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【指南共識(shí)】2013歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南

 星際爭(zhēng)霸831 2016-06-13

歐洲創(chuàng)傷出血高級(jí)處理特別工作組(Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma)近期對(duì)2010年發(fā)布的“嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南”進(jìn)行了更新,,相關(guān)內(nèi)容于2013年4月發(fā)表在《重癥監(jiān)護(hù)》(Crit Care)雜志上,。

嚴(yán)重創(chuàng)傷為現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題,全球每年死于創(chuàng)傷的患者超過(guò)500萬(wàn)人,,預(yù)計(jì)至2020年,,這一數(shù)字將超過(guò)800萬(wàn)人。在上述患者中,,難以控制的創(chuàng)傷后出血為導(dǎo)致死亡的主要原因,,但這一因素是可以預(yù)防的。近1/3的創(chuàng)傷出血患者伴有凝血病,,這類患者發(fā)生多器官功能衰竭的幾率顯著增加,。因此,需要循證建議來(lái)指導(dǎo)創(chuàng)傷出血的管理,,從而改善這類患者的轉(zhuǎn)歸,。

來(lái)自歐洲多個(gè)學(xué)科的專家在2005年成立了創(chuàng)傷出血高級(jí)處理特別工作組,該工作組于2007年發(fā)布了首個(gè)“嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南”,,并于2010年對(duì)上述指南進(jìn)行了更新,。自上次更新以來(lái),新的證據(jù)不斷出現(xiàn),,可用的相關(guān)藥物和技術(shù)也不斷發(fā)生變化,,因此工作組對(duì)指南進(jìn)行了再次更新。工作組對(duì)MEDLINE/PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中近3年來(lái)的文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索,,并對(duì)相關(guān)文章引用文獻(xiàn)的列表進(jìn)行了篩查(僅限于英文文獻(xiàn)和人類研究),,對(duì)已發(fā)布的建議進(jìn)行再次評(píng)估,采用評(píng)估,、進(jìn)展和評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)(GRADE)制定了2013版歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南(簡(jiǎn)稱指南2013),,同時(shí)采用選題小組討論(nominal group process)方法,以最大限度地減少個(gè)體專家?guī)?lái)的偏倚,,制定推薦意見(jiàn)的級(jí)別由強(qiáng)到弱為1A,、1B、1C,、2A,、2B、2C,。

指南2013新增加了關(guān)于恰當(dāng)應(yīng)用血管升壓藥和正性肌力藥物的建議,,以及預(yù)防血栓形成策略的建議,指南2013最顯著的亮點(diǎn)是,,新增加了關(guān)于各機(jī)構(gòu)制定針對(duì)創(chuàng)傷患者的循證治療方案,,并給予實(shí)施和監(jiān)督的建議。

具體建議指南2013主要就以下方面的問(wèn)題提出了具體建議:

早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血

1. 對(duì)于需要緊急手術(shù)止血的患者,,建議盡可能縮短其受傷與手術(shù)的時(shí)間間隔(1A),。

2. 對(duì)于開(kāi)放性四肢損傷,建議在手術(shù)止血前輔助使用止血帶,,以控制致命性出血(1B),。

3. 對(duì)于無(wú)腦疝征象的創(chuàng)傷患者,建議早期機(jī)械通氣時(shí)采取正常范圍的通氣量(1C),。

出血的診斷與監(jiān)測(cè)

4. 臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的生理指標(biāo),、損傷的解剖學(xué)類型、損傷機(jī)制和對(duì)早期復(fù)蘇的反應(yīng)來(lái)綜合評(píng)估創(chuàng)傷出血的嚴(yán)重程度(1C),。

5. 對(duì)于出血部位明確的出血性休克患者,,建議立即采取控制出血的措施,除非早期復(fù)蘇有效(1B),。

6. 對(duì)于出血部位未明確的出血性休克患者,,建議立即進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估(1B)。

7. 對(duì)于懷疑軀干部創(chuàng)傷的患者,,建議早期進(jìn)行影像學(xué)檢查[超聲檢查或計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)],,以發(fā)現(xiàn)(胸腹腔)積液(1B),。

8. 對(duì)于有明顯腹腔積液及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,建議采取緊急干預(yù)措施(1A),。9. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,,建議進(jìn)行CT檢查,以進(jìn)一步評(píng)估病情(1B),。

10.不建議采用單次的血細(xì)胞比容(Hct)測(cè)量值作為獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),,來(lái)評(píng)估出血程度(1B)。

11.建議將血清乳酸水平或堿缺失作為評(píng)估和監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)(1B),。

12.監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT),、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù),,建議根據(jù)上述指標(biāo)的綜合測(cè)量值來(lái)指導(dǎo)止血治療(1C),。

建議應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療(1C)。

組織氧合,、液體治療和低溫

13.如果未合并顱腦損傷,,在創(chuàng)傷早期,建議將目標(biāo)收縮壓維持在80~100 mm Hg,,直至嚴(yán)重出血得到控制 (1C),。

對(duì)于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)[格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8]的患者,建議將平均動(dòng)脈壓維持在≥80 mm Hg(1C),。

14.對(duì)于創(chuàng)傷出血引起低血壓的患者,,建議開(kāi)始液體治療(1A)。對(duì)于創(chuàng)傷出血引起低血壓的患者,,建議初始應(yīng)用晶體液治療(1B),。

對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者,避免應(yīng)用低滲溶液,,如乳酸林格氏液(1C),。

如果應(yīng)用膠體液,建議各膠體液應(yīng)在其處方的劑量范圍之內(nèi)(1B),。

對(duì)于合并TBI的鈍傷患者,,在早期治療期間,建議也可以考慮使用高滲溶液,,但與晶體液或膠體液相比,,應(yīng)用高滲溶液并無(wú)優(yōu)勢(shì)(2B)。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干部創(chuàng)傷患者,,建議應(yīng)用高滲溶液(2C),。

15.若患者對(duì)液體治療無(wú)應(yīng)答,建議給予血管升壓藥,以維持目標(biāo)動(dòng)脈壓(2C),。若存在心肌功能障礙,,建議給予正性肌力藥(2C)。

16.建議早期采取減少熱量喪失的措施,,對(duì)低溫患者進(jìn)行加溫,,以維持正常的體溫(1C)。

對(duì)于合并TBI的患者,,一旦其他部位的出血得以控制,建議維持低溫(3~35℃)≥48 h(2C),。

17.建議將目標(biāo)血紅蛋白(Hb)水平維持在70~90 g/dL(1C),。

快速控制出血

18. 建議采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施,,以盡早控制腹腔內(nèi)出血,。對(duì)于嚴(yán)重大出血至耗竭的患者,可以考慮采用鉗夾主動(dòng)脈(1C),。

19.對(duì)于有出血性休克的骨盆環(huán)斷裂的患者,,建議立即采取閉合和穩(wěn)定骨盆環(huán)的措施(1B)。

20.對(duì)于已經(jīng)采取穩(wěn)定骨盆環(huán)的措施而血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定的患者,,建議盡早進(jìn)行腹膜外填塞,、血管造影栓塞和(或)外科手術(shù)止血(1B)。

21.對(duì)于合并嚴(yán)重出血性休克,、持續(xù)出血和有凝血病表現(xiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,,建議采取損傷控制性手術(shù)(1B)。

提示采取損傷控制策略的其他因素包括嚴(yán)重凝血病,、低溫,、酸中毒、無(wú)法處理的重大解剖損傷,、干預(yù)措施耗時(shí)較長(zhǎng)或伴有腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷(1C),。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,若未合并上述因素,,建議首先采用外科止血措施(1C),。

22.對(duì)于實(shí)質(zhì)性臟器損傷導(dǎo)致的靜脈或中度動(dòng)脈出血,可聯(lián)合應(yīng)用局部止血藥物和填塞或其他外科止血措施(1B),。

出血和凝血病的管理

23.建議盡早地監(jiān)測(cè)并維持凝血功能正常(1C),。

24.對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者,建議盡早給予氨甲環(huán)酸,,先以1 g負(fù)荷劑量輸注,,超過(guò)10 min, 然后以1 g劑量靜脈輸注,超過(guò)8 h(1A)。

對(duì)于創(chuàng)傷出血患者,,建議在創(chuàng)傷后3 h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸(1B),。

對(duì)于創(chuàng)傷出血患者的治療方案,建議在去往醫(yī)院的途中,,先給予首劑量氨甲環(huán)酸(2C),。

25.在大量輸血期間,建議監(jiān)測(cè)鈣離子濃度,,并將其維持在正常范圍內(nèi)(1C),。

26.對(duì)于大量出血患者,建議早期輸注血漿[新鮮冰凍血漿(FFP)或病原體滅活血漿](1B)或纖維蛋白原(1C),。

如果需要繼續(xù)輸注血漿,,建議血漿與紅細(xì)胞的輸注比率至少為1:2(2C)。

對(duì)于無(wú)明顯出血的患者,,應(yīng)避免輸注血漿(1B),。

27.如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1.5~2.0 g/L,建議輸注纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物(1C),。

建議纖維蛋白原濃縮物起始劑量為3~4 g,,冷沉淀物的起始劑量為50 mg/kg,對(duì)于70 kg的成人而言,,上述劑量大約相當(dāng)于15~20單位,。根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果和纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否繼續(xù)輸注(2C)。

28.建議輸注血小板,,以維持其計(jì)數(shù)大于50×109/L(1C),。

對(duì)于有持續(xù)出血和(或)TBI的患者,建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100×109/L以上(2C),。

建議輸注的起始劑量為4~8單位血小板或1個(gè)單位的成分血(血小板)(2C),。

29.對(duì)于已經(jīng)使用抗血小板藥物治療、但仍有明顯出血或顱內(nèi)出血的患者,,建議輸注血小板(2C),。

若患者已單純使用過(guò)乙酰水楊酸治療,建議給予去氨加壓素(0.3 μg/kg)(2C),。

對(duì)于已使用過(guò)或懷疑使用過(guò)抗血小板藥物治療的患者,,建議測(cè)量其血小板功能(2C)。

若合并持續(xù)微血管性出血的患者出現(xiàn)血小板功能障礙,,建議輸注血小板濃縮物(2C),。

30.對(duì)于已使用過(guò)抗血小板藥物治療或合并血管性血友病的患者,建議給予去氨加壓素(0.3 μg/kg)(2C),。

對(duì)于創(chuàng)傷出血患者,,不建議常規(guī)應(yīng)用去氨加壓素(2C),。

31.建議早期給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物(PCC),以緊急逆轉(zhuǎn)維生素K依賴性口服抗凝藥物的作用(1B),。

對(duì)于血栓彈力圖顯示血液開(kāi)始凝固但仍出血的患者,,如果采取以濃縮物為基礎(chǔ)的目標(biāo)導(dǎo)向策略,建議給予PCC(2C),。

32.對(duì)于已使用過(guò)或懷疑使用過(guò)抑制凝血因子Ⅹa的口服抗凝藥(如利伐沙班,、阿哌沙班、endoxaban)治療的患者,,建議測(cè)量底物特異性凝血因子Ⅹa的活性(2C),。

若出現(xiàn)致命性出血,建議給予大劑量(25~50 U/kg) PCC,,以逆轉(zhuǎn)利伐沙班,、阿哌沙班、endoxaban的作用(2C),。

對(duì)于已使用過(guò)或懷疑使用過(guò)口服直接凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群)治療的患者,不建議給予PCC(2B),。

33.若采取常規(guī)措施積極控制出血后仍然持續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病,,建議使用重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)(2C)。

對(duì)于由單純頭部損傷引起顱內(nèi)出血的患者,,不建議應(yīng)用rFⅦa(2C),。

34.建議盡可能使用間歇充氣加壓裝置(IPC)和(或)抗血栓長(zhǎng)襪來(lái)預(yù)防血栓形成(2C)。

建議在出血控制后24 h內(nèi),,應(yīng)用藥物預(yù)防血栓形成(1B),。不建議常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器預(yù)防血栓形成(1C)。

治療路徑

35.建議各機(jī)構(gòu)實(shí)施針對(duì)創(chuàng)傷出血患者的循證治療流程(1C),。

36.建議各機(jī)構(gòu)根據(jù)治療清單來(lái)指導(dǎo)臨床管理(1B),。

37.建議各機(jī)構(gòu)實(shí)施常規(guī)質(zhì)量管理,并評(píng)估機(jī)構(gòu)循證治療流程的依從性(1C),。

指南2013新見(jiàn)解

出現(xiàn)出血性休克時(shí),,進(jìn)行液體復(fù)蘇為快速恢復(fù)平均動(dòng)脈壓和全身血流量,以預(yù)防局部灌注不足和組織缺氧的第一步,,然而,,當(dāng)出現(xiàn)致命性低血壓狀態(tài)、進(jìn)行液體復(fù)蘇但低血容量狀態(tài)仍得不到糾正時(shí),,應(yīng)給予血管升壓藥,。創(chuàng)傷患者在心臟挫傷后,其心臟功能障礙可能改變,,需要應(yīng)用正性肌力藥物治療,。指南2013新增建議,,若患者對(duì)液體治療無(wú)應(yīng)答,建議給予血管升壓藥,,以維持目標(biāo)動(dòng)脈壓(2C),。若存在心肌功能障礙,建議給予正性肌力藥(2C),,這是其亮點(diǎn)之一,。在多發(fā)創(chuàng)傷后,醫(yī)院獲得性靜脈血栓栓塞發(fā)生危險(xiǎn)超過(guò)50%,,指南2013新增加了關(guān)于預(yù)防血栓形成策略的建議,,可能對(duì)患者更有益。指南2013最大的亮點(diǎn)是,,新增加了關(guān)于各機(jī)構(gòu)制定針對(duì)創(chuàng)傷患者的循證治療方案,,并給予實(shí)施和監(jiān)督的建議,這有助于改善治療方案,,減少醫(yī)療費(fèi)用,。

總結(jié)

對(duì)于創(chuàng)傷患者,應(yīng)采用多學(xué)科方法進(jìn)行處理,,以取得最佳治療效果,。同時(shí),各機(jī)構(gòu)需要制定適合當(dāng)?shù)厍闆r的管理方案,,并給予實(shí)施和監(jiān)督,。隨著新證據(jù)的出現(xiàn),還應(yīng)不斷對(duì)臨床實(shí)踐指南和方案進(jìn)行更新,。指南2013的主要信息如下:

1. 在創(chuàng)傷后,,盡早監(jiān)測(cè)有無(wú)凝血病,以指導(dǎo)止血治療,。

2. 采取損傷控制外科策略指導(dǎo)患者的管理,,如閉合和穩(wěn)定斷裂的骨盆環(huán)、填塞和局部止血等,。

3. 對(duì)于創(chuàng)傷出血患者,,建議輸注液體及血液制品,并應(yīng)用藥物治療,,以取得適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)生理指標(biāo),。

4. 老年患者不斷增加,尤其需要注意恰當(dāng)?shù)靥幚硌ㄐ纬傻娘L(fēng)險(xiǎn),,并關(guān)注患者在治療前是否使用過(guò)抗血小板藥物和(或)口服抗凝藥,。

5. 對(duì)于創(chuàng)傷患者,應(yīng)采用多學(xué)科方法進(jìn)行處理,,以獲得最佳治療效果,,各機(jī)構(gòu)需要制定適合當(dāng)?shù)厍闆r的循證管理方案,,并給予實(shí)施和監(jiān)督。


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