急性心肌梗死（AMI）患者給予直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療AMI患者的有效手段，對(duì)于PCI術(shù)后的AMI患者,，其風(fēng)險(xiǎn)主要來自血栓和出血,。由于AMI患者血栓負(fù)荷高，PCI術(shù)后需恢復(fù)有效心肌灌注,，以防治發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,，這就要求給予有效的抗血小板聚集藥物，而隨著新型強(qiáng)效抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用于臨床,，AMI患者不良心血管事件的發(fā)生率顯著降低,，與此同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較之前卻有增加的趨勢(shì)，故合理的抗血小板治療顯得尤為重要,。在制定抗血栓治療方案時(shí),，最為重要的一點(diǎn)就是需平衡出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與抗栓治療的獲益。

根據(jù)2013抗血小板治療中國專家共識(shí),，接受PCI術(shù)的急性心肌梗死患者,，抗血小板治療應(yīng)遵循的原則，1. 如無禁忌證,，PCI后阿司匹林75～150 mg/d長期維持,。2. 接受藥物涂層支架（DES）置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，急性心肌梗死患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月,。3. 無出血高危險(xiǎn)的急性心肌梗死接受PCI患者氯吡格雷600 mg負(fù)荷量后,，150 mg/d，維持6 d,，之后75 mg/d維持,。但2016年發(fā)布的相關(guān)指南共識(shí)特別指出替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷，推薦首選替格瑞洛,。

根據(jù)《2014年ESC/EACTS關(guān)于心肌血運(yùn)重建術(shù)的臨床指南》中提出,，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，DES植入后,，可考慮持續(xù)服用較短期的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）＜6個(gè)月,。2015年發(fā)布的《ESC關(guān)于NSTE-ACS臨床管理指南》中對(duì)于抗血小板時(shí)間有了更明確的推薦：如果沒有重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌證,，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y₁₂抑制劑，維持治療12個(gè)月（Ⅰ,，A）,；而對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行DES植入的患者，建議在植入手術(shù)后行3～6月短期的P2Y₁₂抑制劑治療方案（Ⅱb,，A）,。

總之，對(duì)于AMI患者,，大量臨床試驗(yàn)業(yè)已證實(shí)了雙聯(lián)抗血小板治療的安全性及有效性,；對(duì)于CRUSADE評(píng)分較高的出血高危人群，強(qiáng)效的雙聯(lián)抗血小板策略會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),；而目前越來越多的試驗(yàn)關(guān)注雙抗血小板的時(shí)程,，相關(guān)臨床研究結(jié)果證實(shí)，在安全性及有效性方面,，短時(shí)程雙聯(lián)抗血小板非劣于長時(shí)程策略,，這會(huì)對(duì)臨床用藥方案的調(diào)整提供重要的參考價(jià)值。

急性心肌梗死患者存在多種危險(xiǎn)因素,，在控制危險(xiǎn)因素時(shí)注意以下問題。1. 遺傳因素：已證明AMI有家族遺傳因素,，雖然遺傳因素是不可控制的,，但易受生活環(huán)境、習(xí)慣,、傳統(tǒng)等影響,。2. 年齡：粥樣硬化隨著年齡的增加逐漸加重，60歲左右應(yīng)高度重視,，提倡健康的生活方式,。3. 高血壓：高血壓的患者患心梗的概率增加4倍，理想血壓在125/75 mm Hg左右,。4. 糖尿?。禾悄虿】墒辜◇w的代謝紊亂，可并發(fā)高血壓,、高血脂,、促進(jìn)動(dòng)脈硬化，糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右,，而一旦患有冠心病則死亡率提高25倍,。因此,，預(yù)防、治療糖尿病對(duì)減少心梗非常重要,。5. 高血脂：高血脂是發(fā)生冠心病最常見和最重要的危險(xiǎn)因素之一,，因此應(yīng)低脂低糖、少飲酒,。6. 肥胖：肥胖是冠心病最常見和最重要因素之一,。體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30％的人10年內(nèi)發(fā)生冠心病是正常體重的28倍。7. 吸煙：重度吸煙者患心梗是不吸煙的兩倍,，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)吸煙是40歲以下的人群發(fā)生心肌梗死的唯一主要原因,。8. 緊張狀態(tài)：心理緊張可引起血壓升高，血中甘油三脂升高,，兩種均為冠心病心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素,。9. 男性：心肌梗死的發(fā)病率比女性多，主要和不健康的生活方式和體內(nèi)荷爾蒙分泌有關(guān),。10. 活動(dòng)少：有規(guī)律的鍛煉,，有利于心臟側(cè)支循環(huán)的建立，增加心臟供血的儲(chǔ)備,，一旦大血管阻塞,，這些儲(chǔ)備的血管可起到一定的代償作用。11. 咖啡,、茶,、酒：咖啡、茶都是刺激性飲料,，含有咖啡因,，咖啡因和酒精均可引起心律失常，降低心臟泵血功能,。12. 痛風(fēng)：痛風(fēng)患者尿酸升高可增加冠心病的危險(xiǎn)性,，故應(yīng)少食動(dòng)物肝臟，少飲啤酒等,。13. 飽食：飲食過飽可引起體內(nèi)血液重分布,，造成血液向胃腸分布多，心肌相對(duì)缺血,。14. 劇烈運(yùn)動(dòng)：心肌耗氧增加,，而血液過多向骨骼分布，心肌相對(duì)供血不足,。

急性心肌梗死患者特別是急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者中大約41％～67％合并有多支病變,，急診PCI術(shù)中僅處理“罪犯血管”還是一次性處理“罪犯血管＋非罪犯血管”一直是心血管介入領(lǐng)域一個(gè)非常有爭(zhēng)議的問題，但臨床實(shí)踐中絕大多數(shù)術(shù)者主要還是采用分次PCI策略，因?yàn)樵趯?shí)施STEMI-PCI時(shí),，抗栓治療效果并沒有達(dá)到最優(yōu)化,，一次性處理所有血管的病變存在著較大隱患；而在藥物治療方面,，對(duì)于高齡患者要特別關(guān)注,，隨著人口老齡化進(jìn)程不斷推進(jìn)，高齡AMI患病人數(shù)不斷增加,，其治療更為棘手,，高齡患者抗栓治療和血管重建治療并發(fā)癥的發(fā)生率更高，CRUSADE 研究表明,，年齡每增加10歲,，接受介入治療的可能性減少20％，盡管抗血小板治療所實(shí)現(xiàn)的獲益在老年患者中最為顯著,，但是高齡AMI患者接受抗血小板治療的比例較低,。而老年人的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)均比年輕患者高，究其原因存在以下幾點(diǎn),。1. 臨床因素：老年患者存在多種合并癥及慢性疾病,，肌肉萎縮，營養(yǎng)不良,，以及一些有創(chuàng)治療及伴隨的心理社會(huì)因素,；2. 炎癥與促凝因素：老年人高凝狀態(tài)，存在慢性炎癥,，以及急性缺血性心臟病的抗凝過量,；3. 血管的病理狀態(tài)：老年人的血管修復(fù)機(jī)制下降，損傷修復(fù)機(jī)制受損以及內(nèi)皮功能受損,，所以年齡≥75歲的AMI患者抗血小板治療臨床推薦：（1）阿司匹林和替格瑞洛或氯吡格雷長期治療劑量無需改變,；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過100 mg/d,。（2）急性期使用替格瑞洛90 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量,。（3）使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),。（4）使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,。

對(duì)急性心肌梗死患者而言,，抗血小板治療是基石治療，在臨床實(shí)踐中為患者制定合理的抗血小板治療策略時(shí)要注重抗血小板藥物種類的選擇及用藥時(shí)程，對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)的AMI患者在治療過程中要特別重視抗栓治療的有效性及時(shí)效性,。根據(jù)《2011ESC非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南》推薦使用CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)NSTE-ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估（Ⅰ B）,；CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)將基線紅細(xì)胞壓積、肌酐清除率,、心率,、性別、有CHF征象,、既往血管性疾病,、糖尿病、收縮壓等因素納入評(píng)分系統(tǒng),，分為極低危（1～20分）,、低危（21～30分）、中危（31～40分）,、高危（41～50分）,、極高危（51～91分）五組，對(duì)于高危組其出血風(fēng)險(xiǎn)為11.9％,，極高危組的出血風(fēng)險(xiǎn)更是達(dá)到了19.5％,，所以我們?cè)谥委熃邮躊CI術(shù)的AMI患者過程中，首先要評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn),，然后進(jìn)行分層治療,，對(duì)出血高危患者雙聯(lián)抗血小板治療可適當(dāng)縮短用藥時(shí)程,，從而有效地降低出血風(fēng)險(xiǎn),。

針對(duì)急性心肌梗死患者的抗血小板治療,，新型抗血小板藥物替格瑞洛目前在臨床應(yīng)用比較廣泛,，作為新一代ADP受體抑制劑，可逆性影響P2Y₁₂ ADP受體,，改善人體的凝血水平,。多部國內(nèi)外指南相繼將替格瑞洛作為ACS抗血小板治療的Ⅰ類推薦，該藥在優(yōu)化治療中的價(jià)值可見一斑,。我院也在使用該藥進(jìn)行抗血小板治療,，針對(duì)STEMI或者NSTEMI的ACS住院患者進(jìn)行對(duì)比觀察，分為替格瑞洛組（180 mg負(fù)荷劑量,，90 mg 2次／日）和氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600 mg,，75 mg 1次／日），兩組均接受阿司匹林75～100 mg 1次／日，與氯吡格雷相比,，替格瑞洛應(yīng)用于AMI患者不但起效速度快,，且治療期間心功能改善及血栓發(fā)生率均明顯優(yōu)于氯吡格雷，但在嚴(yán)重出血率比較二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

作為推薦替格瑞洛使用核心證據(jù)的PLATO研究顯示,，進(jìn)行12個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷組相比較,，替格瑞洛組主要終點(diǎn)事件（心血管性死亡,、心肌梗死、卒中）的發(fā)生率低（9.8％ vs. 11.7％,；P＜0.001）,；在全因死亡率方面，替格瑞洛組顯著低于氯吡格雷組（4.5％ vs. 5.9％,；P＜0.001）,；而在安全性方面，替格瑞洛組與氯吡格雷相比在嚴(yán)重出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.6％ vs. 11.2％,；P=0.43）,，提示替格瑞洛對(duì)于AMI患者抗血小板治療的安全性和有效性。

最近我國發(fā)表的2部指南共識(shí)對(duì)替格瑞洛在ACS中的作用給予了肯定和推薦,。替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2016）,，對(duì)于STEMI患者的臨床應(yīng)用建議：替格瑞洛應(yīng)盡早使用，在FMC時(shí)給予負(fù)荷劑量180 mg,，然后維持劑量90 mg 2次／天,，替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月。對(duì)于NSTE-ACS：有中高危缺血風(fēng)險(xiǎn)及計(jì)劃早期侵入性診療的患者,，應(yīng)盡快給予替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg,，維持劑量90 mg 2次／天；行保守治療的患者,，推薦應(yīng)用替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg,，維持劑量90 mg 2次／天。替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月,。中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）關(guān)于PCI圍術(shù)期抗栓治療中特別指出：替格瑞洛治療ACS的療效優(yōu)于氯吡格雷,，推薦替格瑞洛為首選。特別在特殊人群的ACS抗栓中,，替格瑞洛是優(yōu)化抗栓治療的首選。糖尿病患者,，抗血小板治療首選替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg,，維持劑量90 mg 2次／天，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月。CKD患者首選替格瑞洛,，且無需調(diào)整劑量,。對(duì)于ACS合并復(fù)雜冠脈病變患者、已知CYP2C19慢代謝或血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)的患者,，首選替格瑞洛,。

一般患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間維持12個(gè)月有益于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，而對(duì)于合并糖尿病,，冠脈多支病變,，左主干病變，植入多枚支架的特殊患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間可適當(dāng)延長,，大于1年,，但需注意監(jiān)測(cè)血小板功能。

對(duì)于急性心肌梗死患者，PCI術(shù)后藥物管理非常重要,，否則冠脈再灌注治療效果將前功盡棄,；除給予抗血小板藥物治療外，還包括他汀類,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,、β受體阻滯劑等規(guī)范化藥物治療，從而有效地降低心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn),。

對(duì)AMI患者,，PCI術(shù)后出院時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)制定系統(tǒng)化用藥方案，并囑患者出院后1個(gè)月末,、3個(gè)月末,，6個(gè)月末、12個(gè)月末進(jìn)行復(fù)診,，隨訪,，對(duì)上述服用的主要藥物進(jìn)行調(diào)查，監(jiān)督,，并完善相關(guān)輔助檢查,，如血常規(guī)，凝血指標(biāo),，肝腎功能,，血脂水平等,，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物的種類，劑量及療程等,，并觀察終點(diǎn)事件的發(fā)生情況,，從而保證患者的最佳藥物治療效果。

在抗血小板治療方面,，應(yīng)遵循個(gè)體化的原則,，對(duì)雙抗的劑量、時(shí)間,、用藥種類的選擇方面,，均基于每位患者的具體情況而定，而不能盲目的根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來判斷,，同時(shí)治療過程中要注意血栓和出血的問題,，并向患者進(jìn)行詳細(xì)的溝通與交流，分析抗血小板治療的獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn),，從而提高患者對(duì)抗血小板藥物治療的依次性,，最終使患者得到獲益最大化。