方劑組成

從方劑組成來看，也有很多帶有創(chuàng)造性的,，君藥是羌活,，獨活同用的。羌獨活同用體現(xiàn)了祛除一身風(fēng)寒濕邪,，而且增強止痛力量,，協(xié)同了。這也是運用歷史上的一種進步了,。在唐朝的時候,，獨活用得很多，因為那個時候用藥的名稱羌獨活,，唐以前不分,。

    川芎和柴胡，這兩味藥是和這個九味羌活一類不同的,，他這里使用柴胡,，有一點正氣不足，需要發(fā)散,，很多用柴胡,，它透的半表，正由于正氣不足,，邪容易入里,，前面柴胡解肌，柴胡,、葛根,，少陽陽明也是病邪入里化熱過程 當(dāng)中，進入越過經(jīng)過了體表,，經(jīng)過太陽,。在這里用柴胡也是考慮到反正有點正氣不足,，散的時候，柴胡可以,，不是作用于最淺表,，而是使半表之邪外散了。川芎可以增強止痛作用,。又有活血的意義,。所以治風(fēng)，和活血的相結(jié)合,，也是后世在祛風(fēng)藥治痹痛方中常用的方法,。體現(xiàn)治風(fēng)先治血，散風(fēng)藥和活血藥同用,，加上川芎本身就 能夠止痛散邪,，正是由于柴胡川芎的運用，對后來這個方,，主要就在后世,，用于逆流挽舟法治療痢疾初起有表證的。這兩個藥意義是很大的,。同樣去發(fā)散風(fēng)寒濕邪,， 那怎么不用九味羌活湯呢？這也發(fā)散風(fēng)寒濕邪,，是考慮了人體正氣可能有所不足情況下,，體內(nèi)病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，這方面考慮的多,。

到后面參蘇飲,，都是考慮這些因素。參蘇飲體現(xiàn)的也是很清楚,，兩個方有很多藥是共同的,。很多基本組合都是那時候形成的。從宋代形成這個以后,，可以說后世對這一組合(配伍)都比較公認(rèn)了,。

川芎、柴胡配在解表止痛這類方劑里,，它的意義既能使發(fā)散的層次深一些,，又能治風(fēng)和調(diào)血相結(jié)合。

佐藥這里有三組,，第一組,，桔梗枳殼，就這個時代開始用，后世用的很多,，桔梗開宣,，枳殼降氣，一結(jié)合呢,，一升一降,，它可以暢通從胸部到脘腹氣機，往往用桔梗枳殼這個結(jié)構(gòu),，多數(shù)是在胸脘,，胸脘，氣機阻滯,，它一升一降,，暢通氣機。不管是津液凝聚成痰,，需要化痰,，不管是血液瘀滯，需要化瘀,，都可以用 桔梗枳殼，后面配伍其他方里可以碰到多次,。

前胡茯苓也是常用的一種組合,，前胡茯苓，不管這個方,，參蘇飲,，以后杏蘇散，到清代,，時代隔得很久,，大家都有個配伍習(xí)慣，一個共性,，前胡也一點發(fā)散作用,，辛散，而前胡有降氣作用,，降氣化痰,，止咳嗽，和茯苓相配,，茯苓健脾滲濕,，治生痰之源，考慮咳嗽有痰,，脾虛,，脾胃可以失運，有一定氣虛程度,。

第三組佐藥是人參,，是全方分義分析的一個重點,，人參在這個方里，當(dāng)然這個方的認(rèn)識也是逐步的,，原來就有個方擺在那里,，包括《小兒藥證直訣》 《和劑局方》，歷代這個方用得很多,，而且基本結(jié)構(gòu)逐漸被人們公認(rèn),，在分析這個方的基礎(chǔ)上，一直到清代初期,，相當(dāng)于康熙前后,，喻昌對這人參的用法在其中，跟助正祛邪和補益元氣區(qū)分開來,，因為這個方里,，我們講補法時提過，補法有補虛(補元氣),，補法可以用來助正祛邪,，這個提出來，它和“有外邪不用補法”并不矛盾,，所以喻昌強調(diào)用人參三五七分,，助正氣鼓邪外出，不是在于補益元氣,。歷來對這個方里的人參的具體作用,，有很多討論，我們教材歸納,，認(rèn)為它可以助正氣鼓邪外出,，同時防御外邪，防止重感,。但歷來討論很多,，因為這類人有氣虛體質(zhì)特點，容易重感,。也有的說人參能益氣,，益陰，住正氣可以治汗源,，能夠益陰,，使發(fā)散用的汗出有源。討論很多,，現(xiàn)在把它局限于兩個方面,。很重要體現(xiàn)人參量少，喻嘉言說予人參三五七分，助正氣鼓邪外出,。全非為了補益元氣,，或大補元氣這個意思。

它在解表的同時,，調(diào)整內(nèi)在的氣血津液,，這藥物并不少，所以由于這個基礎(chǔ),，后世把它用于痢疾初起有表證,，這用得人很多，從明代就有一些人這樣使用,，一直到晚清，清代后期像吳鞠通這些醫(yī)家,，很稱贊它,，說是用這個方治療痢疾，屢驗屢效,，《時病論》作者雷少逸也是善用這個方,，治療痢疾初起有表證的。喻嘉言(喻昌)就把這個方治療痢疾初起有表證起了個名,，叫逆流挽舟法,，那這個逆流挽舟法后來大家也公認(rèn)了這個名 稱，也就成為這個方治療痢疾的一個專門所指,。所以這個逆流挽舟法后來就沒有用在其他的治療上,，就專門治這個。所以一說逆流挽舟法就是指的用敗毒散治療痢疾初起有表證,。那它的道理在哪里呢,？喻嘉言利用這個宋代的方來治療，從他講外邪陷里成為痢疾，通過疏散表邪,，表氣疏通,，里滯亦除，其痢自愈,。他認(rèn)為這個痢疾是由外邪,，人體也一點氣虛，正虛外邪內(nèi)陷,，和那積滯相合,，形成這種痢疾，表證還在,。這是一種解釋方法,。從現(xiàn)在看，很多臨床上,，就是說有表證也有痢疾,，這種 感染，胃腸道感染,，所以又有寒熱表證,，又有里急后重，腹痛,，一定得有膿血,。他比喻就相當(dāng)于長江三峽那過去拉纖的，如果順流而下用不到拉纖的,，逆流挽舟是比 喻那個拉纖的,，都逆流向上，你既然是從表邪內(nèi)陷形成的,，通過發(fā)散,，整個是散風(fēng)、寒,、濕,，通過發(fā)散，使得內(nèi)陷之邪返表而出,，這是個比喻,。如果內(nèi)陷之邪單用發(fā) 散都能返表而出的話，光靠這個行不行呢,？關(guān)鍵這里還是有調(diào)暢氣血津液的作用,。所以這個方，為什么能逆流挽舟體現(xiàn)這個治法,，能夠治療痢疾初起呢,？那由于它有一組治內(nèi)之藥,，調(diào)整氣血津液的。

實際上,，從宋金時代治療痢疾很強調(diào)調(diào)氣和血,。調(diào)氣和血往往針對很具體的病機，仲景時代治療痢疾,，考慮濕熱為主,，熱毒為主。仲景漢代,，漢到晉,，一直到南北朝，唐這個時期,，治痢疾基本上是熱毒深入血分,，或者濕熱積滯，這類居多,。所以像最早產(chǎn)生于晉代黃連解毒湯,，也可以清熱燥濕，用于痢疾,。仲景時代的白頭翁湯,，葛根芩連湯，也用來治治療熱毒痢疾,，或者就是熱痢,。像葛根芩連湯，還是黃芩,、黃連清熱燥濕,，但是痢疾引起的腹痛、里急后重,、便膿血,，因為腹痛、里急后重,、便膿血是痢疾的共同特點,，不管你是濕熱痢或疫毒痢,，甚至于寒濕痢,，都會不同程度的腹痛、里急后重,、便膿血,。就便膿血來說，也往往反映出赤白的多少,，病機的不同,，但這類形成以后,，體內(nèi)的氣滯血瘀、氣血失調(diào),，濕當(dāng)然涉及到津液的轉(zhuǎn)輸,，這個方面是它從病因再形成癥狀發(fā)生中間的病機過程，針對這種病理過程,，劉河間提出來：行血則便膿自愈,，調(diào)氣則后重自除，是在痢疾治療上的一個創(chuàng)舉,，相應(yīng)的總結(jié)的芍藥湯,，在清熱劑里要討論。

這里既然涉及到痢疾,，那我們看他的組成里邊,，川芎有活血作用，活血調(diào)血,，柴胡,、枳殼，一升一降,，結(jié)合了桔梗,，暢通氣機，所以暢通氣機,，同時像枳殼這類,，沒有枳實下氣導(dǎo)滯那么突出，也有導(dǎo)滯排出病理產(chǎn)物的作用,，用茯苓前胡這一類,，調(diào)整津液，健脾運化津液,，所以它是氣血津液兼顧的,，一定程度上調(diào) 整人體氣血津液，痢疾初起有表證,，羌活獨活這類的透邪,，川芎柴胡本身也能透邪，所以它實際上是個表里同治的方,，所以后世,，從宋以后的明清，很多用這個方治療痢疾,。開始都發(fā)現(xiàn)它,，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整體化熱,，熱相不重,，這種階段,，那覺得這個挺好。然后這個實踐經(jīng)驗有了,，要把它一個解釋方法上升到理論,，而并沒有用它治內(nèi)的調(diào)暢氣血津液這個方法，這種理論,，而是喻嘉言總結(jié)了個逆流挽舟法,，大家覺得這個比喻也挺合適，于是大家都這么說了,，也是做為一種說理工具,。我覺得本身這里對氣血津液的調(diào)暢，一升一降,，暢通整體氣機,，有能夠活血除濕，針對一些痢疾發(fā)生過程當(dāng)中,，不管你感受的濕熱病邪,、寒濕病邪，或熱毒病邪,，在初起熱像不明顯時,，體內(nèi)氣血津液出現(xiàn)壅滯了，兼有表證,，用這個方能改善,，這是逆流挽舟法用藥的一個本質(zhì)特點，并不在于實際的外邪內(nèi)陷,，用解表法來把痢疾直接透掉,。透邪的方很多，為什么就用這個呢,？這個方確實有一組治內(nèi)的藥,，又能調(diào)和氣血。當(dāng)然現(xiàn)代用于痢疾初起有表證可不可以,？可以,，但是當(dāng)中加強調(diào)氣和血，又要適當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代治痢治本,，清熱燥濕這一類,。這是在運用方面，逆流挽舟法,。

人參的配伍意義,，主要歸納這兩個方面：

1. 助正氣鼓邪外出,，且可防邪復(fù)入,。

2. 散中有補,，不致耗傷真元。

整個配伍特點,，結(jié)合了人參,，但實際上人參不是用來大補元氣，補不滯邪,，散不傷正,，邪正兼顧的，所以成為了益氣解表常用的一個代表方劑,。

運用

(敗毒散)辨證要點

惡寒發(fā)熱,，肢體酸楚疼痛，無汗,，脈浮按之無力,。

它實際上就是外感風(fēng)寒濕邪，而且屬于表實證,，加上體質(zhì)因素,，反映在癥狀少，主要是脈像,。

(敗毒散)使用注意

外感風(fēng)熱及陰虛外感者,，不可使用。

這個方說明一下,，由于在《小兒藥證直訣》里寫到敗毒散,，寫了一名人參敗毒散，所以它又有個名叫人參敗毒散,，過去也造成了很多書,，寫敗毒散后面加減還有敗毒散加人參，即人參敗毒散,，這就錯了,，敗毒散本身就叫人參敗毒散。

隨證加減

• 正氣不虛,，表邪較重：去人參,，加荊防。

• 氣虛較重：重用人參,，加黃耆,。

• 濕邪較甚，酸痛重：加靈仙,、桑枝,、秦艽、防己,。

• 咳嗽較甚：加杏仁,、白前,。

• 痢疾初起：加白芍、木香,。

圍繞著邪的問題,，正虛的問題，以及外感風(fēng)寒是挾濕的,，這些特點來展開,。外感風(fēng)寒濕邪較重，現(xiàn)在我們常用荊防敗毒散,，那是去人參的,。氣虛明顯，光那點人參不夠,，人參加重,，再加黃耆，這也是明顯增強益氣作用,。當(dāng)然這類方,，如果不是風(fēng)寒挾濕，單是風(fēng)寒,，氣虛明顯,，后面參蘇飲是 常常首選的。濕邪較重,，風(fēng)寒是挾濕較重,，它往往反映在酸楚疼痛比較突出，這要加一些祛風(fēng)除濕的,，祛風(fēng)除濕可以治痹痛,，這類藥?？人杂刑?，如果濕聚成痰，痰量較多,，增加化痰的藥,。咳嗽較嚴(yán)重,，增加宣降肺氣的藥,。痢疾初起的時候，調(diào)氣和血止痛,，還應(yīng)該加重,，芍藥可以緩急止痛，木香增加行氣止痛力量。

荊防敗毒散《攝生眾妙方》

〖方源〗明·《攝生眾妙方》,?！缎l(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)》 （1989年)。

〖組成〗 羌活 獨活 柴胡 前胡 枳殼 茯苓 防風(fēng) 荊芥 桔梗 川芎各4.5克 甘草15克,。（敗毒散去參、姜,、薄,，再加荊、防,。）
【功能主治】 疏風(fēng)解表,，敗毒消腫。治鳳寒感冒初起,，惡寒發(fā)熱,，頭疼身痛，舌苔薄白,，脈浮數(shù),；瘡腫初起，見表寒證者,。
〖用法〗 上藥用水300毫升,，煎至240毫升，溫服,。

荊防敗毒散出自《攝生眾妙方》,，由敗毒散去參、姜,、薄,，再加荊、防組成,?？梢园l(fā)汗解表，消瘡止痛,，治療瘡瘍初起,，紅腫疼痛,，惡寒發(fā)熱,，無汗不渴,，舌苔薄白,，脈浮數(shù),。

常用的附方,，現(xiàn)代用的較多的是荊防敗毒散,，荊防敗毒散原來這個方是用于瘡瘍初起,，瘡瘍初起，整體和局部有這種寒熱表證,，有發(fā)冷發(fā)熱,，所以用這個方去掉人參，主要去人參,，生姜薄荷加上荊芥防風(fēng),，里邊就有調(diào)整氣血津液、疏通氣血津液,，可以起到散結(jié)作用,。

為什么說瘡瘍初起呢？初起都有病邪引起的氣血津液運行障礙,，有失去疏通這種特點,，而用這個方，一般來說,，熱毒之像不明顯,，熱毒明顯去人參，可以銀 花,、連翹結(jié)合起來,，銀翹敗毒，那就結(jié)合清熱解毒了,。要看瘡瘍局部開始紅腫熱痛的程度,，當(dāng)然用荊防敗毒散為基礎(chǔ)，要有一定寒熱表證,。有的人認(rèn)為整體的惡寒發(fā) 熱,，瘡瘍往往是局部，局部有發(fā)熱發(fā)冷,，這個方也能用,。這是荊防敗毒散，《攝生眾妙方》原書里它的一個主治,，現(xiàn)代大多數(shù)在臨床觀察的話,，這荊防敗毒散用于這 個羌防劑，常用的這個,，用于正氣不虛的外感風(fēng)寒濕邪,，這個感冒，風(fēng)寒濕感冒這個方用得很多,，頻率很高,，去人參加荊防。