張青 , 劉大為, 王小亭 , 張宏民,，何懷武,，柴文昭，晁彥公,

中國重癥超聲研究組(CCUSG)

中華內(nèi)科雜志, 2015,54(06): 491-495.

目的

采用超聲觀測不同部位的下腔靜脈內(nèi)徑形變指數(shù)(SCI),，為后期探討下腔靜脈內(nèi)徑SCI與重癥患者容量狀態(tài),、容量反應(yīng)性的關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

方法

收集2014年12月—2015年1月入住北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的患者,，超聲觀測劍突下及右側(cè)腹腋中線部位不同呼吸周期的下腔靜脈內(nèi)徑形態(tài),，計算下腔靜脈內(nèi)徑SCI，并進(jìn)行相關(guān)性分析,。

結(jié)果

共入選107例患者,，60例患者因不能同時獲得劍突下和右側(cè)腹腋中線2個部位觀察、或圖像質(zhì)量欠佳未入選本研究,，47例患者均同時獲得劍突下和右側(cè)腹腋中線下腔靜脈橫切面的觀察，男性26例,，女性21例,，年齡(59.1±18.7)歲；完全機(jī)械通氣者5例,，自主呼吸者42例,。不同部位、不同呼吸狀態(tài)下腔靜脈縱切面下腔靜脈內(nèi)徑值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P>0.05),。呼氣末下腔靜脈橫切面下腔靜脈內(nèi)徑SCI劍突下為1.69±0.47,，右側(cè)腹腋中線為1.74±0.50，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),。相關(guān)性分析：橫切面吸氣末下腔靜脈長徑值,、短徑值,、下腔靜脈內(nèi)徑SCI，劍突下與右側(cè)腹腋中線有相關(guān)性(r＝0.866,，P＝0.000,；r＝0.887，P＝0.000,；r＝0.424,，P＝0.003)；橫切面呼氣末下腔靜脈長徑值,、短徑值,、下腔靜脈內(nèi)徑SCI，劍突下與右側(cè)腹腋中線有相關(guān)性(r＝0.802,，P＝0.000,；r＝0.887，P＝0.000,；r＝0.883,，P＝0.000)。

結(jié)論

劍突下和右側(cè)腹腋中線橫切面,、不同呼吸周期下腔靜脈的長徑,、短徑及下腔靜脈內(nèi)徑SCI有良好的一致性與相關(guān)性，兩個部位的測量可以相互替代,。

正確判斷重癥患者的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性十分重要,，超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑及其變異度因其簡單、無創(chuàng)及可重復(fù)性較好逐漸應(yīng)用于臨床^[1,2,3],。最常采用的部位是劍突下縱切面,。然而臨床上由于各種原因不能在劍突下切面觀測下腔靜脈，而右側(cè)腹腋中線縱切面可以觀測,。既往我們的研究^[4]顯示,，劍突下和右側(cè)腹腋中線縱切面下腔靜脈內(nèi)徑值及其變異度存在顯著性差異，只有在劍突下縱切面呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑值≥2 cm時兩部位的內(nèi)徑才有一致性,，且獲得率低,，存在誤差。我們在進(jìn)行相關(guān)研究時發(fā)現(xiàn),，下腔靜脈內(nèi)徑形變指數(shù)(shape change index, SCI)可以彌補(bǔ)上述缺陷,。本研究采用超聲觀測不同部位的下腔靜脈內(nèi)徑SCI，為后期探討下腔靜脈內(nèi)徑SCI與重癥患者容量狀態(tài),、容量反應(yīng)性的關(guān)系奠定基礎(chǔ),。

資料和方法

1．一般資料：

收集2014年12月—2015年1月入住我科的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：超聲能在劍突下和右側(cè)腹腋中線部位同時觀察到下腔靜脈且圖像清晰,；排除標(biāo)準(zhǔn)：上述兩個部位只有一個部位或兩個部位均不能觀察者,，或圖像質(zhì)量不清晰,，或兩個部位能觀察但不能在同一矢狀面者。

2．方法：

每例患者入科后24 h內(nèi)完成超聲檢查,，患者平臥位,，于右側(cè)腹腋中線經(jīng)肝縱切面和劍突下縱切面觀察下腔靜脈，在肝靜脈入下腔靜脈開口處遠(yuǎn)端0.5～1 cm或下腔靜脈入右心房開口處遠(yuǎn)端2～3 cm為觀測點(diǎn),，使用GE S6超聲機(jī)(能同時顯示心電圖波形和呼吸波形),，1.5～3.6 Mhz探頭，操作前連接心電圖,，根據(jù)呼吸波形確定是呼氣末與吸氣末,，在劍突下及右側(cè)腹腋中線部位找到下腔靜脈，觀測不同呼吸周期下腔靜脈內(nèi)徑,，然后自上述部位旋轉(zhuǎn)90度保持與腹壁垂直,，觀察到腹主動脈橫切面呈圓形時，觀測橫切面呼氣末,、吸氣末下腔靜脈長徑,、與之相垂直的短徑(最寬處)(圖1，圖2,，圖3,，圖4，圖5,，圖6,，圖7，圖8),，計算下腔靜脈內(nèi)徑SCI,，下腔靜脈內(nèi)徑SCI為下腔靜脈長徑與短徑的比值。

圖1 超聲檢查：劍突下縱切面吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑

圖2 超聲檢查：劍突下縱切面呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑

圖3 超聲檢查：右側(cè)腹腋中線縱切面吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑

圖4 超聲檢查：右側(cè)腹腋中線縱切面呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑

圖5 超聲檢查：劍突下橫切面吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑

圖6 超聲檢查：劍突下橫切面呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑

圖7 超聲檢查：右側(cè)腹腋中線橫切面吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑

圖8 超聲檢查：右側(cè)腹腋中線橫切面呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑

3．統(tǒng)計學(xué)方法：

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,，兩組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P<>

結(jié)果

1．一般資料：

共入選107例患者,，100例(93.5%)患者只能獲得劍突下和右側(cè)腹腋中線1個部位觀察,；60例因不能同時獲得劍突下和右側(cè)腹腋中線2個部位觀察，或圖像質(zhì)量欠佳未入選本研究,；47例(43.9%)患者均同時獲得劍突下和右側(cè)腹腋中線下腔靜脈橫切面的觀察，男性26例,，女性21例,，年齡(59.1±18.7)歲，身高(165.15±7.18)cm,，體重(64.31±14.24)kg,；完全機(jī)械通氣者5例,，自主呼吸者42例。

2．不同部位,、不同呼吸狀態(tài)下腔靜脈縱切面下腔靜脈內(nèi)徑值：

見表1,，不論是吸氣末還是呼氣末，不同部位下腔靜脈縱切面下腔靜脈內(nèi)徑值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>

表1 47例患者不同部位,、不同呼吸狀態(tài)下腔靜脈縱切面下腔靜脈內(nèi)徑值(mm,，±s)

3．不同部位吸氣末下腔靜脈橫切面下腔靜脈內(nèi)徑值：

見表2，不同部位吸氣末下腔靜脈橫切面下腔靜脈內(nèi)徑值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),。

表2 47例患者下腔靜脈橫切面在吸氣末的長徑,、短徑及比值的比較(±s)

4．不同部位呼氣末下腔靜脈橫切面下腔靜脈內(nèi)徑值：

見表3，不同部位呼氣末下腔靜脈橫切面下腔靜脈內(nèi)徑值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),。

表3 47例患者下腔靜脈橫切面在呼氣末的長徑,、短徑及比值的比較(±s)

5．相關(guān)性分析：

橫切面吸氣末下腔靜脈長徑值、短徑值,、SCI,，劍突下與右側(cè)腹腋中線有相關(guān)性(r＝0.866，P＝0.000,；r＝0.887,，P＝0.000；r＝0.424,，P＝0.003),，見圖9，圖10,，圖11,。橫切面呼氣末下腔靜脈長徑值、短徑值,、SCI,，劍突下與右側(cè)腹腋中線有相關(guān)性(r＝0.802，P＝0.000,；r＝0.887,，P＝0.000；r＝0.883,，P＝0.000),，見圖12，圖13,，圖14,。

圖9 橫切面吸氣末下腔靜脈長徑值劍突下與右側(cè)腹腋中線相關(guān)性分析

圖10 橫切面吸氣末下腔靜脈短徑值劍突下與右側(cè)腹腋中線相關(guān)性分析

圖11 橫切面吸氣末下腔靜脈形變指數(shù)(SCI)劍突下與右側(cè)腹腋中線相關(guān)性分析

圖12 橫切面呼氣末下腔靜脈長徑值劍突下與右側(cè)腹腋中線相關(guān)性分析

圖13 橫切面呼氣末下腔靜脈短徑值劍突下與右側(cè)腹腋中線相關(guān)性分析

圖14 橫切面呼氣末下腔靜脈SCI劍突下與右側(cè)腹腋中線相關(guān)性分析

討論

隨著重癥超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，下腔靜脈內(nèi)徑及其變異度逐步為臨床醫(yī)生所熟悉，下腔靜脈內(nèi)徑最常用的檢查部位是劍突下縱切面,，由于患者客觀原因(切口,、敷料、腹脹,、引流)使得劍突下切面無法觀測下腔靜脈,。有文獻(xiàn)報道，右側(cè)腹腋中線切面可以觀測下腔靜脈,，但這兩個部位的測量情況是否可以互相替代尚不清楚,。既往我們的研究顯示，劍突下和右側(cè)腹腋中線的下腔靜脈縱切面內(nèi)徑值無法相互替代,，只有當(dāng)劍突下縱切面呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑值≥2 cm時兩個部位的測量有一定的相關(guān)性^[4],，這無疑使超聲觀測下腔靜脈帶來一定的局限性，且縱切面的測量方法存在一定問題,。我們發(fā)現(xiàn),，下腔靜脈橫切面的測量可能是比較理想的測量切面。

本研究結(jié)果顯示,，劍突下和右側(cè)腹腋中線下腔靜脈橫切面,，下腔靜脈長徑、短徑及其SCI比較,，差異無統(tǒng)計學(xué)意義,，兩個部位的測量可以相互替代。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因：(1)下腔靜脈的形狀特點(diǎn)：下腔靜脈是靜脈,，靜脈與動脈不同,，多數(shù)情況下動脈是充盈的，理論上縱切面超聲測量不同部位同一位置的動脈內(nèi)徑值應(yīng)是相同的,。如果取橫切面,，動脈形狀接近圓形，在不同部位測量的內(nèi)徑基本相同,；然而下腔靜脈可能會比較復(fù)雜,，靜脈是容量血管，靜脈的形狀與血管內(nèi)的容量直接相關(guān),，容量充足或過負(fù)荷時靜脈是飽滿的,，橫切面超聲測量的下腔靜脈形狀是圓形或接近圓形；容量相對不足或低容量狀態(tài)時靜脈是塌陷的,，下腔靜脈橫切面是橢圓形,，如果容量極度缺乏，超聲可見靜脈壁可以相互粘貼成線狀,。(2)下腔靜脈的位置：下腔靜脈位于脊柱右側(cè),，與脊柱成相切關(guān)系，相切部分與脊柱相對固定，這種位置決定了靜脈塌陷的方向,。靜脈塌陷方向并非完全垂直或水平塌陷，而是與水平面大約呈115°角^[5]變形,，在此角度縱切面無法按需,、準(zhǔn)確測量下腔靜脈內(nèi)徑。

下腔靜脈的位置,、塌陷角度及血管的容量狀態(tài)決定了下腔靜脈的形態(tài),，導(dǎo)致縱切面下不同部位測量會有差異(圖15)。

圖15

超聲檢測下腔靜脈示意圖

從上述示意圖可以看出,，下腔靜脈在橫切面不是圓形時,，在不同部位縱切面測量存在顯著差異是非常容易理解的，如果下腔靜脈橫切面近似圓形(劍突下呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑≥2 cm)時,，不同部位測量的結(jié)果具有一致性,，但我們既往的研究^[4]顯示，這種情況臨床不常見,，所以不同部位縱切面測量下腔靜脈內(nèi)徑值是不同的,。但在橫切面，不論下腔靜脈的形狀如何(圓形抑或橢圓形),，在橫切面是一致的,，同時通過下腔靜脈內(nèi)徑SCI還能獲得橫切面下腔靜脈形狀的信息。

我們既往的研究^[4]比較了機(jī)械通氣者和自主呼吸者下腔靜脈內(nèi)徑值,，因?yàn)闄C(jī)械通氣和自主呼吸對下腔靜脈的影響是完全相反的,。機(jī)械通氣患者吸氣時下腔靜脈擴(kuò)張，呼氣時下腔靜脈正常,。自主呼吸患者吸氣時下腔靜脈塌陷,，呼氣時下腔靜脈正常；不論是機(jī)械通氣還是自主呼吸,，呼氣末對下腔靜脈的影響相對最小,。由于下腔靜脈的位置和塌陷的角度，在縱切面內(nèi)徑測量時區(qū)分了機(jī)械通氣組和自主呼吸組,。本研究未區(qū)分機(jī)械通氣和自主呼吸,，原因是不論是自主呼吸還是機(jī)械通氣，對下腔靜脈橫切面形狀的影響是一致的,，只是呼氣末和吸氣末不同,；也不會產(chǎn)生不同部位下腔靜脈形狀變化的不同。

被廣泛采用的下腔靜脈變異度不論是在劍突下還是在右側(cè)腹腋中線測量,，并不能說明下腔靜脈實(shí)際變形的情況,，且目前下腔靜脈變異度尚無金標(biāo)準(zhǔn)，所以不同的研究結(jié)果不同^[3,6,7,8]。本研究采用下腔靜脈內(nèi)徑SCI可以簡單判斷下腔靜脈內(nèi)徑的形狀,，比值越接近1說明下腔靜脈內(nèi)徑形狀接近圓形,，容量處于過負(fù)荷情況；越大于1說明下腔靜脈內(nèi)徑形狀呈橢圓形,，比值越大下腔靜脈內(nèi)徑變形越明顯(即下腔靜脈塌陷程度嚴(yán)重),，表明容量不足?？梢源致缘赝ㄟ^下腔靜脈內(nèi)徑的形狀得到患者容量的信息,。已有研究證明，CT橫切面下腔靜脈內(nèi)徑形狀與患者的容量狀態(tài)相關(guān)^[9,10],，但CT圖像不能區(qū)分是呼氣末還是吸氣末,，臨床上不可能應(yīng)用CT判斷患者的容量狀態(tài)。超聲觀察下腔靜脈橫切面很容易,，且可以測量不同呼吸周期下腔靜脈內(nèi)徑值,。由于在劍突下縱切面和右側(cè)腹腋中線縱切面獲得下腔靜脈內(nèi)徑值經(jīng)常不一致，因此,，兩個位置僅獲得一個數(shù)值給臨床帶來的信息有限,，而同時獲得兩處縱切面的幾率又較低，因此有必要尋找更好的測量方法,。本研究顯示,，兩個位置橫切面的測量優(yōu)勢明顯，即兩個部位下腔靜脈內(nèi)徑值完全一致,，因此只要能獲得劍突下或右側(cè)腹腋中線一個切面,，即可獲得所需信息，而單一下腔靜脈橫切面的獲得率為93%,，解決了臨床上只能一個部位檢查的困境,，同時還能獲得下腔靜脈形狀的信息，因此,，下腔靜脈橫切面測量(SCI)更具有臨床實(shí)用價值,。

下腔靜脈橫切面的測量需注意如下問題：(1)單純從下腔靜脈切面圖像看，無法判斷切面是否與下腔靜脈垂直,，如果不垂直測量將產(chǎn)生誤差,，但是腹主動脈與下腔靜脈呈相對平行關(guān)系，如果切面中腹主動脈呈圓形也基本判斷切面與下腔靜脈垂直,，如果腹主動脈呈橢圓,，則考慮未與下腔靜脈垂直，需調(diào)整角度,。(2)研究發(fā)現(xiàn),，下腔靜脈縱切面有時靜脈壁并非完全平行,，即在不同部位、不同矢狀面測量時會產(chǎn)生誤差,。為避免出現(xiàn)此問題,，可以通過肝靜脈及右心房開口以確保在同一位置測量下腔靜脈，在縱切面找到測量位置然后旋轉(zhuǎn)90度即可以保證與橫切面的測量位置相同,。如果直接測量橫切面將導(dǎo)致不同部位測量的誤差,，測量下腔靜脈的位置是否標(biāo)準(zhǔn)非常重要。(3)研究發(fā)現(xiàn),，超聲檢查如同時連接呼吸波形監(jiān)測時，易觀察到患者是處于呼氣末還是吸氣末,。亦有研究發(fā)現(xiàn),，下靜脈有時存在搏動性，因?yàn)椴珓右矔?dǎo)致測量誤差,，如遇到下腔靜脈搏動就需選擇呼氣末和吸氣末時對心臟影響相對小的心臟舒張期測量,，這個問題在縱切面也是存在的，只是在橫切面更容易觀察到,，解決這個問題尚需更好的辦法,。

下腔靜脈在劍突下及右側(cè)腹腋中線橫切面的測量，在不同的呼吸周期,，長徑,、短徑及下腔靜脈內(nèi)徑SCI有良好的一致性和相關(guān)性，兩部位的測量可以相互替代,。同時下腔靜脈橫切面測量能獲得下腔靜脈形狀的變化,，其與容量狀態(tài)的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

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