柴某某,，男,，53歲。

主訴：咳喘10余年,。

現(xiàn)病史：10年前開始咳喘,，冬重夏輕，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”或“慢支并發(fā)肺氣腫”,，選用中西藥治療而效果不顯,。

刻下癥：咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重,，不能平臥,，晨起則吐痰盈杯盈碗。背部惡寒,。

四診：面色黧黑,，舌苔水滑，脈弦,，寸有滑象,。

辨證：寒飲內(nèi)伏，上射于肺

治法方藥：小青龍湯內(nèi)溫肺胃,，以散水寒

處方：麻黃9克,，桂枝10克，干姜9克,，五味子9克,，細辛6克，半夏14克,，白芍9克,，炙甘草10克

服7劑咳喘大減,，吐痰減少，夜能臥寐,，胸中覺暢,。

后以《金匱要略》之桂苓五味甘草湯加杏仁,、半夏,、干姜正邪并顧之法治療而愈。

此為劉渡舟先生醫(yī)案,。

小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方,。

張仲景用它治療“傷寒表不解，心下有水氣”以及“咳逆倚息不得臥”等支飲為患,。

本案咳喘吐痰,，痰色清稀，背部惡寒,，舌苔水滑,，為寒飲內(nèi)擾于肺，肺失宣降之職,。

方中麻黃,、桂枝發(fā)散寒邪，兼以平喘,；干姜,、細辛溫肺胃，化水飲,，兼能輔麻桂以散寒,；半夏滌痰濁，健胃化飲,；五味子滋腎水以斂肺氣,；芍藥養(yǎng)陰血以護肝陰，而為麻,、桂,、辛三藥之監(jiān)，使其去邪而不傷正,；炙甘草益氣和中,，調(diào)和諸藥。服用本方可使寒邪散,，水飲去,，肺氣通暢則咳喘自平。

應(yīng)當(dāng)指出的是,，本方為辛烈發(fā)汗之峻劑,，用之不當(dāng),，有伐陰動陽之弊，反使病情加重,。因此,，劉老強調(diào)臨床運用本方時尤須抓住以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

① 辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣,。胸中陽氣不溫,，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面,，患者可見面色黧黑,，稱為“水色”；或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞,，稱為“水環(huán)”,；或見頭額、鼻柱,、兩頰,、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑”,。

② 辨咳喘：可見幾種情況,，或咳重而喘輕，或喘重而咳輕,，或咳喘并重,，甚則倚息不能平臥，每至夜晚則加重,。

③ 辨痰涎：肺寒金冷,，陽虛津凝，成痰為飲,，其痰涎色白質(zhì)?。换蛐稳缗菽?，落地為水,；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺涼,。

④ 辨舌象：肺寒氣冷,，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑,，舌質(zhì)一般變化不大,，但若陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩,，舌體胖大,。

⑤ 辨脈象：寒飲之邪,，其脈多見弦象，因弦主飲病,。如果是表寒里飲,，則脈多為浮弦或見浮緊，若病久日深,，寒飲內(nèi)伏,，其脈則多見沉。

⑥ 辨兼證：水飲內(nèi)停,，往往隨氣機運行而變動不居,，出現(xiàn)許多兼證,，如水寒阻氣,，則兼噎；水寒犯胃,，則兼嘔,；水寒滯下，則兼小便不利,；水寒流溢四肢,，則兼腫；若外寒不解,，太陽氣郁,，則兼發(fā)熱、頭痛等癥,。

以上六個辨證環(huán)節(jié),，是正確使小青龍湯的客觀標(biāo)準，但六個環(huán)節(jié),，不必悉具,，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯,。

關(guān)于小青龍湯的加減藥,，仲景已有明訓(xùn)，此不一一重復(fù),。根據(jù)劉老經(jīng)驗,，常在本方基礎(chǔ)上加茯苓、杏仁,、射干等藥,，以增強療效。

小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑,，但畢竟發(fā)散力大,，能上耗肺氣,，下拔腎根，虛人誤服,，出現(xiàn)手足厥冷,，氣從少腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀等副作用,。

因此,，本方應(yīng)中病即止，不可久服,。一旦病情緩解,，即改用苓桂劑類以溫化寒飲，此即《金匱要略》“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之”的精神,。