本文原載于《中華外科雜志》2015年第10期

肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的兒童肘部骨折類(lèi)型,，男童多見(jiàn)，多發(fā)生于3～10歲,，占肘關(guān)節(jié)損傷的50%～60%^[1],。目前,，其首選治療方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定,，但是對(duì)于移位明顯的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折,，特別是骨折端之間嵌入軟組織甚至肘前血管,、神經(jīng)束為特征的兒童'不可復(fù)性'肱骨髁上骨折，采取經(jīng)皮克氏針固定還是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療尚未有一致意見(jiàn),。自2011年7月起,，我院采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童'不可復(fù)性'肱骨髁上骨折，對(duì)獲得完整隨訪(fǎng)資料的病例進(jìn)行回顧性分析,，評(píng)價(jià)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童'不可復(fù)性'肱骨髁上骨折的臨床療效。

從我院專(zhuān)科數(shù)據(jù)庫(kù)提取2011年7月至2013年7月Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的連續(xù)病例資料,，共108例。除外年齡>14歲,、患肢伴有尺橈骨或肱骨髁部以上骨折者及失訪(fǎng)患者,，共76例納入本研究。其中男性52例,，女性24例,；年齡1.6～13歲，平均6.5歲,。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～48h,，平均6.8h。伸直型骨折69例,，屈曲型骨折7例,。病因?yàn)楦咛帀嬄鋫?5例，運(yùn)動(dòng)摔傷61例,。就診時(shí)檢查均有肘部嚴(yán)重畸形和腫脹,，強(qiáng)迫體位于屈肘30°～50°位，肘前有皮下瘀血斑,，于肘前瘀血斑部可觸及近骨折端位于皮下組織內(nèi),，無(wú)骨擦音及骨擦感，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至觸摸不到,。21例患兒存在正中神經(jīng)損傷癥狀,，7例患兒有橈神經(jīng)損傷癥狀。

二,、手術(shù)方法

患兒全身麻醉,，患肢外展并在C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下復(fù)位骨折，前臂置于中立位,，輕度屈肘(30°～50°)位下持續(xù)牽引,。完成骨折端對(duì)位后,，術(shù)者利用前臂和手指依次糾正肱骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)和近骨折端側(cè)方移位。極度屈肘位維持復(fù)位后的穩(wěn)定性,。C形臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后,，患肢的位置維持在前臂旋前(伸直尺偏型，患兒拇指指向尺側(cè))或旋后(伸直橈偏型,，患兒拇指指向橈側(cè)),，極度屈肘后上臂極度外旋位，觸及內(nèi)上髁最凸點(diǎn)后向遠(yuǎn)側(cè),、前方各移0.2cm處(避開(kāi)尺神經(jīng))作為入針點(diǎn),，取直徑大小適當(dāng)?shù)目耸厢樂(lè)较蚺c肱骨干冠狀面一致，與肱骨干矢狀面約成40°角進(jìn)針至對(duì)側(cè)近端,，并穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì),。屈伸肘關(guān)節(jié)證實(shí)無(wú)活動(dòng)受限，然后在極度屈肘后前臂旋前位,，取同樣規(guī)格的克氏針1或2枚自肱骨外上髁最高點(diǎn)處進(jìn)針,，經(jīng)過(guò)骨折線(xiàn)穿透對(duì)側(cè)近端骨皮質(zhì)。完成穿針后,，再次C形臂X線(xiàn)機(jī)透視,，要求完全矯正尺偏、內(nèi)翻和內(nèi)旋畸形,，恢復(fù)前傾角,，復(fù)位及克氏針位置良好則剪斷針尾折彎，置于皮外,，檢查屈肘活動(dòng)度是否正常,。屈伸肘關(guān)節(jié)觀(guān)察外觀(guān)及提攜角滿(mǎn)意后，屈肘80°～90°旋轉(zhuǎn)中立位長(zhǎng)臂管型石膏固定,。

術(shù)后第2天復(fù)查X線(xiàn)片檢查骨折復(fù)位及克氏針固定情況,，術(shù)后3～4周后再次復(fù)查X線(xiàn)片，視骨痂生長(zhǎng)情況去除石膏和克氏針,。

三,、隨訪(fǎng)方法

術(shù)后第1、3,、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng),，此后每年隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行X線(xiàn)片檢查并依據(jù)Flynn療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能^[2]：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸正常,，提攜角在10°～15°,；良：肘關(guān)節(jié)屈曲受限在5°以?xún)?nèi)，提攜角減少或肘內(nèi)翻在0°～5°,；一般：肘關(guān)節(jié)屈伸受限在0°～10°,，肘內(nèi)翻6°～10°,；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°以上，肘內(nèi)翻11°～15°,。

本組17例患兒采用閉合復(fù)位經(jīng)皮2枚交叉克氏針內(nèi)固定治療，59例患兒采用閉合復(fù)位經(jīng)皮3枚克氏針內(nèi)固定治療,?；純壕@得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～36個(gè)月,，平均14個(gè)月,。所有患兒骨折均在術(shù)后3～4周獲臨床愈合，術(shù)后2個(gè)月獲骨性愈合,。

末次隨訪(fǎng)Flynn功能評(píng)定患者優(yōu)71例,，良5例，優(yōu)良率為100%,。屈伸角度患側(cè)110°～150°，平均134°,；健側(cè)120°～150°,，平均138°。提攜角患側(cè)0°～10°,，平均8°,；健側(cè)0°～15°，平均10°,。5例(6.6%)患兒患側(cè)提攜角較健側(cè)減少3°～5°,，F(xiàn)lynn臨床評(píng)定為良，但無(wú)肘內(nèi)翻(圖1),。

二,、并發(fā)癥

隨訪(fǎng)期間無(wú)克氏針斷裂、骨筋膜室綜合征,、肘內(nèi)翻或骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生,。患兒術(shù)后3～4周拔針后即可進(jìn)行循序漸進(jìn)功能鍛煉,。3例術(shù)前合并神經(jīng)損傷的病例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)至正常,，其中1例在復(fù)位后1周復(fù)查時(shí)神經(jīng)損傷癥狀即消失。無(wú)因骨折發(fā)生再移位需再次手術(shù)干預(yù)患兒,。

伸直型肱骨髁上骨折占兒童全部肱骨髁上骨折的97.7%，也是易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及殘留外觀(guān)畸形的骨折類(lèi)型,。從解剖特點(diǎn)上,，兒童的肱骨髁上區(qū)處于由肱骨干圓柱形向干骺端扁平形過(guò)渡的區(qū)域,，以松質(zhì)骨為主，骨折易引起骨質(zhì)的塌陷,。肱骨下端扁而寬,，前面凹陷為冠狀窩，后面凹陷為鷹嘴窩,，在兩窩之間僅由一菲薄骨質(zhì)相隔,，髁上區(qū)骨折后因接觸面太小，斷端很不穩(wěn)定,，加之肱骨髁部有前傾角,，所以骨折后遠(yuǎn)折端易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，引起肘內(nèi)翻畸形,。肘內(nèi)翻畸形形成的主要原因是由于復(fù)位時(shí)骨折遠(yuǎn)端的尺側(cè)偏移矯正不完全,，或整復(fù)后位置丟失，產(chǎn)生尺側(cè)的再移位,，造成骨折畸形愈合^[3],。本組76例患者術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)1例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，表明在骨折復(fù)位滿(mǎn)意后,，采用經(jīng)皮交叉克氏針固定可避免骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)的再移位,，防止骨折畸形愈合形成肘內(nèi)翻畸形。

二,、兒童'不可復(fù)性'肱骨髁上骨折行閉合復(fù)位的可行性

近年來(lái)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定技術(shù)已越來(lái)越被大多數(shù)臨床醫(yī)師接受,。該方法不僅微創(chuàng)、骨折愈合快,、并發(fā)癥少,，術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)也較好。在兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折中有一類(lèi)以移位明顯,、近骨折端向前呈'紐孔樣'穿過(guò)肱肌至肘前皮下組織內(nèi),，骨折端之間嵌入軟組織甚至肘前血管、神經(jīng)束為特征的損傷,，將其稱(chēng)為'不可復(fù)性'兒童肱骨髁上骨折,。許多學(xué)者認(rèn)為此類(lèi)骨折閉合復(fù)位不可能成功，因此將切開(kāi)復(fù)位作為首選治療^[4,5],，理由如下：(1)軟組織嵌插后所致的移位往往無(wú)法復(fù)位骨折,；(2)當(dāng)骨折不穩(wěn)定，特別Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折,，即使手法復(fù)位能夠獲得滿(mǎn)意復(fù)位,，但維持復(fù)位常常較困難；(3)當(dāng)患肢腫脹嚴(yán)重時(shí)極易引起醫(yī)源性神經(jīng)損傷。近年來(lái),，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者仍認(rèn)為對(duì)無(wú)法閉合復(fù)位的兒童Gantland Ⅲ型肱骨髁上骨折,，或可能合并血管神經(jīng)損傷者，可通過(guò)切開(kāi)復(fù)位獲得滿(mǎn)意結(jié)果^[6,7,8],。然而我們認(rèn)為對(duì)此種'不可復(fù)性'肱骨髁上骨折應(yīng)嘗試進(jìn)行閉合復(fù)位克氏針固定治療,，因?yàn)椋?1)血管、神經(jīng)損傷極其罕見(jiàn),；(2)術(shù)前橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,，除非出現(xiàn)搏動(dòng)性血腫，否則絕不是切開(kāi)探查的指征,，閉合復(fù)位完成后通?？苫謴?fù)動(dòng)脈搏動(dòng)；(3)復(fù)位操作由于時(shí)間短,，力量輕柔,，并不會(huì)加重可能已存在的血管、神經(jīng)損傷,；(4)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)中對(duì)軟組織的剝離,、骨折端的顯露和復(fù)位極可能帶來(lái)關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷加重肘部的損傷^[9]，術(shù)后骨筋膜室綜合征,、肘關(guān)節(jié)僵硬,、骨化性肌炎、肘內(nèi)外翻等發(fā)生率高,，而且許多患兒存在維持復(fù)位困難,，手術(shù)往往以失敗而告終,。

對(duì)于完全移位的'不可復(fù)性'兒童肱骨髁上骨折不宜采用伸直位牽引進(jìn)行復(fù)位,，因?yàn)檫@種方法會(huì)使肱二頭肌腱及肱肌等肘前結(jié)構(gòu)處于緊張狀態(tài)，更加鎖緊了向前移位的近骨折端,，同時(shí)也會(huì)使近骨折端下方的軟組織受到嚴(yán)重的擠壓,，反而不能獲得復(fù)位。采用屈肘30°～50°逐漸牽引,，使近骨折端向后移動(dòng)退出'紐孔樣'束縛的同時(shí),，也消除了近骨折端對(duì)神經(jīng)的刺激，往往能得到滿(mǎn)意的復(fù)位,。兒童肱骨髁上骨折常常伴神經(jīng)損傷,，多為挫傷，少數(shù)為骨折嵌壓傷,，神經(jīng)斷裂極為少見(jiàn),。因此早期的骨折閉合復(fù)位不會(huì)造成神經(jīng)牽拉損傷加重，術(shù)后多能自行恢復(fù)^[10]。本組3例術(shù)前合并神經(jīng)損傷的病例,，術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)至正常,，其中1例在復(fù)位后1周復(fù)查時(shí)神經(jīng)損傷癥狀即消失，也證實(shí)了這一點(diǎn),。另外,，此類(lèi)骨折血管損傷比例約占0.5%，多為伸直型骨折近端嵌插于軟組織內(nèi)對(duì)血管壓迫所致,，肱動(dòng)脈損傷的患兒,，仍可有正常的橈動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端血供。因而肱動(dòng)脈閉塞不是手術(shù)探查修復(fù)的絕對(duì)指征,。橈動(dòng)脈不能觸及的病例中,，在經(jīng)過(guò)閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定后，81%～85%可自行恢復(fù)脈搏^[11,12],。McKeon等^[13]認(rèn)為無(wú)論哪種類(lèi)型的肱骨髁上骨折,，除非術(shù)前存在血管神經(jīng)損傷，術(shù)后均建議行長(zhǎng)臂管型石膏固定,，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和外固定有利于維持骨折端的穩(wěn)定,，也不會(huì)增加發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

三,、閉合復(fù)位克氏針固定的注意事項(xiàng)

新鮮兒童肱骨髁上骨折均可達(dá)到閉合解剖復(fù)位,，關(guān)鍵是掌握閉合復(fù)位穿針技巧。術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)完全移位的肱骨髁上骨折的遠(yuǎn)端呈三維畸形,，即矢狀面有向前或向后移位,，冠狀面有尺側(cè)或橈側(cè)偏移，水平面有旋轉(zhuǎn)畸形^[14],。對(duì)這類(lèi)肱骨髁上骨折,，應(yīng)先糾正前、后方移位,，再糾正旋轉(zhuǎn)畸形,，最后復(fù)位尺側(cè)或橈側(cè)偏移，并恢復(fù)其正常的前傾角,、提攜角,。對(duì)于伸直橈偏型或表現(xiàn)'皮膚凹陷征'的難復(fù)性肱骨髁上骨折，可采用'擠牛奶手法'進(jìn)行復(fù)位,。(2)對(duì)于少見(jiàn)的屈曲型肱骨髁上骨折,，應(yīng)在助手持續(xù)屈肘90°牽引下維持復(fù)位，在穿針時(shí)應(yīng)注意先將克氏針頂?shù)焦敲婧?，再快速鉆到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),。(3)完成閉合穿針后屈伸肘關(guān)節(jié)觀(guān)察外觀(guān)及提攜角，穿針完成后，必須保證屈伸活動(dòng)度接近正常,，然后屈肘80°～90°旋轉(zhuǎn)中立位長(zhǎng)臂管型石膏固定,。交叉克氏針固定的主要并發(fā)癥是內(nèi)側(cè)克氏針對(duì)尺神經(jīng)的損傷，其發(fā)生率為2%～4%^[15],。本組無(wú)術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷病例,，我們總結(jié)手術(shù)技巧在于：(1)極度屈肘位時(shí)可使肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨膜拉緊，肱三頭肌收縮,，可穩(wěn)定骨折遠(yuǎn)端,，防止再移位；旋前時(shí),，前臂伸肌群緊張,，壓力集中在肘關(guān)節(jié)的外側(cè)，能使骨折斷端的橈側(cè)嵌插,，可以避免骨折遠(yuǎn)端出現(xiàn)向尺側(cè)的再移位,，維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定?？上扔|及內(nèi)上髁,，然后用拇指沿內(nèi)上髁向下方滑動(dòng)至尺神經(jīng)溝處，以拇指保護(hù)尺神經(jīng)后再由內(nèi)上髁頂點(diǎn)進(jìn)針,。(2)腫脹明顯時(shí)可將患肘稍伸直,，這樣尺神經(jīng)向后滑動(dòng)，然后在內(nèi)上髁的前下方進(jìn)針,。(3)必要時(shí)還可選擇僅在外側(cè)穿針固定或切開(kāi)暴露尺神經(jīng)再行穿針固定,，杜絕尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷。但必須明確術(shù)中探查血管,、神經(jīng)并不等同于骨折切開(kāi)復(fù)位^[16],。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2014-11-21）

（本文編輯：包靖玲）

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