冠心病是心力衰竭（心衰）的最常見病因，其中心肌梗死后心衰是臨床心衰的最常見類型,。國外流行病學數(shù)據(jù)顯示,，急性心肌梗死（AMI）后心衰發(fā)生率從6%~45%不等。McManus等觀察了英國伍斯特市區(qū)1975~2005年因AMI住院的11 061例患者,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，30年間AMI患者新發(fā)心衰的總發(fā)生率為32.4%，且伴心衰患者的住院期間死亡率顯著高于無心衰者（21.6% vs. 8.3%,，P<0.001）,。Kaul等對英國亞伯達省2002~2008年因急性冠狀動脈綜合征（ACS）首次住院的患者進行隨訪，其中包括9406例ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者和11 008例非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者,。結(jié)果顯示,，13.6%的STEMI患者和14.8%的NSTEMI患者在入院時即存在心衰癥狀,，1年累積心衰發(fā)生率分別為23.4%和25.4%，且無論是入院心衰還是出院后心衰均顯著增加患者1年死亡率,。美國心肌梗死全國登記研究（NRMI）顯示,，20.4%的AMI患者入院時即存在心衰癥狀，8.6%的患者之后發(fā)展為心衰,。ACS全球注冊研究（GRACE）顯示,，STEMI和NSTEMI患者入院時存在心衰的比例分別為15.6%和15.7%，入院后分別有10.4%和7.3%的患者發(fā)展至心衰,。

　　基于中國人群的流行病學研究也表明,，心肌梗死后心衰發(fā)生率高且危害重。鄧伏雪等分析了591例AMI住院患者的數(shù)據(jù),，結(jié)果顯示,，37.6%的患者在住院期間被診斷為首發(fā)心衰，心衰患者的院內(nèi)死亡率顯著高于非心衰患者（15.3% vs. 2.4%,，P<0.001）,。國際多中心試驗CREATE研究納入了我國7486例STEMI患者，研究者對這部分人群進行分析發(fā)現(xiàn),，12.2%的患者在入院時即存在心衰,，7.8%患者在入院后發(fā)生心衰，且93.8%的心衰發(fā)生于入院24 h內(nèi),，發(fā)生心衰的患者30天死亡率高達32.9%,。以上數(shù)據(jù)表明，對心肌梗死后心衰進行及時規(guī)范地治療至關(guān)重要,。

　　心室重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌激活是心肌梗死后心衰的兩個主要發(fā)病機制,。心肌梗死后心肌和細胞外基質(zhì)發(fā)生適應(yīng)不良性改變導致心室病理性重構(gòu)，是心肌梗死后發(fā)展為心衰的基本病理過程,。心室重構(gòu)分早期重構(gòu)和晚期重構(gòu),，前者發(fā)生于梗死后數(shù)小時至6周，主要表現(xiàn)為梗死區(qū)膨脹,、室壁變薄,、室腔擴大；后者則在梗死后6周至1年左右發(fā)生,，表現(xiàn)為非梗死區(qū)心室整體進行性擴張和扭曲,。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活是促進心室重構(gòu)的關(guān)鍵因素之一。心肌梗死發(fā)生后,，RAAS反射性激活,，主要活性物質(zhì)為血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ），其作用包括縮血管,、引起心肌肥厚,、凋亡及間質(zhì)纖維化,、心室重構(gòu)和促進兒茶酚胺和醛固酮釋放等。因此,，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)和阻斷RAAS是防治心衰的基礎(chǔ),，也正是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作為心衰基石藥物的根本機制。

　　2007年ACEI在心血管病中應(yīng)用中國專家共識指出,，ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)主要通過以下機制：降低心室前,、后負荷，抑制Ang Ⅱ的增生作用和交感神經(jīng)活性,，抑制醛固酮誘導的心肌肥厚,、間質(zhì)和血管周圍纖維化。ACEI可減輕心肌肥厚程度,，并改善舒張功能，還能預防心肌細胞凋亡,。貝那普利是高組織親和力ACEI,，國內(nèi)外多項研究表明其可從機制上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能,。對于AMI患者,，貝那普利可明顯改善左室功能，阻抑左室重構(gòu)過程,，表現(xiàn)為降低舒張期末室間隔厚度,、左室后壁厚度和左室心肌重量指數(shù)等心室重構(gòu)指標。中國慢性心衰患者研究顯示,，貝那普利可提高左室射血分數(shù)（LVEF）6.5%,，降低左室舒張期末內(nèi)徑27%。Colfer等研究顯示,，貝那普利可顯著提高慢性心衰患者的運動耐量,，并改善NYHA心功能分級。因此,，從作用機制來看,，ACEI可直接針對心肌梗死后心衰的關(guān)鍵病理過程，從而有效阻止心衰進展,。

　　對于AMI患者,，目前公認經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是最佳治療方式，對于不具備行PCI條件者,，溶栓治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)也是很好的選擇,。但值得注意的是，血運重建并不能預防心肌梗死合并嚴重左室功能不全患者心臟事件的發(fā)生,。藥物治療對降低心肌梗死患者死亡率和再發(fā)心血管事件風險具有重要作用,。SYNTAX研究5年隨訪結(jié)果表明,，行冠狀動脈血運重建治療的冠心病患者，接受優(yōu)化藥物治療（至少1種抗血小板藥 他汀 β受體阻滯劑 ACEI）可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生,，改善預后,。

　　ACEI治療心肌梗死后心衰的獲益已得到充分循證醫(yī)學證據(jù)的證實。SAVE,、AIRE和TRACE研究入選AMI后有心衰或左室收縮功能異常證據(jù)的高?；颊撸Y(jié)果一致表明,，ACEI長期治療可顯著降低死亡率,。Flather等匯總分析以上3項臨床試驗資料，共5966例患者,，平均治療31個月,，結(jié)果顯示，ACEI治療使心肌梗死后心衰或LVEF下降的患者總死亡率降低26%（OR=0.74,，95%CI：0.66~0.83）,，再發(fā)心肌梗死減少20%（OR=0.80，95%CI：0.69~0.94）,，心衰再住院減少27%（OR=0.73,，95%CI：0.63~0.85）。心肌梗死協(xié)作組匯總分析約10萬例在AMI發(fā)作后24~36 h應(yīng)用ACEI治療的患者資料,，結(jié)果顯示,，ACEI治療4~6周可顯著降低30天死亡率（P=0.004），高?；颊吲R床獲益明顯,，前壁心肌梗死伴左室功能不全的患者獲益最大。以上結(jié)果支持AMI后應(yīng)早期并長期應(yīng)用ACEI,，以盡可能抑制心室重構(gòu),，改善心功能。

　　基于明確的作用機制與確鑿的臨床證據(jù),，國內(nèi)外指南一致推薦ACEI用于治療心肌梗死后心衰患者,。

　　對于STEMI患者：2015年中國急性STEMI 診斷和治療指南指出，ACEI主要通過影響心肌重構(gòu),、減輕心室過度擴張而減少慢性心衰的發(fā)生,，降低死亡率；所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（Ⅰ類,，A級）,；在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，劑量和時限應(yīng)視病情而定,。2013年美國ACCF/AHA發(fā)布STEMI治療指南,，建議前壁梗死、心衰或EF≤40%的所有STEMI患者只要無禁忌證,，均應(yīng)在最初24 h內(nèi)開始使用ACEI（Ⅰ類,，A級）；ACEI可作為所有STEMI患者（只要無禁忌證）的常規(guī)用藥（Ⅱ a類,，A級）,。

　　對于NSTE-ACS患者：2012年中國NSTE-ACS診斷和治療指南建議，除非不能耐受,，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療（Ⅰ類,，C級）；伴有肺淤血或LVEF≤40%的NSTE-ACS患者應(yīng)在最初24 h內(nèi)給予口服ACEI（Ⅰ類,，A級）,；合并心功能不全的NSTE-ACS患者應(yīng)使用ACEI進行二級預防（Ⅰ類，A級）,。2014年美國AHA/ACC NSTE-ACS治療指南建議,，LVEF≤40%的所有NSTE-ACS患者，應(yīng)開始并無限期持續(xù)使用ACEI,，除非有禁忌證（Ⅰ類，A級）,。

　　對于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者：2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南建議,，所有合并心衰、心肌梗死后左室功能不全的患者應(yīng)使用ACEI改善預后（Ⅰ類,，A級）,。2016年剛剛發(fā)表的《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識》建議，對于有心肌梗死病史等高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者,，應(yīng)長期應(yīng)用ACEI進行二級預防,；對于合并心功能不全的冠心病患者，應(yīng)給予ACEI治療,，以預防心肌梗死復發(fā)和心衰再住院,。

　　綜上，對于急性ACS患者,，推薦AMI發(fā)病24 h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI并長期使用,；對于穩(wěn)定性冠心病患者，強調(diào)長期使用ACEI以改善生存和預后,。2014版中國心衰診斷和治療指南建議,，所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）,。也就是說,，無論心肌梗死還是心衰，ACEI都是指南Ⅰ類推薦藥物,。

　　鑒于ACEI在心肌梗死患者中的重要治療作用,，2010版衛(wèi)生部心肌梗死臨床路徑將ACEI納入其中：對于NSTEMI，ACEI應(yīng)用于左心室收縮功能障礙或心衰患者,，如無禁忌證或低血壓,，應(yīng)在24 h內(nèi)口服，并長期使用,；對于STEMI,，ACEI應(yīng)在24 h內(nèi)開始應(yīng)用并長期維持。盡管如此,，ACEI在我國臨床實踐中的應(yīng)用仍遠遠不足,。CHINA-PEACE研究顯示，2011年我國AMI患者ACEI的平均使用率為66.2%,，10年來并無顯著升高,；且高危患者中ACEI的使用率反而低于低?；颊撸?3.5% vs. 70.7%,，P<0.001）?？梢?，我國臨床實踐與指南之間仍存在不小的差距。

　　不良反應(yīng)是導致ACEI應(yīng)用不足的原因之一,，常見不良反應(yīng)包括咳嗽,、低血壓、高鉀血癥等,。實際上,，大多數(shù)不良反應(yīng)是可以處理的，且具有明顯的個體差異,，臨床上應(yīng)綜合權(quán)衡ACEI應(yīng)用的獲益及不良反應(yīng),，不應(yīng)過分擔心其不良反應(yīng)而限制其在臨床上的推廣應(yīng)用。荷蘭一項針對5萬多例RAAS阻斷劑類藥物初治患者的處方分析研究顯示,，ACEI的1年,、3年總體依從率分別為88.3%和81.9%。這表明,，絕大多數(shù)患者是可以耐受ACEI并長期依從的,。以咳嗽為例，國外臨床試驗中約5%~10%的患者發(fā)生干咳。薈萃分析顯示,，不同ACEI之間的咳嗽發(fā)生率存在差異,，但經(jīng)安慰劑校正后的ACEI誘發(fā)咳嗽發(fā)生率均<10%。臨床研究顯示,，貝那普利相關(guān)嚴重咳嗽發(fā)生率僅0.1%,。咳嗽并非劑量依賴性,，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi),，程度不一，夜間較為多見,。針對咳嗽,，2016年剛剛發(fā)表的《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識》列出了處理步驟：（1）首先判斷慢性咳嗽是否由ACEI導致,，如果并非由ACEI導致,，繼續(xù)ACEI 治療,。（2）如果不停用ACEI，建議針對咳嗽給予對癥藥物治療,，如色甘酸鈉,、茶堿、舒林酸,、吲哚美辛等,。（3）暫停ACEI治療后，觀察咳嗽是否緩解,。ACEI導致的咳嗽一般停藥后1~4周內(nèi)可緩解,，部分患者停藥3個月緩解。（4）如果暫停ACEI治療后咳嗽沒有緩解,，需排查其他病因。（5）對于ACEI誘發(fā)的持續(xù)性或不耐受性咳嗽,，可將ACEI更換為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物,。（6）如果患者有應(yīng)用ACEI的迫切需求，可再次嘗試換用咳嗽發(fā)生率較低的ACEI,。