編者按：

本欄目固定每周四發(fā)布,，內(nèi)容來(lái)源為北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)修醫(yī)師課程聽(tīng)課筆記,，由進(jìn)修醫(yī)師整理，課程講者修訂,，獲課程講者及筆記整理者授權(quán)發(fā)布于協(xié)和婦產(chǎn)科教學(xué)公眾平臺(tái)。

早產(chǎn)診治進(jìn)展

課程講者：高勁松教授（北京協(xié)和醫(yī)院）

筆記整理：陳沂大夫（大興區(qū)醫(yī)院）

如何讀指南

1. 證據(jù)來(lái)源：ACOG,，RCOG等各國(guó)指南,，Cochrane、PubMed等循證依據(jù)

2. 制定組織：中華醫(yī)學(xué)會(huì)—婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)—產(chǎn)科組

3. 適用范圍：?jiǎn)翁?，胎膜完整,，自發(fā)早產(chǎn)

4. 變化or區(qū)別：

新增：早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和預(yù)防內(nèi)容

改變：早產(chǎn)和先兆早產(chǎn)的定義

      宮縮抑制劑的種類

           MgSO4：神經(jīng)保護(hù)劑

一、相關(guān)定義

1. 早產(chǎn)：

2. 早產(chǎn)臨產(chǎn)：28-36+6周,，規(guī)律宮縮（4次/20分鐘,，或8次/60分鐘內(nèi)），同時(shí)宮頸管進(jìn)行性縮短（80%）,，伴宮口擴(kuò)張,。

3. 先兆早產(chǎn)：28-36+6周，規(guī)律宮縮（4次/20分鐘,，或8次/60分鐘內(nèi)）,，陰超（TVS）示宮頸長(zhǎng)度（CL）≤2cm，但無(wú)宮頸擴(kuò)張。

二,、早產(chǎn)危害：

≥34周：輕度早產(chǎn)兒的患病率,、死亡率與足月兒幾乎無(wú)差異.

28～32周：占新生兒死亡率的 60%，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率50%,，有20%存活＜1年

新生兒危害：RDS,，腦室內(nèi)出血（IVH），壞死性小腸結(jié)腸炎,，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)受損,，智力發(fā)育落后，腦癱,，聽(tīng)視力下降

30周前,，胎兒在母體內(nèi)增加1天，生存率提高3%,。

防治早產(chǎn)的目的：改善圍產(chǎn)結(jié)局,。

三、識(shí)別早產(chǎn)

1. 高危因素

晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)史

中孕期TVB示CL＜25mm

宮頸手術(shù)史：CKC,、LEEP,、子宮發(fā)育異常

年齡過(guò)大（＞35歲）或過(guò)小（＜17歲）

妊娠間隔過(guò)短（＜18月）

消瘦/營(yíng)養(yǎng)不良（BMI＜19kg/m²,，或孕前體重＜50kg）

多胎妊娠（雙胎50%,，三胎90%）

輔助生育

胎兒及羊水量異常（胎兒畸形）

妊娠并發(fā)癥/合并癥：妊高癥，SLE,，腎病,，全身感染（腎盂腎炎，肺炎及闌尾炎等）

不良嗜好

2. 臨床表現(xiàn)：

（1）宮縮（4次/20分鐘,，或8次/60分鐘內(nèi)）,；

（2）內(nèi)診宮頸管縮短

3. 輔助檢查：

（1）經(jīng)陰道超聲（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）：

         對(duì)象：有可疑早產(chǎn)癥狀的孕婦

早產(chǎn)預(yù)測(cè)：＜24周（28周？）CL＜25mm CL＞3cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo),。

僅有宮縮無(wú)CL變化者,，早產(chǎn)概率低。

（2）胎兒纖維連接蛋白（fFN）

由胎膜分泌的一種糖蛋白,，存在于羊膜的母胎交界面,，是一種“粘合”母嬰之間的糖蛋白。當(dāng)出現(xiàn)于陰道分泌物中時(shí),，與早產(chǎn)有一定相關(guān)性,。

孕22～35周時(shí)，陰道分泌物中fFN＞50ng/ml是異常的,。

fFN的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99.2%,，陰性者2周內(nèi)的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為0.8%,，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高。

四,、處理

（一）預(yù)防：（僅限單胎）

1. 孕酮： 劑型劑量：17α羥己酸孕酮酯 250mg/qw

                   微?；型z囊 200mg/d

                   陰道孕酮凝膠90mg/d

           無(wú)早產(chǎn)史孕婦意外發(fā)現(xiàn)宮頸縮短推薦陰道用黃體酮治療。

2. 宮頸環(huán)扎術(shù)：

指征：≥3次不明原因早產(chǎn)/晚期流產(chǎn)史

明確的宮頸機(jī)能不全（典型病史,、宮頸擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)）

既往34周前自發(fā)早產(chǎn)史的單胎孕婦,，24周前CL＜25mm

3. 宮頸托：

指征：孕18～22周，CL≤25mm者

效果：有待進(jìn)一步驗(yàn)證

（二）治療

1. 宮縮抑制劑：

（1）適用對(duì)象：＜34周,，早產(chǎn)臨產(chǎn)/先兆早產(chǎn),，延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有利

（2）注意事項(xiàng)：療程一般不超過(guò)48～72小時(shí)

不推薦宮縮抑制劑的維持治療

盡量避免聯(lián)合使用2種或以上宮縮抑制劑

（3）種類：目前常用宮縮抑制劑之間療效無(wú)明顯差異，根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況選用,。

2. 硫酸鎂:

MgSO4用于32周前早產(chǎn)者的神經(jīng)保護(hù)劑（降低腦癱風(fēng)險(xiǎn)）

注意：1.5～2.5mmol/l可抑制宮縮,，但療效未得到循證醫(yī)學(xué)支持，能否繼續(xù)作為抑制宮縮的首選藥物有爭(zhēng)議,。

長(zhǎng)期使用（5～7天）可引起胎兒骨骼脫鈣

與其他藥物的協(xié)同作用（eg. 硝苯地平,、利托君等）

參考用法：負(fù)荷量：4g，15-30min;維持量：1-2g/hr;分娩前4小時(shí)給藥,，至少不晚于1小時(shí)

3. 糖皮質(zhì)激素

（1）適應(yīng)癥：24-34周/34⁺⁶周

＞34周,，但合并有GDM等的高危孕婦或無(wú)NICU的中心酌情使用

（2）方法：倍他米松 12mg，im,，qd,，*2次  or 地塞米松 6mg，im,，q12h,，*4次

（3）重復(fù)使用：一般不主張。

除非早產(chǎn)＜34周且激素已停藥至少7天以上,，最多2療程,。

4. 抗感染治療：

有感染證據(jù)，或早產(chǎn)胎膜早破,，或GBS（+）者,。

5. 其他：轉(zhuǎn)運(yùn)或聯(lián)系NICU

 沒(méi)有證據(jù)證實(shí)臥床有效,，且增加血栓風(fēng)險(xiǎn),。

（三）分娩方式

有研究顯示，體重＜1100g者,，CS的早產(chǎn)兒存活率高于VD者,，但體重≥1100g者，兩者無(wú)顯著差異,。

產(chǎn)間加強(qiáng)監(jiān)護(hù),，識(shí)別胎兒宮內(nèi)窘迫,。

不提倡常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，不支持沒(méi)有指征的產(chǎn)鉗應(yīng)用,。

早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長(zhǎng)30-120秒后斷臍：減少新生兒輸血,，減少50%新生兒腦室內(nèi)出血。

五,、困惑+困難

（一）困惑

1. 2/3以上存在早產(chǎn)高危因素的孕婦未發(fā)生早產(chǎn),；

2. 1/2以上發(fā)生早產(chǎn)的孕婦不存在高危因素；

3. 20%孕婦表現(xiàn)出早產(chǎn)的癥狀和體征,，但多數(shù)未發(fā)生早產(chǎn),；

4. 臨床診斷早產(chǎn)者＜10%會(huì)在一周內(nèi)分娩；

5. 30%早產(chǎn)宮縮者自然緩解,，50%早產(chǎn)住院患者至足月分娩,。

（二）困難（今后研究方向？）

哪些患者真正需要干預(yù),？

1. 早產(chǎn)的可能性有多大,？（eg. 有規(guī)律宮縮者中，哪些是真正會(huì)發(fā)生早產(chǎn)者）

2. 藥物使用的時(shí)機(jī),？（宮縮抑制劑,，促肺成熟）

3. MgSO4作為神經(jīng)保護(hù)劑，最佳使用孕周32 or 34周,？有效劑量,？用藥時(shí)間？

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