本文原載于《國(guó)際外科學(xué)雜志》2015年第9期

腹股溝疝(Inguinal hernia，IH)修補(bǔ)術(shù)是當(dāng)今世 界上極為常見(jiàn)的手術(shù)之一,，全球每年約有超過(guò)2萬(wàn)例的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),。對(duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，腹股 溝疝修補(bǔ)術(shù)是一個(gè)安全,、有效的治療方法,。術(shù)后恢復(fù) 期短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少'J,。然而,，由于患者群體大，即 使偶發(fā)的一些嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，也將對(duì)眾多患者的 術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響,。

過(guò)去幾十年中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)得到了較大的發(fā) 展,，眾多術(shù)式得到探索和臨床應(yīng)用,。目前，無(wú)論是在 開(kāi)放的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中,，還是在腹腔鏡下腹股溝疝 修補(bǔ)術(shù)中,，應(yīng)用補(bǔ)片的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)均為金標(biāo)準(zhǔn)。因 此,，術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率顯著下降為1％一5％,。由此 使得術(shù)后慢性腹股溝疼痛(Chronic post．herniorrhaphy inguinal pain,，CPIP)成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后更引人 關(guān)注的并發(fā)癥之一。

術(shù)后慢性疼痛(Chronic postsurgical pain,，CPSP) 是指外科手術(shù)后持續(xù)至少2個(gè)月疼痛的臨床綜合征,， 排除其他疾病引起的疼痛。但在疝外科領(lǐng)域,，由于補(bǔ) 片修補(bǔ)的術(shù)后炎癥反應(yīng),，CPIP定義為術(shù)后3～6個(gè)月 持續(xù)的疼痛l臨床綜合征。CPIP的發(fā)病率各國(guó)報(bào)道差 異較大,，為0—50％,，絕大多數(shù)報(bào)道為5％～15％，這 可能與觀察指標(biāo)和術(shù)后時(shí)間等因素有關(guān),。中,、重 度慢性疼痛占全部CPIP患者的10％一12％。,，而 0．5％～6％的CPIP患者日常生活或工作受到一定程度的影響,。

CPIP臨床癥狀包括感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍,，觸刺激 誘發(fā)痛,，痛覺(jué)過(guò)敏和非神經(jīng)性疼痛等，且常同時(shí)伴隨著焦慮,、睡眠障礙及消化功能減退等合并癥],。近年來(lái)，學(xué)者將CPIP歸納為4大類(lèi)：神經(jīng)性疼痛,、非神經(jīng)性疼痛,、軀體性疼痛及內(nèi)臟性疼痛。神經(jīng)性疼 痛典型癥狀為神經(jīng)痛或伴感覺(jué)異常,，觸刺激誘發(fā)痛及 痛覺(jué)過(guò)敏,。非神經(jīng)性疼痛常被患者描述為持久的腹 股溝區(qū)鈍痛，沒(méi)有特殊的觸發(fā)因素,。軀體性疼痛主要是恥骨結(jié)節(jié)區(qū)疼痛,。內(nèi)臟性疼痛指性功能障礙或腹 股溝皮下環(huán)、睪丸區(qū)域的射精痛,。

CPIP的發(fā)生原因眾多,，包括疝復(fù)發(fā)、組織炎癥,、 補(bǔ)片因素,、術(shù)中腹股溝區(qū)神經(jīng)損傷及患者心理因素 等。此外,，年輕人疼痛的發(fā)病率高于老年人,，女性疼 痛的發(fā)病率高于男性,，這或許與雌激素調(diào)控有關(guān)。 術(shù)前,、術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度也影響CPIP的發(fā)生,。 CPIP常為多因素共同作用的結(jié)果，很少由單一因素 引起,。

CPIP的發(fā)生機(jī)制可能為：(1)手術(shù)造成腹股溝區(qū) 神經(jīng)(髂腹下神經(jīng),、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖 支)部分或全部被結(jié)扎,、切斷,；(2)神經(jīng)纖維束與周?chē)?組織粘連、扭曲,、收縮,、卡壓或被黏入網(wǎng)片導(dǎo)致神經(jīng)結(jié) 構(gòu)變形及功能紊亂；(3)補(bǔ)片縫合固定時(shí)進(jìn)針過(guò)深縫 在恥骨骨膜上,，造成術(shù)后恥骨炎,，形成慢性疼痛,；(4) 補(bǔ)片材質(zhì)所致,，如置入補(bǔ)片皺縮，甚至形成折疊或銳 利的邊緣,，造成神經(jīng)血管壓迫,，產(chǎn)生異物感。

3．1術(shù)中避免損傷腹股溝區(qū)神經(jīng)

在臨床實(shí)踐中,，CPIP作為一種術(shù)后并發(fā)癥,，難以 完全避免，其發(fā)病率與多種因素有關(guān),，手術(shù)操作和方 法可能是其中的重要原因,。(1)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)接受專(zhuān) 門(mén)的技術(shù)培訓(xùn)。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為一級(jí)手術(shù),，住院醫(yī) 師就可獨(dú)立完成,。但隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高及精準(zhǔn) 醫(yī)療理念的推廣，腹股溝疝術(shù)式日趨多樣化,。因此,，腹股溝疝手術(shù)已趨向?qū)I(yè)化，對(duì)腹股溝疝手術(shù)醫(yī)師應(yīng) 建立一套完整的規(guī)范化培訓(xùn)和考核機(jī)制,，以求達(dá)到手 術(shù)質(zhì)量的同質(zhì)化,。(2)術(shù)中使用銳性分離，注意保護(hù) 神經(jīng),、精索及提睪肌,。(3)縫合時(shí)不宜太深,，以免損 傷神經(jīng)或縫合于骨膜上。

3．2 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用

1989年Lichtenstein用一個(gè)片狀Marlex補(bǔ)片縫 合于腹股溝管后壁,，替代傳統(tǒng)的張力縫合,，稱(chēng)之為Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的 時(shí)代,。目前,，臨床上使用較多的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 有Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),、 PHS修補(bǔ)術(shù),、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等。這些類(lèi)型的術(shù)式均 具有手術(shù)創(chuàng)傷小,、患者術(shù)后恢復(fù)快,、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等 優(yōu)點(diǎn)，是臨床上治療腹股溝疝常用術(shù)式之一,。雖然 CPIP仍是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,，但 相對(duì)而言，腹股溝疝張力性修補(bǔ)術(shù)造成的組織牽拉,、 扭曲,、神經(jīng)壓迫較無(wú)張力性修補(bǔ)術(shù)更為嚴(yán)重，從而導(dǎo) 致CPIP發(fā)病率明顯高于無(wú)張力性修補(bǔ)術(shù),。 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是近年來(lái)新發(fā)展的術(shù)式,。其操 作指南在201 1年才得以公布，是開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)的替 代手術(shù),，具有創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其在復(fù)發(fā)性 疝,、雙側(cè)疝中優(yōu)勢(shì)明顯,。但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)需 要采用特殊的釘子對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定，術(shù)后常導(dǎo)致 CPIP的發(fā)生,。

3．3輕量型補(bǔ)片的應(yīng)用

迄今為止,，世界上現(xiàn)有的150多種商業(yè)化補(bǔ)片令人 眼花繚亂，對(duì)置人物材質(zhì)的選擇及其對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的 影響已引起更多的關(guān)注,。而補(bǔ)片重量漸輕,，孔徑漸大正 成為補(bǔ)片的發(fā)展趨勢(shì)。通常,，按單位面積的重量,，可將 補(bǔ)片分為輕量型(Lightweight mesh，LWM，<40>／m2),、 中量型(Middleweight mesh,，MWM，40～85 g／m2)及重 量型(Highweight mesh,，HWM,，>85∥m2)。 LWM型聚丙烯補(bǔ)片具備了高彈性,、高柔韌度,、高 順應(yīng)性的特點(diǎn)，同時(shí)補(bǔ)片周?chē)M織的炎癥反應(yīng)也明顯 減少,，進(jìn)而減輕了補(bǔ)片置人后引起的人體異物感和不適度,。Demetrashvili等報(bào)道226例患者隨機(jī)分組， 分別置人LWM型補(bǔ)片和HWM型補(bǔ)片,。實(shí)驗(yàn)組患者 (置人LWM型補(bǔ)片者)術(shù)后l,、2、3年異物感明顯低 于對(duì)照組(置人HWM型補(bǔ)片者),。一些前瞻性研究 也證實(shí),，LWM型補(bǔ)片的使用可減少患者CPIP的發(fā)生，尤其是采用一些免縫合LWM型補(bǔ)片后,，術(shù)后CPIP的發(fā)病率明顯減少,。

3．4可吸收補(bǔ)片的應(yīng)用

根據(jù)材料不同，可吸收補(bǔ)片大體上可分為2類(lèi)： 一類(lèi)是由可吸收的高分子材料制作而成的合成可吸收補(bǔ)片,；另一類(lèi)則是取材于同種異體或異種個(gè) 體組織的生物補(bǔ)片,，是去除細(xì)胞成分后剩余的包括膠 原蛋白,、彈性蛋白,、非膠原糖蛋白及蛋白多糖等細(xì)胞 外基質(zhì)構(gòu)成的修補(bǔ)材料。當(dāng)前臨床應(yīng)用較為廣泛的 生物補(bǔ)片主要有豬小腸黏膜下層制作的Surgisis補(bǔ) 片,、牛心包制作的補(bǔ)片及人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片等,。可吸收補(bǔ)片置人人體后起到支架作用,，人體 組織逐漸長(zhǎng)入而補(bǔ)片本身逐漸降解,、吸收，沒(méi)有異物 存留,、還具有較強(qiáng)的抗感染特性,。近年來(lái)逐漸被應(yīng)用 于腹股溝疝的修補(bǔ)，短期療效不遜于不可吸收性補(bǔ)片,，且有效降低了術(shù)后疼痛,、異物感及感染等并發(fā)癥。遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步研究,。

3．5切口感染的控制

CPIP與切口并發(fā)癥密切相關(guān),，血腫和感染形成 的纖維增生團(tuán)塊靠近神經(jīng),，可壓迫、浸潤(rùn)神經(jīng)而產(chǎn)生 持續(xù)疼痛,。疝修補(bǔ)手術(shù)切口是清潔的一類(lèi),，切口 感染(Surgical site infection，SSI)的發(fā)病率一般低于 2％,，但在一些綜合醫(yī)院外科病房?jī)?nèi),，由于各類(lèi)其他感 染性傷口手術(shù)的開(kāi)展，SSI的發(fā)病率或會(huì)>5％L ,。 另一方面,，即使1％的SSI的發(fā)病率都不能被專(zhuān)科、專(zhuān) 職的疝手術(shù)醫(yī)師所接受,。 抗生素的預(yù)防應(yīng)用在疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)中較為廣泛,。Deysine等報(bào)道，在嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防切口感染的操作規(guī)程的基礎(chǔ)上,，術(shù)前靜脈應(yīng)用80 mg慶大霉 素,，隨訪23年無(wú)一例SSI發(fā)生。Usang等pu應(yīng)用慶 大霉素單一靜脈用藥,，也使SSI發(fā)病率降為0,。Junge 等將慶大霉素涂在補(bǔ)片表面，在細(xì)胞水平及動(dòng) 物實(shí)驗(yàn)上均證明其具有良好的抗菌效果,。

3．6麻醉方式的影響

除上述因素之外,，麻醉方式可能也和CPIP有關(guān)。 雖然還沒(méi)有較為確信的研究證明兩者之間的聯(lián)系,。 然而,，區(qū)域麻醉(包括腰麻、硬膜外麻醉)不被推崇,。 尤其在老年患者中,，區(qū)域麻醉增加了尿潴留和一些嚴(yán) 重、罕見(jiàn)藥物綜合征的發(fā)病率,。局部浸潤(rùn)麻醉在 開(kāi)腹疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用則日益得到重視,，其具 有術(shù)后恢復(fù)快、出院早,、并發(fā)癥少,、早期疼痛緩解快及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，從而使日間手術(shù)的推廣更為安全和便利,。Verstraete等報(bào)道的一項(xiàng)超過(guò)3年的長(zhǎng)期隨 訪研究顯示,，行局部麻醉的患者術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù) 后CPIP、不適感,、感覺(jué)異常等發(fā)病率較低,。

腹股溝疝是臨床多發(fā)病，復(fù)發(fā)率已不再是評(píng)價(jià)疝 修補(bǔ)術(shù)的唯一指標(biāo),。損傷大小,、操作難易、費(fèi)用高低,， 尤其是并發(fā)癥高低,、術(shù)后恢復(fù)快慢、疼痛程度及術(shù)后 舒適感正逐漸被重視,。而手術(shù)操作精細(xì)化,、選用適宜補(bǔ)片、追求合理術(shù)式,，可減少術(shù)后CPIP的發(fā)生,，從而 改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)（略）

(收稿日期：2015—08—02)