美國糖尿病協(xié)會關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議

    酮癥酸中毒嚴(yán)重性據(jù)酸中毒程度分為：輕度 靜脈血PH 7.2-7.3(中度 靜脈血PH 7.1-7.2(重度 靜脈血 PH ~7.，

    急癥處理：

    ; 進(jìn)行臨床評估以確定診斷(明確病因,。

    ; 測量體重,，根體表面積進(jìn)行液體治療則應(yīng)測身高！(液體治療據(jù)此體重進(jìn)行計算(而不

    能以往記錄,。

    ; 查找黑棘皮癥以確定是否為胰島素抵抗或?型糖尿病,。、

    ; 評估脫水嚴(yán)重程度(由于高滲血癥及滲透性利尿(準(zhǔn)確評估糖尿病酮癥酸中毒患兒脫水

    程度存在困難(以下臨床表現(xiàn)有助于評估脫水程度：

    1. 5% 皮膚彈性降低(粘膜干燥(心跳增快

    2. 5-10% 毛細(xì)血管充盈時間?3秒(眼窩塌陷

    3. ?10% 外周脈搏弱或無法觸及(低血壓(休克(無尿

    ; 評估意識障礙水平,，格氏昏迷評分,！

    ；; 抽取血樣測定血糖,、電解質(zhì),，包括磷(鎂(HCO3和TCO2！,、尿素氮,、肌酐、滲透壓,、

    靜脈血氣分析,，僅極危重患兒需動脈血氣分析！,、血常規(guī),、HbA及β羥丁酸 1C

    ; 尿酮體檢測

    ; 如有感染征象(提取合適樣本進(jìn)行培養(yǎng)，血(尿或咽拭子,！

    ; 無法迅速測定血清鉀水平(則進(jìn)行心電圖檢查以評估機(jī)體鉀水平

    支持措施：

    ; 意識喪失或反應(yīng)嚴(yán)重低下患者(進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓以防氣道誤吸

    ; 進(jìn)行外周靜脈置管以便于反復(fù)抽取血液樣本

    ; 持續(xù)心電監(jiān)測(注意評估T波發(fā)現(xiàn)低鉀或高鉀

    ; 嚴(yán)重循環(huán)障礙或休克患兒給予吸氧

    ; 發(fā)熱患兒抽取樣本進(jìn)行培養(yǎng)后給予抗生素治療

    ; 通常不需留置導(dǎo)尿管(但意識喪失或不能自主排尿患兒需持續(xù)導(dǎo)尿,，嬰兒或小患兒需進(jìn)

    行導(dǎo)尿！

    ; 中心靜脈壓監(jiān)測以指導(dǎo)液體治療僅用于十分危重或存在意識障礙(神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒 糖尿病酮癥酸中毒患兒救治場所：

    ; 治療科室需具備條件：

    1. 具有掌握監(jiān)護(hù)及各種治療措施的富有經(jīng)驗的護(hù)士

    2. 有成文的治療糖尿病酮癥酸中毒的指南

    3. 具備反復(fù)并及及時進(jìn)行必要生化檢驗的條件

    ; 由經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)且富有經(jīng)驗的專家指導(dǎo)住院糖尿病酮癥酸中毒患兒的治療 ; 危重癥糖尿病酮癥酸中毒患兒,，癥狀持續(xù)時間長(循環(huán)衰竭或意識改變,！或有腦水腫危

    險因素的患兒,，如年齡小于5歲(低Pco2(高尿素氮！應(yīng)在ICU,，最好為PICU,！或具

    同等條件的兒科病室(如兒童糖尿病專科病室治療,。

    ; 以往已診斷為糖尿病且其家長已接受相應(yīng)的處治培訓(xùn)(若患兒僅有高血糖和酮癥而無嘔

    吐及嚴(yán)重脫水(可在家或門急診在糖尿病專家指導(dǎo)下進(jìn)行治療,。

    臨床和生化監(jiān)測：

    成功處理糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲綜合征需仔細(xì)監(jiān)測患兒的臨床及生化指標(biāo)(以了解患兒對治療的反應(yīng)并及時調(diào)整治療措施。應(yīng)有專門的記錄表格記載每小時臨床觀察指標(biāo)(靜脈及口服藥物(液體及實驗室檢查結(jié)果,。

    監(jiān)測指標(biāo)包括：

    ; 每小時,，必要時更頻繁,！生命征,，HR(R(BP！

    ; 每小時,，必要時更頻繁,！神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(注意腦水腫危險先兆或體征，見表1,！

    表1 腦水腫癥狀和體征

    頭痛

    反復(fù)嘔吐

    與臨床不成比例的心率減慢

    血壓升高

    血氧飽和度下降

    神經(jīng)系統(tǒng)改變

    ; 激若不安(嗜睡(大小便失禁

    ; 特殊的神經(jīng)系統(tǒng)體征：顱神經(jīng)癱瘓(瞳孔反射異常(異常體位

; 給予的胰島素量

    ; 每小時,，必要時更頻繁！液體,，包括口服,！出入量

    ; 每小時微量血糖測定，存在外周循環(huán)不良或酸中毒時微量血糖可能不準(zhǔn)確(須用靜脈血

    糖進(jìn)行較準(zhǔn),！

    ; 實驗室檢查：每2-4小時測定血漿電解質(zhì)(血糖(血鈣(血鎂(血磷及血氣分析,，必要

    時更頻繁！,；每6-8小時測定血尿素氮(肌酐或紅細(xì)胞壓積(直至各參數(shù)恢復(fù)正常 ; 尿酮體測定直至檢測陰性

    ; 若實驗室不能及時提供結(jié)果(利用手指血樣測定血糖(血電解質(zhì)和酮體的便攜式生化分

    析儀有助于臨床治療

    液體與電解質(zhì)治療：

    兒童糖尿病酮癥酸中毒細(xì)胞外液不足約為5-10%(根據(jù)臨床表現(xiàn)估計液體不足往往具很大主觀性且不準(zhǔn)確,。通常認(rèn)為中度酮癥酸中毒脫水程度為5-7%(而重度酮癥酸中毒脫水程度為10%。

    據(jù)臨床表現(xiàn)(1-2小時內(nèi)給予等張液,，生理鹽水或平衡液如林格氏液,！10-20ml/kg擴(kuò)容以改善周循環(huán)(必要時可重復(fù)給予；隨后4-6小時給予等張液,，生理鹽水或平衡液如林格氏液,！補(bǔ)充損失量；剩余的損失量在48小時內(nèi)用?0.45%鹽水均速補(bǔ)充(同時注意鉀(磷等的補(bǔ)充,。

    糖尿病酮癥酸中毒患兒存在機(jī)體鉀缺乏,。而胰島素治療可導(dǎo)致鉀急劇降低。因而(對于低鉀患兒(在擴(kuò)容后(開始胰島素治療前應(yīng)補(bǔ)鉀(而高鉀患兒(則應(yīng)在排尿后補(bǔ)鉀,。開始補(bǔ)鉀濃度為40mmol/l(最好以磷酸鉀和氯化鉀同時補(bǔ)充,，20mmol/l磷酸鉀,，20mmol/l氯化鉀！,；最快補(bǔ)鉀速度為0.5mmol/l/hr,。

    糖尿病酮癥酸中毒患兒存在機(jī)體磷缺乏。而治療可導(dǎo)致磷缺乏加??；應(yīng)早期補(bǔ)磷(磷酸鉀是一個安全選擇(但出現(xiàn)低鈣時應(yīng)停止補(bǔ)磷。

    碳酸氫鈉糾酸僅在嚴(yán)重酸中毒,，PH~6.9,！或危及生命高鉀血癥時應(yīng)用(劑量 1-2mmol/kg在60分鐘給予。

    胰島素：

    小劑量靜脈胰島素是標(biāo)準(zhǔn)治療方法(在最初擴(kuò)容后進(jìn)行(劑量為0.1u/kg/hr,。胰島素治療開始給予負(fù)荷量是不必要時(可能增加腦水腫風(fēng)險,。靜脈滴注胰島素應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正，PH?7.3(HCO3?15mmol/l 和陰離子間隙恢復(fù)??；血糖下降速度宜控制在3-5mmol/hr(當(dāng)血糖降至17mmol/l時(應(yīng)給予5%葡萄糖以防葡萄糖下降過快或過低(必要時可用10-12.5%的葡萄糖或?qū)⒁葝u素改為0.05u/kg/hr。酸中毒糾正前血糖應(yīng)維持在17mmol/l水平,。

    治療效果不佳則應(yīng)重新評估診斷(尋找影響胰島素作用的因素(無明顯異常則增加胰島素劑量,。酸中毒糾(患兒能經(jīng)口飲食(則將血糖控制在200mg/dl以下后可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素。 腦水腫處理：

    可給予甘露醇0.25-1.0/kg或3%生理鹽水5-10ml/kg在30分鐘輸注(對于機(jī)械通氣患兒(PCO2應(yīng)控制在22mmHg以上,。

    兩種方案的比較討論

    由上文介紹我們可發(fā)現(xiàn)(與國內(nèi)方案相比較(此方案有以下不同：1)此方案更加細(xì)致(涉及到糖尿病酮癥酸中毒治療的方方面面(更便于臨床使用,；2)對于胰島素治療(主張在擴(kuò)容后進(jìn)行而不是治療一開始即進(jìn)行(不主張胰島素負(fù)荷量；3)對于血糖控制有嚴(yán)格要求(酸中毒控制前血糖要求控制在17mmol/l左右,；4)補(bǔ)鉀更為激進(jìn)(不一定是見尿補(bǔ)鉀(同時強(qiáng)調(diào)磷的補(bǔ)充,；5)著重強(qiáng)調(diào)了腦水腫的發(fā)現(xiàn)與治療。此方案有其臨床研究依據(jù)(值得我們借鑒,。