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教你如何全方位分析甲狀腺功能化驗(yàn)單 ——王先令
一張甲狀腺功能化驗(yàn)單有哪些指標(biāo),？ 其中,，TGAb和TMAb這兩個(gè)抗體，是診斷橋本氏病的標(biāo)志；TRAb是診斷Graves病的特征性標(biāo)志,。就跟發(fā)熱不等于細(xì)菌感染,，發(fā)熱不能先入為主的使用抗生素是一個(gè)道理。正常情況下,，由于雌激素刺激導(dǎo)致甲狀腺球蛋白(TBG)的增多,，會(huì)造成總T3、總T4增高,，這是生理性的增高,。TBG從妊娠6~8周開始增加，第20周達(dá)頂峰,，一直持續(xù)到分娩,。因此，TT3,、TT4不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平,，在考慮經(jīng)濟(jì)狀況的同時(shí)，可以只查FT3,、FT4,、TSH這三項(xiàng)就夠了。(注：參考范圍均是妊娠期參考值,。)（2）妊娠合并Graves并甲亢孕婦甲功化驗(yàn)單妊娠期間新發(fā)Graves病甲亢,，除了查甲功，同時(shí)要查TRAb以幫助我們確診診斷,。（3）妊娠劇吐相關(guān)性甲亢孕婦的甲功化驗(yàn)單大約在孕8周~10周左右,，孕婦(尤其是初產(chǎn)或者雙胎孕婦)的妊娠反應(yīng)非常明顯,，孕吐非常嚴(yán)重,，查甲狀腺功能時(shí)會(huì)出現(xiàn)上述結(jié)果，一定要與妊娠合并Graves甲亢鑒別,，查TRAb水平,。如果TRAb則要考慮。由于胎盤中產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素過多,，而HCG具有促T3,、T4升高的能力。過了這一段時(shí)間后,，F(xiàn)T3,、FT4可降至正常，通常不需要干預(yù)治療。（1）產(chǎn)后甲狀腺炎的甲功化驗(yàn)單病因未明,，一般在產(chǎn)后發(fā)病,，持續(xù)6~12個(gè)月。產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥,，是由于甲狀腺濾泡被大量破化所致,。如果出現(xiàn)上述結(jié)果，注意與Graves甲亢鑒別,，需要查TRAb,，產(chǎn)后甲狀腺炎的TRAb正常。 （2）產(chǎn)后Graves病甲亢的甲功化驗(yàn)單亞急性甲狀腺炎在早期的時(shí)候,，由于甲狀腺細(xì)胞被大量破壞,，造成總T3、T4升高,，游離T3,、T4升高，TSH降低,。在臨床遇到這種情況非常常見,，往往需要與Graves病甲亢鑒別。就臨床癥狀和體征而言,，亞甲炎常伴有發(fā)熱,、頸痛；在實(shí)驗(yàn)室檢查方面,，亞甲炎的TRAb 正常,，而血沉ESR很快；另外可以做甲狀腺吸碘率加以鑒別,，亞甲炎時(shí)呈現(xiàn)甲狀腺激素水平增高和吸碘率明顯降低的典型分離狀態(tài),。如果肝硬化患者的球蛋白增高，白球比例倒置,，那么球蛋白結(jié)合的甲狀腺素就會(huì)增多,，則總T3、T4增高,，但是游離T3,、T4和TSH正常，TRAb也是正常的,，不需要干預(yù)治療,。T3,、T4是促進(jìn)代謝、促進(jìn)產(chǎn)能的激素,，當(dāng)患者合并慢性消耗性疾病,、甚至是惡病質(zhì)(如腫瘤等)時(shí)，基礎(chǔ)代謝率很低,，機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力會(huì)導(dǎo)致T3 T4水平降低,，維持低代謝率狀態(tài)，此種情況不可按甲減應(yīng)用L-T4治療,，易誘發(fā)垂體危象,。不做處理，全身情況改善后自然好轉(zhuǎn),。 以下是白耀教授主持的病例討論,，關(guān)于妊娠期甲狀腺激素水平如何變化，他 用了一張圖就解釋清楚了：縱坐標(biāo)零點(diǎn)代表正常人,，零點(diǎn)以上高于正常,，零點(diǎn)以下低于正常，橫坐標(biāo)代表懷孕的月數(shù)（初三個(gè)月1,、2,、3，中三個(gè)月4,、5,、6，后三個(gè)月7,、8,、9）。懷孕后,，最上面“E2”代表女性激素增高,，尤其是絨毛膜促性腺激素。橫線上面第一個(gè)指標(biāo)：FT4（不與甲狀腺球蛋白結(jié)合的激素）,，先是向上,，到第三個(gè)月后慢慢向下，到第五個(gè)月正常,，五個(gè)月后下降,?？吹竭@個(gè)曲線,，一個(gè)總的印象是：懷孕以后FT4越來越高，等到快第三個(gè)月時(shí),，上升到最高值,。最下面一條線代表促甲狀腺激素(TSH),，剛懷孕時(shí)，應(yīng)該比正常稍微低一點(diǎn),。隨著月份的增加,，越來越低，大概到第二個(gè)月末,、快第三個(gè)月時(shí)低的最明顯,，以后慢慢上升?？吹竭@個(gè)曲線,，一個(gè)總的印象是：一個(gè)懷孕的女性，正常情況下的促甲狀腺激素水平越來越低,，到第三個(gè)月以后慢慢上升,。另外，F(xiàn)T3也是這樣,，F(xiàn)T4比FT3數(shù)值多,，在身體里的濃度高。其次,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中指出：第一，甲狀腺結(jié)合球蛋白,，從懷孕6~8周開始增加,。TT4在懷孕時(shí)不能反映甲狀腺激素確切的水平，因?yàn)榧谞钕偾虻鞍自龆嗪?，結(jié)合的也多,，這時(shí)的增高不能說明就是甲亢。在懷孕初期,，胎盤分泌的絨毛膜促性腺激素增加,，它的亞單位與促甲狀腺激素的亞單位相似，可以刺激甲狀腺,，使促甲狀腺激素分泌增多,。促甲狀腺激素的分泌會(huì)受到絨毛膜促性腺激素的影響，TT4降低,。第二,，甲狀腺自身抗體在懷孕后滴度逐漸降低。因此妊娠時(shí),，最好查FT3,、FT4。因?yàn)閼言幸院?，而不能僅根據(jù)TT3和TT4判斷患者有無甲亢,。如前表所述,，隨著胎齡的時(shí)間加長，TT4會(huì)越來越高,，沒有甲亢也會(huì)高,，不能反映真正有沒有甲亢。
本文轉(zhuǎn)自 醫(yī)師助手DocMate·小明課堂
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