關于對連云港中港精細化工有限公司

“5.23”窒息死亡2人事故的通報

各縣、區(qū)安監(jiān)局,，市開發(fā)區(qū),、徐圩新區(qū)、云臺山景區(qū),、高新區(qū)安監(jiān)局：

2016年5月23日8時30分左右,，灌云縣臨港產業(yè)區(qū)內的連云港中港精細化工有限公司發(fā)生一起死亡2人的生產安全事故。事故發(fā)生后,，灌云縣安監(jiān)局未按時向市安監(jiān)局報送事故信息,。5月24日，全市危險化學品安全專項整治工作會議上對此事故進行了通報,，會后對灌云縣安監(jiān)局及有關領導進行了約談,，同時，市政府決定成立事故調查組,，對事故展開調查,，目前，事故正在調查過程中,。為及時吸取事故教訓,，嚴肅事故信息報送有關規(guī)定，全面深入扎實地抓好當前危險化學品安全專項整治工作,，現(xiàn)將事故情況通報如下,。

一、事故單位概況及事故簡要情況

（一）事故單位概況,。中港精細化工有限公司位于灌云縣臨港產業(yè)區(qū)緯四路北側,，于2010年7月15日成立，投資方是宜興市中港精細化工有限公司,，公司類型為有限責任公司,，法定代表人盧榮群。該公司現(xiàn)有員工115人,，屬危險化學品生產企業(yè),，持有危險化學品安全生產許可證，證號：（蘇）WH安許證字[G00129],，有效期為2015年8月20日至2018年8月19日,。公司目前生產產品有異丁酸、3-戊酮,、丙酮,、戊酸、丙酸丙酯、甲基異丙基酮,、硅酸乙酯,。

（二）事故發(fā)生經過。5月22日上午,，中港精細化工公司生產部安排2名員工清洗18號醋酸儲罐,。兩名員工先后對醋酸儲罐采取了通入蒸氣熏蒸、用真空負壓方式抽取罐內積水,、清水沖洗儲罐等作業(yè),，至上午10時停止作業(yè)，下午未對該儲罐清洗,。23日上午7時30分,，生產部部長費建強安排白班雜工陸貴生和劉星民，繼續(xù)對18號醋酸儲罐清洗作業(yè),。陸貴生和劉星民先用清水清洗儲罐,，再用真空抽取罐內積水，8時20分許,，陸貴生不慎將與塑料真空管連接的金屬管掉入儲罐內,，陸貴生讓劉星民去關閉真空管閥門，陸貴生在未采取安全防護措施,、未經許可審批的情況下,，擅自進入儲罐內撿取金屬管，暈倒在儲罐內,。劉星民發(fā)現(xiàn)后,，立即呼救，趕來的生產部長費建強情急之下僅佩戴TF1型P-A-3防毒面具便盲目進入罐內施救,，隨又昏倒在罐內,。

（三）應急救援情況。中港精細化工有限公司在組織自救的同時,，于8時27分向園區(qū)消防站和120報警求救,，消防站人員于8時37分到達事故現(xiàn)場，8時50分左右先后將兩人從罐內救出,。接到事故報告的臨港產業(yè)區(qū)管委會安排海濱醫(yī)院前往救援,，120救護車將陸貴生、費建強兩人送往響水縣人民醫(yī)院搶救,。9時43分,，經搶救無效，宣布死亡,。

（四）事故報告情況,。據(jù)調查了解,，中港精細化工有限公司于8時44分向臨港產業(yè)區(qū)安監(jiān)分局電話報告事故。安監(jiān)分局于8時56分以電話口頭方式向灌云縣安監(jiān)局報告事故,。縣安監(jiān)局主要領導11時40分指示園區(qū)安監(jiān)分局領導直接向市安監(jiān)局報告事故,，但分局領導因忙于善后等原因并未答應,。灌云縣委、縣政府于14時42分以傳真方式向市委值班室報送了事故信息,。16時30分,，市安監(jiān)局收到市委值班室轉來的事故信息后，市安監(jiān)局立即向灌云縣安監(jiān)局電話詢問了解事故情況,。灌云縣安監(jiān)局在市安監(jiān)局的催促下,，于17時10分通過綜合信息直報系統(tǒng)、18時17分以傳真方式向市安監(jiān)局報送事故信息,。灌云縣安監(jiān)局從8時56分接到事故報告,，到當日17時10分向市安監(jiān)局報送事故信息，間隔時間8小時14分鐘,，遲報事故信息6個小時14分鐘,。

二、事故原因初步分析

根據(jù)醫(yī)院死亡診斷分析及專家對工藝,、設備的檢查分析,，初步認定死亡原因為：窒息死亡（待專業(yè)檢測機構出具罐內氣體成份及濃度檢測報告后，再進一步確認）,。清洗儲罐作業(yè)人員未經審批,、未采取安全措施、擅自進入受限空間,；救援人員未采取有效安全防護措施,、盲目進入受限空間施救，是造成窒息事故及事故擴大的主要原因,。

三,、事故暴露出的問題

從這起事故的發(fā)生到處置，暴露出中港精細化工有限公司對安全生產法律法規(guī),、安全規(guī)程標準和上級規(guī)范文件要求執(zhí)行不力,，教育培訓和安全管理等方面都存在問題；也反映出灌云縣安監(jiān)局貫徹落實事故報告與處置有關規(guī)定不嚴肅,、不嚴格,，不守規(guī)矩的問題。

一是企業(yè)員工安全意識淡薄,。在清洗儲罐作業(yè)過程中,，作業(yè)人員忽視公司管理規(guī)定,、規(guī)章制度和操作規(guī)程，既未報告審批,，又未采取必要的防護措施,，擅自進入受限空間；救援人員在未正確分析風險因素,、未正確采取有效安全措施情況下,，盲目進入罐內施救，均反映出企業(yè)員工和管理人員存在安全意識淡薄的問題,。

二是企業(yè)應急管理工作不到位,。企業(yè)應急救援器材配備不齊全，企業(yè)應急預案雖有窒息等危險因素分析辨識,，但未配備正壓式空氣呼吸器,；應急演練流于形式，未組織開展過受限空間中毒窒息事故等有針對性的應急處置演練,，未認真組織應急演練總結評估,。

三是企業(yè)安全教育培訓不到位。企業(yè)三級安全教育培訓針對性不強,，對員工三級教育培訓,、轉崗、新上崗培訓的內容,、時間,、質量不符合培訓規(guī)定的要求，反映出企業(yè)落實安全教育培訓規(guī)定不嚴格的問題,。

四是企業(yè)現(xiàn)場安全管理工作不到位,。企業(yè)清洗儲罐作業(yè)頻繁，每年達數(shù)十罐次,，雖然都是罐體外作業(yè),，嚴禁進入罐內，但生產部在安排清洗儲罐作業(yè)前,，沒有做到每次都對作業(yè)人員進行安全交底,；企業(yè)在安全巡查中，也未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章行為,，反映出企業(yè)安全管理工作中存在缺陷,。企業(yè)未按照安全標準化體系有效運行管理，安全檢查不深不細,，執(zhí)行安全標準規(guī)范不嚴格,。

五是縣安監(jiān)局違反規(guī)定遲報事故。灌云縣安監(jiān)局在事故信息報送方面,，曾出現(xiàn)過類似問題,，造成了上級機關工作的被動,，市安監(jiān)局對灌云縣安監(jiān)局的遲報事故行為曾給予過批評，并提出明確具體要求,。5月23日,，灌云縣安監(jiān)局再次出現(xiàn)遲報事故現(xiàn)象，作為安全生產綜合監(jiān)管部門實屬不該,。

四,、以高度的執(zhí)行力、強烈的責任感,、嚴格的工作標準，切實抓好當前危險化學品安全專項整治工作

各縣區(qū)安監(jiān)局,、各生產經營單位要認真吸取“5.23”事故教訓,，舉一反三，警鐘常鳴,，扎實抓好當前危險化學品安全專項整治工作,，認真全面深入地排查整治存在的問題和事故隱患，堅決打好這次危險化學品安全專項整治攻堅戰(zhàn),、圍殲戰(zhàn),，進一步規(guī)范安全生產工作法治秩序，進一步提升危險化學品企業(yè)本質安全水平和安全管理水平,，進一步增強危險化學品生產安全保障能力,。

（一）進一步強化執(zhí)行力。各縣區(qū)安監(jiān)局和各生產經營單位要認真貫徹落實安全生產法律法規(guī),、安全規(guī)程標準和上級規(guī)范性文件要求,，尤其要貫徹落實好全市危險化學品安全專項整治工作會議精神和省、市實施方案,，絕不允許在貫徹落實過程中出現(xiàn)“中梗阻”和打折扣,、出偏差等現(xiàn)象。要嚴格要求,，嚴肅紀律,，以強大的執(zhí)行力保證安全生產法律法規(guī)和各項工作任務落到實處，取得實效,。要嚴格生產安全事故信息報送制度規(guī)定,，確保信息渠道暢通，事故應急工作及時有效,。

（二）進一步強化責任落實,。各縣區(qū)安監(jiān)部門和生產經營單位要進一步強化安全生產監(jiān)管責任和主體責任落實，做到細化明責,、抓好履責,、注重督責,、嚴格問責。各單位要對照職責和任務分工,、時間進度,，認真落實責任制，嚴格按照“自查清單”,、“排查清單”和“三個一批”要求,，扎實做好安全專項整治工作，做到一級對一級負責,，層層負責,，保證安全生產責任落實到位。

（三）進一步強化工作標準,。各單位要按照全市工作部署與要求,，找準著力點、突出工作重點,，采取有力措施,，一件一件地抓落實，一個時間節(jié)點一個時間節(jié)點地向前推進,，鍥而不舍地抓到底,，全力推進各項工作落實。各單位要結合六月份“安全生產月”活動,，大造聲勢,，加強宣傳力度，加強組織領導,，加強教育培訓,，堅持問題導向，徹查整治隱患,，加強執(zhí)法監(jiān)督,，全面保質保量地完成專項整治工作任務。

連云港市安全生產監(jiān)督管理局

                               2016年6月1日

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