偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)的診斷方法評估及處置原則

panyunbo 2016-06-23

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偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)的診斷方法評估及處置原則

張國楨　上海復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)在不同影像檢查方法中的診斷價值比較

偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)是指在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的、直徑在3～20 mm的肺內(nèi)小結(jié)節(jié),，不包括已證實的肺內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)和轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié),。對偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)通常采用CR/DR胸片、CT和PET/CT三種方法進行檢查和診斷,，而三種影像學(xué)檢查對偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)的診斷存在以下差異：

（1） CR/DR胸片是基礎(chǔ)檢查方法,，能發(fā)現(xiàn)病變，可作為篩選檢查,。但需要配置CAD軟件（如IQQA-Chest）,，以增強對直徑＜2 cm肺小結(jié)節(jié)的識別,、分析和確認，特別有助于對醫(yī)生易遺漏的小結(jié)節(jié)和肺隱蔽部位的小結(jié)節(jié)的檢測和診斷,。CAD（計算機輔助檢測診斷）將會成為系列隨訪的必需工具,，既節(jié)約時間，又提高工作效率,。

（2） CT是最常用,、最有價值、必不可少的檢查方法,。CT增強掃描可顯示出增強結(jié)節(jié)及其邊緣部分的微小血管結(jié)構(gòu),。特別是在評價結(jié)節(jié)的良惡性方面明顯優(yōu)于胸片。在CT掃描中,，最為關(guān)鍵的技術(shù)是“切薄層,，作增強，測數(shù)據(jù),，用軟件”,，評估結(jié)節(jié)的良惡性，提高診斷的準確性和可靠性,。特別要強調(diào)的是,，在一些高危患者中,，部分實性肺小結(jié)節(jié)不應(yīng)該被認為是陳舊性的感染,，積極隨訪觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)比單純觀察其大小更為重要。

（3） PET/CT觀察肺小結(jié)節(jié)的代謝高低對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性有一定幫助,，其最主要的價值是作出TNM分期,、預(yù)后和治療評價。PET/CT屬于必要的補充,，但不作為常規(guī)使用,。對于直徑＜2 cm的肺小結(jié)節(jié)，若PET/CT的標準攝取值（SUV）在0±左右,，觀察肺小結(jié)節(jié)的CT形態(tài)比結(jié)節(jié)代謝高低更為重要,。若SUV＞2.5為高代謝時，CT的MPR矢狀,、冠狀面重建觀察比橫斷面觀察更為重要,。PET/CT對病灶的延遲掃描有時也是必須的和更為重要的。

偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)的CT診斷原則

很顯然,，在三種方法中,，CT診斷最重要。所以在這里主要介紹偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)的CT定形及定性診斷原則。

（1） CT上肺密度模糊增加,，在病變區(qū)內(nèi)仍可見血管及支氣管影的可稱為磨毛玻璃影（GGO）,，其可分為純磨玻璃影（ pGGO）和部分伴有實性結(jié)節(jié)的混合性磨玻璃影（ mGGO）兩類。由多種原因造成肺泡含氣量下降或肺泡未被完全充填,，均可形成GGO,。因其是一種非特異性表現(xiàn)，可以是多種原因造成,，如炎癥性病變（包括一般非特異性,、結(jié)核及霉菌性）、局灶性纖維化,、不典型腺瘤樣增生（AAH）,、肺小腺癌（特別是細支氣管肺泡癌即BAC）、均可形成肺內(nèi)局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(FGGON)的改變,。在CT影像上表現(xiàn)為局灶性云霧狀密度結(jié)節(jié)影,，結(jié)節(jié)內(nèi)的血管和支氣管紋理仍清晰可辨，CT值約為-300 HU,。在CT診斷中要對以上多種異病同影的病灶作出鑒別有時是十分困難的,。對肺小腺癌及BAC的CT和病理對照研究發(fā)現(xiàn)，當腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長而無肺泡塌陷時,，在CT上表現(xiàn)為pGGO,；當腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生,、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時,，則表現(xiàn)為部分實性即混合性的mGGO；當腫瘤完全呈實體性生長時,，則呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)(FGGON),。只有在肺內(nèi)局灶性磨玻璃影形成小結(jié)節(jié),，其成分≥50%的BAC在病理上可屬于原位癌,，5年的生存率分別可達98%～100%。

（2）不典型腺瘤樣增生(AHH)是BAC的癌前病變,。AAH在CT上也呈典型FGGON表現(xiàn),。Kawakami等報道的17 919例肺部結(jié)節(jié)性病灶病例中，確診9例為AAH,，共10個病灶,。病理上病灶局限，邊界清楚,，增厚的肺泡壁或呼吸性細支氣管內(nèi)襯有不典型的立方或低柱狀上皮細胞,，細胞核濃染，核仁不清，胞漿少,，通常無核分裂,，同時可有大量的氣腔殘留。Nakata等報道305例肺結(jié)節(jié)病灶資料,，屬FGGON者達7%（22/305）,，其中BAC占22.7%（5/22），因此在FGGON中伴有增強結(jié)節(jié)狀病灶者應(yīng)高度懷疑BAC,。表現(xiàn)為FGGON的BAC病理上是癌細胞沿肺泡間隔附壁生長,，腫瘤與正常實質(zhì)分界不清，殘存大量氣腔,，可見少量的淋巴濾泡和萎陷的肺泡,。

（3）多層螺旋CT薄層增強前后掃描是診斷與鑒別肺小結(jié)節(jié)良惡性的重要檢查手段，有著重要的實用價值,。當然最終需依賴于CT引導(dǎo)下的肺活檢,、胸腔鏡或手術(shù)作進一步確診。由于后3項都是有損傷性的,，因此患者根據(jù)自身不同的狀況,，常不易被接受。在臨床上定期作CT隨訪是必須的,，對規(guī)范化的長期觀察期間仍持續(xù)存在的肺小結(jié)節(jié)中的FGGON可能是AAH或早期肺腺癌,，應(yīng)采用CT引導(dǎo)下行肺組織活檢以明確診斷，并制定下一步治療方案,。

偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)的處置原則

在明確診斷為偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)的情況下,，我們提供五個處置原則供臨床醫(yī)生參考：

（1）處置原則必須建立在對結(jié)節(jié)惡性概率估算的基礎(chǔ)上，而概率大小是因患者的年齡,、吸煙史,、結(jié)節(jié)體積、生長速度及CT影像形態(tài)的差異而有所不同,。

（2）當結(jié)節(jié)的惡性可能性較小時,，應(yīng)使用CT對結(jié)節(jié)作隨訪，結(jié)節(jié)倍增時間不到1個月或穩(wěn)定時間多于24個月,，可以認為結(jié)節(jié)是良性的,。同時，不到5 mm的結(jié)節(jié)應(yīng)每6個月作CT復(fù)查一次,；在5~10 mm之間的結(jié)節(jié)應(yīng)每3個月作CT復(fù)查一次,；大于10 mm的結(jié)節(jié)應(yīng)每1～2個月作CT復(fù)查一次。

（3）當結(jié)節(jié)的惡性可能性較大時,，應(yīng)仔細讀片,，觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)比大小更重要,。特別要觀察有無發(fā)展為實性的成分。再根據(jù)結(jié)節(jié)的生長速度來調(diào)整或延長隨訪間隔時間和總時間,。

（4）檢出的非實性結(jié)節(jié)除了要仔細觀察有無發(fā)展為實性成分外,，還應(yīng)留意吸煙者的惡性結(jié)節(jié)生長速度明顯較非吸煙者為快。因此對結(jié)節(jié)的測量應(yīng)以容積分析為優(yōu),，即首選3維測量,，以觀察結(jié)節(jié)大小的微細變化。計算機輔助檢測和診斷將成為系列隨訪的必需工具,。

（5）結(jié)節(jié)的生長速度加快及體積變實常提示為惡性征象,。在肺小結(jié)節(jié)中的FGGON隨訪期間一旦出現(xiàn)實性病灶、CT增強掃描屬強化結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)CT腫瘤微血管征三者的,，應(yīng)避免無限期隨訪,。在患者條件允許的前提下，可行肺穿刺或手術(shù)切除,，以免延誤早期肺癌的診治,。