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作者：張雨薇 陳穩(wěn) 張馨月 童南偉 來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志,
2016,32(06):
回顧2015年糖尿病研究領(lǐng)域的大量基礎(chǔ)和臨床研究，從不同方向,、不同角度對糖尿病及其并發(fā)癥的臨床診治進行了深入研究，為我們指出了糖尿病的臨床管理的最新方向,。本文就2015年糖尿病領(lǐng)域重要的指南共識,、臨床研究等方面進行回顧。
1．美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)與美國內(nèi)分泌學(xué)會(ACE)聯(lián)合頒布了2015年糖尿病臨床實踐指南[1]：指南指出降糖藥物的選擇應(yīng)以個體化治療為原則,。(1)HbA1C<7.5%的初治患者可根據(jù)情況選用二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑,、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑,、α-葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑等藥物中的一種,。(2)對于初始HbA1C>7.5%的患者,，應(yīng)采用二甲雙胍(除外存在禁忌證)聯(lián)合另一種發(fā)生低血糖風(fēng)險低且不增加體重的藥物，如GLP-1受體激動劑,、DPP-4抑制劑,、SGLT-2抑制劑；其次是噻唑烷二酮(TZD)類藥物和基礎(chǔ)胰島素,。(3)對于初始HbA1C>9.0%的患者,，建議有癥狀時啟動胰島素，無癥狀時聯(lián)合二甲雙胍及其他口服降糖藥物治療,。(4)妊娠合并糖尿病的患者,，指南推薦使用速效胰島素類似物以控制孕婦的餐后血糖，而缺乏速效胰島素類似物時可選擇普通胰島素,，基礎(chǔ)胰島素可選擇中效魚精蛋白鋅胰島素,、胰島素泵或長效胰島素。
2．美國糖尿病學(xué)會(ADA),、美國糖尿病教育者協(xié)會(AADE)及美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會(AND)的專家共同制定了糖尿病自我管理教育及支持(Diabetes
Self-Management Education and Support, DSME/S)的聯(lián)合立場聲明[2],。該聲明對DSME/S的目標(biāo)、益處和時機進行了詳細的闡述：DSME/S可通過改善患者的生活方式,，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,，從而有利于降低糖尿病患者的醫(yī)療成本,。DSME/S整體目標(biāo)為告知決策、自我照顧,、解決問題,，并主動與健康護理團隊合作以改善患者臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量,。DSME/S實施的4個關(guān)鍵時機為：(1)確診時：所有新診斷的糖尿病患者均應(yīng)獲得DSME/S,，確保營養(yǎng)和心理健康問題得到正確的處理。(2)年度評估時：需要對患者自我管理和解決問題的能力進行復(fù)查與評估,，重點關(guān)注和解決患者所面臨的問題,，積極根據(jù)患者需要調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)新的影響自我管理的復(fù)雜因素時：如患者身體機能受限,、情感因素,、基本生活需求以及經(jīng)濟能力有限等。(4)護理方案發(fā)生改變時：生活環(huán)境改變,、醫(yī)療保險問題導(dǎo)致治療發(fā)生改變,、年齡相關(guān)因素變化等。另外,，聲明還概述了糖尿病教育應(yīng)涉及的具體內(nèi)容,，對醫(yī)療提供者和糖尿病教育者所扮演的角色及行動步驟也作了相關(guān)的推薦。
3．美國心臟協(xié)會(AHA)和ADA聯(lián)合發(fā)布了2型糖尿病成人患者心血管疾病(CVD)預(yù)防科學(xué)聲明[3],。主要更新如下：2型糖尿病成人CVD風(fēng)險因素的管理：(1)飲食模式可以影響糖尿病的總體控制,，指南推薦將碳水化合物監(jiān)測作為血糖控制的一項重要措施，地中海式飲食可能有助于改善血糖控制和降低CVD的風(fēng)險,。(2)體重管理是糖尿病的關(guān)鍵問題,。生活方式的改變可帶來3%～5%的體重減輕，并可長期保持,，這對健康具有顯著的臨床效益,。推薦體重指數(shù)(BMI)≥35
kg/m2或肥胖相關(guān)合并癥(如糖尿病)的成人，如果生活方式干預(yù)聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療未能有效地減輕體重,，可以考慮減重手術(shù),。(3)對于大多數(shù)患者，推薦將HbA1C控制在≤7%,。對于某些病程短,、預(yù)期壽命長、無明顯CVD的患者,，在不導(dǎo)致明顯低血糖和其他不良事件的前提下,，可以考慮更低的目標(biāo)(HbA1C≤6.5%)。發(fā)生過嚴(yán)重低血糖,、預(yù)期壽命短,、晚期并發(fā)癥,、認知障礙、多種共患疾病,、聯(lián)合多種管理措施仍難以達標(biāo)的患者,，目標(biāo)可適度放寬(HbA1C<8.0%或更高)。(4)血壓控制在<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133
kPa),，對較年輕的患者可采取更低的血壓控制標(biāo)準(zhǔn),。藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。(5)血脂管理：40～75歲,、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在1.8～2.3
mmol/L的糖尿病患者使用中等強度他汀類藥物,；對于<40歲或>75歲的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)對他汀治療的風(fēng)險和獲益進行評估,?？崭谷８视退?gt;5.65
mg/dl時應(yīng)優(yōu)先給予降低三酰甘油治療。
4．2015年ADA和歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)更新了《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者為中心的治療立場聲明》[4],。主要更新的聲明建議：(1)各種降糖藥物的療效和不良反應(yīng)：SGLT-2抑制劑可使HbA1C降低0.5%～1.0%，其降糖作用不依賴于胰島素,，因此2型糖尿病患者的任何階段都可應(yīng)用此類藥物,；TZD致膀胱癌的作用有限，但此類藥物易導(dǎo)致體重增加和周圍性水腫,，并且增加心衰發(fā)生率和骨折發(fā)生的風(fēng)險,；DPP-4抑制劑可能增加心衰發(fā)生率，因此至少在心衰患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用,。(2)在無禁忌證,、可耐受的情況下，二甲雙胍仍然是首選的一線用藥,。同時聲明指出,，在腎損傷患者中，男性血清肌酐≥133
μmol/L,、女性血清肌酐≥124
μmol/L禁用二甲雙胍,。許多專家呼吁放寬這一指標(biāo)以使更多穩(wěn)定的輕中度慢性腎損傷患者可以使用二甲雙胍。有標(biāo)準(zhǔn)提出禁用二甲雙胍的切點應(yīng)為估算腎小球濾過率(eGFR)<30
ml·min1·(1.73 m2)－1,，在eGFR<45～60 ml·min1·(1.73 m2)－1時使用二甲雙胍應(yīng)減量,，并加強隨訪。
5．ADA發(fā)布《2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》[5],。其最重要的更新：(1)血糖目標(biāo)：餐前血糖目標(biāo)由3.8～7.2
mmol/L放寬至4.4～7.2 mmol/L,；特殊人群如老年人、兒童,、青少年以及孕婦的血糖控制應(yīng)遵循相應(yīng)的指標(biāo),，兒童糖尿病患者建議目標(biāo)HbA1C<7.5%,。(2)血壓目標(biāo)：糖尿病合并高血壓患者收縮壓目標(biāo)為140 mmHg，舒張壓目標(biāo)由80 mmHg放寬至90
mmHg,，部分患者可將血壓控制到更低水平,。
6．2015年世界衛(wèi)生組織更新了《成人和兒童糖攝入量指南》[6]：該指南強烈建議將成人和兒童糖攝入量減至總能量的10%以下。條件性建議中指出,，鑒于已經(jīng)開展的研究,，將游離糖的攝入量減至總能量5%以下(這一建議在世界衛(wèi)生組織以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南發(fā)布系統(tǒng)中被提為'條件性'
，游離糖是指添加到食品和飲料中的單糖和雙糖以及天然存在于蜂蜜,、果汁中的糖),。指南建議將糖攝入量進一步降低到總能量的5%以下，從而降低超重,、肥胖和蛀牙的發(fā)生危險,。
7．中國中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌病學(xué)分會發(fā)布了《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》[7]。該共識強調(diào)：(1)糖尿病腎病(diabetic kidney
disease,
DKD)具備以下兩點之一,，即可診斷：肯定高血糖與慢性腎臟病(CKD)的因果關(guān)系或高血糖是CKD的起始病因或排除了非糖尿病腎?。挥胁±韺W(xué)診斷的支持,。(2)DKD腎臟損傷的評估,，應(yīng)該包括：腎小球病變[臨床分期參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南，包括腎小球濾過率(GFR)G的分期,，尿蛋白排泄A的分期],、腎小管病變、腎臟形態(tài),、腎血管四個方面。(3)重視DKD腎臟以外其他病變的評估：DKD患者每年至少評估1次心腦血管疾病(CCVD)的風(fēng)險,；推薦營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估和監(jiān)測,；對其他CKD并發(fā)癥進行評估(如代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂,、貧血等),。(4)糖尿病患者CKD、DKD應(yīng)進行早期篩查,，指南推薦所有糖尿病患者首次就診時都應(yīng)篩查CKD,，包括腎小球、腎小管,、腎臟血管受累的早期篩查等,。(5)鑒于DKD的首診醫(yī)生常為內(nèi)分泌專科醫(yī)生，其對于DKD的診治經(jīng)驗不足,，糖尿病合并腎臟損害嚴(yán)重[eGFR<30
ml·min1·(1.73 m2)－1或大量蛋白尿等]或原因不明的患者,，必要時應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎病專科,，讓患者接受?？圃\斷和管理，從而改善患者預(yù)后,。
8．國際糖尿病足工作組(IWGDF)更新了《國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病患者合并周圍動脈病變的診斷,、預(yù)后和處治臨床指南》[8]。更新后的指南最重要建議：(1)糖尿病足感染的診斷與處理：糖尿病足感染必須通過臨床診斷,，以局部或全身炎癥癥狀或體征為基礎(chǔ),，建議使用美國感染學(xué)會或IWGDF感染程度分類表進行嚴(yán)重程度的評估。(2)糖尿病足外周動脈疾病的診斷,、預(yù)后和治療：指南推薦糖尿病患者至少每年接受一次檢查,，以明確是否存在周圍動脈病變(PAD)，檢查項目至少應(yīng)該包括詢問病史和檢查足背動脈的搏動,。推薦床旁非侵入性檢查踝肱指數(shù)(ABI)排除PAD,。考慮血管再通術(shù)時,，通過評估下肢動脈血液循環(huán),、彩色多普勒超聲、電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)血管造影,、磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影均能獲得有用的解剖學(xué)信息。糖尿病合并足潰瘍和PAD的患者,，簡單的床旁檢查可以預(yù)測足潰瘍愈合的可能性,，若患者符合皮膚灌注壓≥40
mmHg、趾動脈壓≥30 mmHg或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)≥25
mmHg之中任何一項可至少增加25%的潰瘍愈合可能性,。當(dāng)患者足趾收縮壓<30 mmHg或TcPO2<25
mmHg考慮血管開通手術(shù),；足趾收縮壓<50 mmHg或ABI<0.5時，考慮急診影像學(xué)檢查和血管開通手術(shù),。
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