四川大學華西二院  黃薇

    四川大學華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)學博士,，教授/主任醫(yī)師，博士生導師,。四川省（政府）學術和技術帶頭人,，四川省衛(wèi)生廳學術和技術帶頭人。擔任中華醫(yī)學會計劃生育學會委員,，中國醫(yī)師協(xié)會婦科內(nèi)分泌培訓委員會副主任委員，四川省計劃生育專委會主任委員,，成都醫(yī)學會生殖內(nèi)分泌專委會主任委員等,，系《中華婦產(chǎn)科雜志》《實用婦產(chǎn)科雜志》《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展》《微創(chuàng)外科雜志》《實用婦科內(nèi)分泌雜志（電子版）》等雜志常務編委和編委。

    從事婦產(chǎn)科臨床,、教學、科研工作多年,，熟悉不孕不育和生殖內(nèi)分泌疾病如多囊卵巢綜合癥的診治，擅長輸卵管不孕,、內(nèi)異癥性不孕的宮腹腔鏡手術,。主持多項國家自然基金及部省級課題，在本專業(yè)核心期刊發(fā)表論著一百余篇,，主編和參編論著16部,。

    【編者按】子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見疾病，發(fā)病率為7.5-10%,?；甲訉m內(nèi)膜異位癥婦女生育力下降,，不孕不育患者為25-50%,。卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型，最常用且有效的治療方式是手術治療,。在2016年6月“第四屆中歐婦科內(nèi)鏡高峰論壇暨歐洲婦科內(nèi)鏡學會區(qū)域性會議”上來自四川大學華西二院的黃薇教授講授了《卵巢巧克力囊腫手術中的卵巢保護》,，黃教授講到： 卵巢巧克力囊腫（宮內(nèi)膜囊腫）患者本身可能存在卵巢功能下降,；手術是巧囊的有效治療方式,，但手術對卵巢功能有不利影響,，術前應充分評估，術中強調(diào)解剖層次清晰,，減少卵巢組織的丟失，避免電凝和對卵巢血供的影響,，術者應該由有腹腔鏡手術和巧囊手術經(jīng)驗的醫(yī)師擔任,。中國婦產(chǎn)科在線根據(jù)講課內(nèi)容進行了整理,，供大家學習參考,。

    子宮內(nèi)膜異位癥的流行病學調(diào)查顯示，發(fā)病率為7.5-10%,，最常見于25-35歲婦女,，15-49歲婦女中每年新發(fā)病例0.1%,，子宮內(nèi)膜異位癥婦女生育力下降，不孕不育患者為25-50%,，17-44%的患者合并盆腔包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）,。

卵巢宮內(nèi)膜囊腫（巧克力囊腫）的病理類型：

I型：囊腫直徑<2cm,，囊壁有粘連，解剖層次不清,，手術不易剝離,；

II型：又分為3個亞型，

       IIA：內(nèi)膜種植灶表淺,，累及卵巢皮質(zhì),，未達卵巢內(nèi)異癥囊腫比,，常合并功能性囊腫，手術易剝離,。

       IIB：內(nèi)膜種植灶已累及卵巢內(nèi)異癥囊腫壁,，但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術較易剝離,；

       IIC：內(nèi)膜種植灶穿透卵巢內(nèi)異癥囊腫壁并向周圍擴展,，囊腫壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密，并伴有纖維化或多房腔,，囊腫與盆側壁粘連,，體積較大，手術不易剝離,。

    卵巢有產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能,，卵巢儲備功能取決于卵巢內(nèi)庫存卵泡數(shù)量和質(zhì)量，評估卵巢功能對預測生育潛能和卵巢功能狀態(tài)具有重要的臨床意義,。卵巢儲備降低是指卵巢中存留的卵子數(shù)量降到閾值（臨界值）從而影響生育潛能,，導致生育力下降。隨婦女年齡增加卵泡數(shù)量和質(zhì)量下降,，稱生理性卵巢儲備降低,；非生理性卵巢儲備降低包括原因不明的卵巢儲備降低，卵巢手術,、放療,、化療,、疾病等所致,。

卵巢儲備功能的評估方法：

1、血液學：早卵泡期血FSH,、雌二醇,，卵巢抑制素B，血抗苗勒管激素（AMH),；

2,、基礎竇卵泡數(shù)和卵巢體積。

AMH評估卵巢功能的優(yōu)勢：

1,、AMH來自竇前卵泡和小竇卵泡顆粒細胞,，可更早更準確反映年齡相關卵巢儲備功能的下降。

2,、AMH水平周期內(nèi)與周期之間變化不明顯,，可在周期任何時間抽血檢測。

3,、AMH在18-29歲維持在一個相對一致的水平（20-50pmol/L,，2.85-3.57ng/ml）,；

4、30歲以后開始下降,，37歲下降至10pmol/L（1.43ng/ml）,，此時FSH無明顯變化。AMH作為評估卵巢功能的良好指標,，能夠更早預測卵巢功能的衰退,。

卵巢巧克力囊腫的手術治療：

1、囊腫剝除：囊腫直徑超過4cm時,；

2,、囊壁燒灼：囊腫切開，吸液或取液,，雙極電凝或CO2激光,；

3、囊液抽吸：一般在取卵時進行,，復發(fā)率高,，感染幾率增加，囊液污染卵子可能,。

     巧囊手術首選囊腫剔除術,，腹腔鏡下切除4cm以上的巧囊比引流燒灼能更好的提高生育能力，如果不去除巧囊假包膜會增加囊腫的復發(fā)率,。一項關于巧囊手術是否影響卵巢功能的研究發(fā)現(xiàn),，巧囊剝除降低患側卵巢的竇卵泡數(shù)（AFC),但患側卵巢術前本身AFC低于正常對照側卵巢，因此,，需要更敏感的指標如AMH來預測卵巢功能,。另外一項研究把AMH作為評估指標，發(fā)現(xiàn)在手術前后AMH有明顯的下降,，故認為巧囊手術通過明顯降低AMH而影響卵巢儲備功能,。

    另有報道指出，巧囊手術前后AMH的下降與年齡有關,，年齡越大,，下降越明顯，雙側囊腫手術較單側手術下降更明顯,。有關子宮內(nèi)膜異位癥AMH<1ng/ml的回顧性分析顯示,，35歲以上及吸煙女性的AMH降低，另外一個因素就是巧囊手術,。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術影響IVF周期中卵巢反應性,，如導致Gn用量增加，獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和可冷凍胚胎個數(shù)減少,，對IVF-ET有一定不良影響,，但對IVF妊娠結局無明顯影響。

巧囊本身對卵巢功能影響的原因分析：

內(nèi)異癥的發(fā)病機制：

1,、經(jīng)血逆流,，體腔上皮化生，血管及淋巴轉移學說以及干細胞理論,；

2,、以Sampson經(jīng)血逆流為主導理論，逆流至盆腔的子宮內(nèi)膜需經(jīng)粘附,、侵襲,、血管性形成等過程得以種植、生長,、發(fā)生病變,；

3、在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定性作用,，即“在位內(nèi)膜論”,。

巧囊卵巢功能下降的機制學說：巧囊來源于卵巢表面以為病灶的內(nèi)陷，內(nèi)陷的卵巢表面上皮的組織化生,，以上學說表明巧囊組織來自卵巢皮質(zhì),，引起炎性反應和隨之而來的纖維化。據(jù)報道巧囊周圍的卵巢組織存在氧化應激反應,，后者是引起卵泡丟失的原因,。體外研究表明，氧化應激誘導卵子凋亡和早卵泡的壞死,。一項對20例巧囊的活檢提示,，<4cm的巧囊卵巢皮質(zhì)的卵泡密度低于對側正常卵巢，患側卵巢出現(xiàn)纖維化,，而正常側無此現(xiàn)象,，說明巧囊本身存在卵巢功能下降,。

卵巢巧克力囊腫的手術治療：超過90%的巧克力囊腫在剝除時附有附近的卵巢組織,，囊腫的大小、術中電凝對卵巢功能均有影響,。2002年一項關于卵巢囊腫剝除附帶卵巢組織情況的研究發(fā)現(xiàn),，26例巧囊剝除術中，14例可見附帶卵巢組織,；另一項關于卵巢囊腫大小與手術對卵巢的損傷的研究發(fā)現(xiàn),，囊腫越大，對卵巢功能影響越大,；卵巢巧囊剝除或電凝對卵巢功能的影響研究顯示,，電凝對卵巢功能影響很大,，包括雙極電凝，對于年輕的巧囊患者,，術中盡量不使用電凝,；比較有經(jīng)驗的手術醫(yī)師與腹腔鏡培訓階段的住院醫(yī)師剝除巧囊的囊壁厚度研究顯示，剝除囊壁的厚度與手術醫(yī)師經(jīng)驗有關,。

手術的必要性和預防卵巢功能的損傷：手術是巧囊的有效治療手段,，巧囊直徑超過4cm是手術指征，手術治療可以祛除病灶（囊腫),，有效地緩解疼痛癥狀,，改善生育，術后妊娠率45-52%,，降低卵巢癌風險,。

巧囊復發(fā)的治療：EM保守性手術術后病變復發(fā)率從18個月的6.1%到2年內(nèi)的36.5%，術后5年高達50%,。年輕需要保留生育功能者,，可進行手術或超聲引導下穿刺術，術后藥物治療或者輔助生殖技術治療,。年齡較大或者影像學檢查提示囊內(nèi)有實質(zhì)部分或有明顯血流者,，以手術為宜。反復手術可能進一步降低卵巢儲備功能,，有卵巢功能早衰的風險,。

巧囊手術中的注意事項：

1、術者要求：進行腹腔鏡手術時應該由有一定經(jīng)驗手術操作技能的醫(yī)師進行,，不建議初學者進行這類手術,；

2、術前評估卵巢功能,；

3,、術中盡量減少正常卵巢組織的丟失，分清解剖層次,，囊壁與正常卵巢組織的界限,，盡量保留殘留卵巢組織；

4,、保留良好的卵巢血供,，巧囊易發(fā)生在卵巢門附近，術中切口要避開卵巢門,，縫合密度不要過密,，避免影響卵巢血供；

5、避免電凝,，能量器械尤其是單極電凝對卵巢影響極大,。

    國外進行了卵巢巧克力囊腫的手術探索，以減少對卵巢功能的影響,，針對直徑5,、6cm以上囊腫，先切開囊壁生理鹽水沖洗,，使用3個月的GnRHa后再次去手術氣化囊壁（囊壁變薄,，熱損傷降低）。最近也有報道,，在剝除囊壁時,，把遠離卵巢門的囊壁剝掉，卵巢部分的囊壁留下,，氣化,，盡量保留卵巢組織。

小結：卵巢巧克力囊腫（宮內(nèi)膜囊腫）本身可能存在卵巢功能下降,；手術是巧囊的有效治療方式,，但手術對卵巢功能有不利影響，術前應充分評估,，術中強調(diào)解剖層次清晰,，減少卵巢組織的丟失，避免電凝和對卵巢血供的影響,，術者應該由有腹腔鏡手術和巧囊手術經(jīng)驗的醫(yī)師擔任,。