質(zhì)量產(chǎn)出框架（The Quality and Outcome Framework, QOF）是英國全科診所管理的特色之一。QOF的主要目的是通過經(jīng)濟(jì)激勵提高服務(wù)質(zhì)量,，一定程度來說,，QOF不僅僅是績效管理工具，更是一種激勵性的付費(fèi)系統(tǒng),。

一,、QOF的發(fā)展歷程

2004年，英國實(shí)施了新一輪全科醫(yī)療服務(wù)（GeneralMedical Service, GMS）合同（全科服務(wù)通過合同的形式進(jìn)行明確）,，QOF被引入到全科診所付費(fèi)和質(zhì)量控制系統(tǒng),，成為全科診所服務(wù)的一個重要指揮棒。

QOF實(shí)施十多年來,，其指標(biāo)每年都有不同程度變化,，增減部分指標(biāo)，對指標(biāo)分值進(jìn)行調(diào)整,。2004年,，第一版QOF共設(shè)置了146個指標(biāo)，總分值為1050分,。從2005-2012年QOF的分值一直維持在1000分,，指標(biāo)每年進(jìn)行微調(diào)，2013年分值減少到900分,。

2014年,，QOF指標(biāo)體系做了較大的調(diào)整，將診所管理方面的指標(biāo),、患者反應(yīng)性指標(biāo)從QOF中去除,，其內(nèi)容融入按人頭付費(fèi)的項(xiàng)目之中，強(qiáng)化了與疾病管理直接相關(guān)的服務(wù)指標(biāo),，指標(biāo)減少到81個,，總分值也減少為559分。

NHS發(fā)布的2016年度QOF指南

QOF指標(biāo)調(diào)整機(jī)制,，其技術(shù)支持機(jī)構(gòu)為國家衛(wèi)生保健最佳實(shí)踐研究所（National Institute For Health and Care Excellence,，NICE），NICE作為一個獨(dú)立機(jī)構(gòu),，負(fù)責(zé)整個醫(yī)藥行業(yè)的技術(shù)評估,，在英國衛(wèi)生系統(tǒng)中具有很重要的地位和影響力。

NICE經(jīng)過評估程序?qū)OF的項(xiàng)目,、指標(biāo),、分值等提出技術(shù)性建議，國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)代表——NHS雇主（NHS employers）作為付費(fèi)方,，全科診所代表——英國醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)師委員會（General Practitioners Committee,，GPC）作為服務(wù)提供方，三方進(jìn)行充分協(xié)商,，達(dá)成一致后,，確定下一年度指標(biāo)的調(diào)整方案，并向社會公布,。

NHS公布的QOF指南,，對每個指標(biāo)都會列表作出說明，并對其做出詳細(xì)的解釋,。2016年度QOF指南說明達(dá)160頁,。

不同年度指標(biāo)變化一覽表，用不同顏色標(biāo)出變化情況,，便于全科診所對照實(shí)施,。上圖中粉色部分代表退出的指標(biāo)，藍(lán)色代表調(diào)整的指標(biāo),。

二,、QOF的主要內(nèi)容

由于QOF指標(biāo)每年都進(jìn)行調(diào)整,，此文以2004和2014兩個有代表性的年度為例，對其指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行說明,。

1．2004/2005年度QOF指標(biāo),。

2004年度為QOF實(shí)施的第一年，其指標(biāo)覆蓋范圍比較全面,，主要包括4個大類22項(xiàng)146個指標(biāo),，主要內(nèi)容如下：

臨床：11個項(xiàng)目76個指標(biāo)550分，具體疾病包括：冠心病,，左心功能不全,，腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，高血壓,，糖尿病,，慢性阻塞性肺疾病，癲癇,，甲狀腺功能減退癥,，癌癥，心理健康和哮喘,。

管理：5個項(xiàng)目56個指標(biāo)184分,，包括：健康檔案，病人溝通,，教育和培訓(xùn),，藥品管理，臨床和執(zhí)業(yè)管理,。

患者體驗(yàn)：2個項(xiàng)目4個指標(biāo)100分,，包括：患者調(diào)查、問診時長2個項(xiàng)目,。

附加服務(wù)：4個項(xiàng)目10個指標(biāo)36分,，具體包括：宮頸篩查，兒童健康監(jiān)測,，產(chǎn)科服務(wù)和避孕服務(wù),。

從2004年QOF指標(biāo)設(shè)置可看出，臨床指標(biāo)約占55%,，主要是社區(qū)高發(fā),、病情穩(wěn)定、需要長期照料的慢性病,。管理性指標(biāo)（包括患者反應(yīng)性）占近30%,。

2. 2014/2015年度QOF指標(biāo)

2014年，QOF指標(biāo)體系作出了較大的調(diào)整，指標(biāo)框架延續(xù)至今,。主要內(nèi)容包括3大類25項(xiàng)81個具體指標(biāo),，滿分分值為559分。具體如下：

臨床：19項(xiàng)內(nèi)容69個指標(biāo),，435分,。具體疾病如下：哮喘,、房顫,、癌癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的二級預(yù)防,、慢性腎臟?。?8 +）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,、老年癡呆、抑郁癥（18 +）,、糖尿?。?7 +）、癲癇（18 +）,、心臟衰竭,、高血壓、學(xué)習(xí)障礙,、心理健康,、骨質(zhì)疏松癥：脆性骨折二級預(yù)防（50 +）、臨終關(guān)懷（緩和醫(yī)療）,、外周動脈疾病,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（16 +）、腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作,。（以上疾病按英文字母順序排序）

公共衛(wèi)生：4項(xiàng)內(nèi)容7個指標(biāo)97分,。具體包括：高血壓（45 +）、心血管疾病一級預(yù)防（30-74）,、肥胖（16 +）,、吸煙（15 +）。

公共衛(wèi)生附加服務(wù)：2項(xiàng)內(nèi)容5個指標(biāo)27分,。包括：避孕(<>宮頸癌篩查 (25-64),。

注：指標(biāo)（）中的數(shù)字為年齡，18+代表18歲以上,。

目前應(yīng)用的QOF指標(biāo)體系,，剔除了管理性指標(biāo)，基本都是直接面向病人的疾病或健康危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)。在臨床方面比2004年增加了常見的8種慢性疾病,。

2014年度QOF指標(biāo)及分值一覽表

三,、QOF指標(biāo)構(gòu)成

總體來看，QOF指標(biāo)可分為三個級別,，第一級為大類,，包括臨床、公共衛(wèi)生等,，第二級為具體的疾病或健康因素分類,，如，高血壓,、糖尿病,、肥胖、吸煙等,。在具體疾病管理項(xiàng)目之下設(shè)置三級指標(biāo),，提出具體要求，并賦予分值和量化指標(biāo)要求,。

下面以糖尿病為例做一說明,。糖尿病是英國QOF管理的主要慢性病之一，該項(xiàng)目隸屬臨床類別,。下表是2016年度糖尿病管理的指標(biāo)構(gòu)成,。

從上表可見,，糖尿病管理共包括11個具體指標(biāo),，指標(biāo)總分值為86分，占總分（559分）的比例達(dá)到15.4%,。

每個具體指標(biāo)除設(shè)定分值外,，還設(shè)定了閾值，比如其中一項(xiàng)指標(biāo)：糖化血紅蛋白控制率在正常值范圍內(nèi)（59 mmol/mol）比例,，其分值為17分,，控制率的閾值為35-75%，也就是說在某個全科診所注冊的所有糖尿病患者,，如果其控制率低于35%,，就不得分，75%以上可得滿分,。

值得注意的是,，糖化血紅蛋白一項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)控制水平設(shè)置了三個指標(biāo)，即：59,、64,、75 mmol/mol三個標(biāo)準(zhǔn)，每個標(biāo)準(zhǔn)有不同的分值和閾值,，有一定的遞進(jìn)關(guān)系,。

在全科診所的信息系統(tǒng)內(nèi)，符合條件的患者,，如果相關(guān)指標(biāo)未達(dá)標(biāo),，會自動彈出窗口，提示醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行跟蹤管理,。

在QOF系統(tǒng)中,，對每個具體指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)一編碼,，同時包括QOF系統(tǒng)編碼和NICE編碼,，便于查詢、統(tǒng)計(jì),、分析,。

注：關(guān)于QOF指標(biāo)說明可在NHS Employer網(wǎng)站檢索查詢（http://www.）

四、QOF分值統(tǒng)計(jì)和計(jì)算

QOF是一個按績效付費(fèi)機(jī)制,，是英國全科診所的主要補(bǔ)助渠道之一,，按QOF結(jié)果計(jì)算的補(bǔ)助費(fèi)用約占診所收入的15%左右。

全科診所的信息管理系統(tǒng)中QOF功能是很重要的組成部分,，診所需要主動上報(bào)相關(guān)信息或通過系統(tǒng)自動生成,。根據(jù)匯總信息，計(jì)算獲得總分值,，NHS按照預(yù)算資金情況,，設(shè)定每個分值對應(yīng)的錢數(shù)。

具體分值計(jì)算公式如下：

每個指標(biāo)實(shí)際獲得資金=獲得的百分比*指標(biāo)分值*每個分值對應(yīng)的資金數(shù)

NHS給診所補(bǔ)助金額與服務(wù)人口有關(guān),，計(jì)算時要用“簽約人口指數(shù)”進(jìn)行調(diào)整,。比如2015年，英格蘭注冊人口總數(shù)為5694萬人,，全國有7881個全科診所,，每個診所平均服務(wù)人口為7225人。假設(shè)一個診所注冊人口為12634人,，那么這個診所的“簽約人口指數(shù)”就是12634/7225=1.75,，所獲分值要乘以這個指數(shù)。 

2016年度QOF分值總分為559分,，每個分值對應(yīng)的資金額度為165.18英鎊,。假設(shè)一個全科診所注冊人口為10000人，在此年度中得分比例達(dá)到90%，最終獲得的分值為559分*90%=503.1分,，“簽約人口指數(shù)”為：10000/7225=1.38,。那么這個診所年度獲得的資金量為：503.1*1.38*165.18=114680英鎊。

雖然理論上全科診所可以自愿選擇是不是承擔(dān)QOF任務(wù),，但QOF分值實(shí)際上就是”真金白銀“,，幾乎所有診所都加入了這個系統(tǒng)，而且對QOF都比較重視,，盡量做到不丟分,。

NHS每年公布的QOF分析報(bào)告

每年10月，NHS都會公布前一年度QOF分析結(jié)果,，并向社會公布分析報(bào)告,，在NHS的統(tǒng)計(jì)網(wǎng)站（http://www./）可以查到年度報(bào)告PDF文件和Exel表格數(shù)據(jù)。

2015年10月,，NHS公布的2014/2015年度分析報(bào)告顯示,，英格蘭全科診所QOF平均得分為529.6分（滿分為559分），得分率達(dá)到94.7%,。有448個全科診所得了滿分,，占比約6%。

由于幾乎所有英國居民都在全科診所進(jìn)行注冊,，QOF系統(tǒng)又覆蓋絕大多數(shù)診所,，因此通過QOF系統(tǒng)，可以統(tǒng)計(jì)分析所有管理疾病患病及管理情況,，數(shù)據(jù)相對可靠,，是一個非常好的慢病流行病學(xué)資料。

據(jù)NHS公布的QOF分析數(shù)據(jù),，2014年,，全英格蘭登記高血壓病人占全人口的比例為13.8%，超重9.0%,，抑郁為7.3%,。前三位的慢病患者數(shù)量分別是高血壓780萬、超重420萬,、哮喘340萬,。

QOF報(bào)告顯示的主要疾病患病情況

幾點(diǎn)啟示：

QOF在英國全科診所運(yùn)行、服務(wù)和管理中發(fā)揮重要作用,。以主要慢性病及其危險(xiǎn)因素為重點(diǎn),，通過強(qiáng)化服務(wù)，充分體現(xiàn)預(yù)防為主,、連續(xù)性健康管理的理念,。通過實(shí)施QOF,，早期控制疾病發(fā)展，減少患者住院,，從整體上提高衛(wèi)生系統(tǒng)效能,。

QOF既是一個以結(jié)果為導(dǎo)向的質(zhì)量控制系統(tǒng)，同時也是一個以資金為導(dǎo)向的激勵約束機(jī)制,。其設(shè)計(jì)與運(yùn)行有很多地方值得中國借鑒,。

一、注重健康干預(yù)策略的科學(xué)性,。NICE作為QOF的技術(shù)機(jī)構(gòu),，在遴選項(xiàng)目時非常注重詢證依據(jù)，所選項(xiàng)目針對主要公共衛(wèi)生問題,，干預(yù)方法明確,，措施可量化、可考核,、可測量,，符合成本效益。這方面與中國遴選公共衛(wèi)生項(xiàng)目的原則相類似,，但中國缺乏這樣一個獨(dú)立的第三方技術(shù)支持機(jī)構(gòu),。筆者曾負(fù)責(zé)國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，一直希望找到一個發(fā)揮NICE作用的機(jī)構(gòu),，至今未果。

二,、建立與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤的激勵機(jī)制,。QOF作為一套績效考核系統(tǒng)，其結(jié)果直接與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤,，能夠發(fā)揮很好的激勵作用,。英國全科診所具有“私人”性質(zhì)，政府通過QOF結(jié)果進(jìn)行購買,，按分值獲得相應(yīng)的資金補(bǔ)助,。目前中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也建立了績效考核制度，也要求與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤,，但從實(shí)際操作角度還需進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)化,、量化，補(bǔ)助方式也需進(jìn)一步改進(jìn),。

三,、考核系統(tǒng)應(yīng)更加注重服務(wù)質(zhì)量和結(jié)果。筆者一直參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核制度建設(shè),，直接參與了相關(guān)指標(biāo)的制訂,?？傮w來看，中國的考核指標(biāo)體系中,，機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理指標(biāo)所占比例還比較高,，在制度不夠完善的前提下，有一定的必要性,。但從發(fā)展趨勢來看,，考核體系中應(yīng)逐步增加服務(wù)指標(biāo)的權(quán)重，在服務(wù)性指標(biāo)中,，應(yīng)更加注重結(jié)果指標(biāo),，減少過程指標(biāo)，尤其要減少“書面”工作指標(biāo),。

四,、完善動態(tài)調(diào)整機(jī)制。QOF指標(biāo)幾乎每年都在變化,?？己酥笜?biāo)就是指揮棒，應(yīng)根據(jù)階段性重點(diǎn),，對相關(guān)指標(biāo)及其分值適時作出調(diào)整,，引導(dǎo)基層做好重點(diǎn)疾病管理和主要健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)，通過分值因素強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)管理,。項(xiàng)目內(nèi)容的設(shè)定,，也要適當(dāng)考慮基層實(shí)際承受能力，循序漸進(jìn),，逐步擴(kuò)展,，不可操之過急。

五,、建立多方參與機(jī)制,。英國的QOF政策制定和實(shí)施主要包括三個方面參與，即付費(fèi)方（NHS）,、服務(wù)提供方（GP診所）和技術(shù)支持“第三方”（NICE）,。NICE的參與，從技術(shù)保證所確定的指標(biāo)科學(xué)性,、客觀性和獨(dú)立性,，付費(fèi)方和服務(wù)提供方共同協(xié)商，付費(fèi)方要求花錢“物有所值”,，服務(wù)方要做到“力所能及”和“有利可圖”,，達(dá)成一致，易于實(shí)施,。