣閥來(lái)吹堵物，沒(méi)有意識(shí)到此操作帶來(lái)的嚴(yán)重后果,。

2,、未安裝回火閥

應(yīng)在瓶頭位置和割炬處安裝回火閥，由于現(xiàn)場(chǎng)提供的回火閥接頭與割炬不配套,，無(wú)法正常安裝,，因此此處并未按照要求安裝合格的回火閥。割槍與氣管線之間未安裝回火閥,，導(dǎo)致回火進(jìn)入乙炔管,；

3、工具使用不當(dāng)

割炬使用過(guò)程中熄火,，焊工應(yīng)使用專(zhuān)用工具清理割嘴,，但他卻反而開(kāi)大氧氣閥想吹掉堵物，結(jié)果使氧氣倒流入乙炔管內(nèi),，再次點(diǎn)火所產(chǎn)生的火花造成混合氣體在乙炔管內(nèi)爆燃膨脹,，導(dǎo)致乙炔管在與瓶頭回火閥的連接處爆開(kāi),。

所使用割炬結(jié)構(gòu)圖

要落實(shí)熱工作業(yè)措施。熱工作業(yè)要求氣割作業(yè)要安裝回火閥,，但因現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有找到適合尺寸的回火閥可以使用,，而將該措施忽略旁通。